内科学-呼吸系统教学课件：胸膜疾病

1、 胸膜疾病（pleural diseases）第二篇 呼吸系统疾病 第十二章学时数：2学时教学要求一目的与要求(一)掌握：胸腔积液的临床表现；诊断与鉴别诊断。气胸的临床表现；影像学表现；治疗（排气疗法）。(二)熟悉：胸腔积液的常见病因和发病机制；实验室检查和特殊检查（诊断性胸腔穿刺和胸水检查）；治疗（结核性胸膜炎）。气胸的类型；鉴别诊断；并发症。(三)了解：胸腔积液的胸水循环机制；实验检查和特殊检查（X线检查、超声检查、胸膜活检、胸腔镜或开胸活检）；治疗（类肺炎性胸腔积液和脓胸、恶性胸腔积液）。气胸的病因和发病机制；治疗（保守治疗、化学性胸膜固定术、手术治疗、并发症及处理）。第一节 胸腔积液（

2、pleural effusion）第二节 气 胸（pneumothorax）正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用胸水的滤出和吸收处于动态平衡任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion) Pleural space胸水的循环机制胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小胸水的循环机制-正常情况下单向活瓣壁层胸膜外间质淋巴管微孔体循环毛细血管壁层胸膜壁层胸膜淋巴管微绒毛脏层胸膜胸膜腔肺循环毛细血管肺间质肺泡肺间质淋巴管胸水循环机制模示图体循环毛细血管胸水形成的压

3、力梯度 壁层胸膜 脏层胸膜 胸膜腔35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤病因和发生机制胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热症状临床表现症状（ symptom ）咳嗽胸痛呼吸困难胸水500ml呼吸困难为主心悸端坐呼吸胸闷气短胸水的量不同导致症状不同病因不同导致全身表现不同气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸

4、水少时）体征临床表现体征（sign）中大量胸水望 诊呼吸浅快患侧呼吸运动受限患侧肋间隙饱满心尖搏动健侧偏气管健侧偏患侧胸廓饱满体征（sign）患侧胸廓扩张度受限患侧语音震颤减弱患侧胸膜摩擦感触诊叩诊（percussion）体征（sign）积液区积液区积液区上方纤维素性胸膜炎呼吸音减弱或消失语音共振减弱或消失支气管呼吸音胸膜摩擦音听诊辅助检查（一）漏出液 透明清亮，静置不凝，比重1.0161.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸水可能为曲霉感染黄

5、绿色胸水见于风湿性关节炎胸水外观漏出液的细胞数常 100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的细胞数常500106/L脓胸时白细胞 10000106/L中性粒细胞增生时提示为急性炎症淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞辅助检查（一）胸水细胞正常胸水pH接近7.6pH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液PH小于7.0仅见于脓胸及食管破裂所致胸腔积液pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖胸水pH辅助检查（一） 胸水查找细菌及培养，有助于病

6、原诊断结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20%巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体胸水查病原体辅助检查（一）渗出液 蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5漏出液 蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5胸水蛋白含量辅助检查（一）测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol/L胸水葡萄糖含量辅助检查（一）LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6 ，LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染ADA：结核性胸膜炎ADA45U/L，

7、但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高胸水酶含量辅助检查（一）CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水胸水肿瘤标记物辅助检查（一）游离性胸腔积液极小量时胸部X线仅见肋膈角钝积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧包裹性胸腔积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间胸部X线检查辅助检查（二）少量胸腔积液中等量胸腔积液大量胸腔积液包裹性胸腔积液 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断CT检查辅助检查（二）经

8、皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养辅助检查（三）胸膜活检超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液辅助检查（四）超声检查胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 辅助检查（五）确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因根据发病年龄、病史、临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断、诊断漏出液的常见病因充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液肝

9、硬化：多伴腹水肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液低蛋白血症：多伴全身水肿鉴别诊断 结核性胸膜炎在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L， 胸水培养率低 抗结核治疗有效鉴别诊断恶性胸水多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA不高 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效鉴别诊断

10、迄今, 肺癌仍然是男性恶性胸腔积液最常见的原因, 乳腺癌仍然是女性恶性胸腔积液最常见的原因。肺癌和乳腺癌占所有恶性胸腔积液原发基础病因的50% 65%。大量胸腔积液往往因恶性肿瘤所致。恶性胸腔积液往往是单侧积液。类肺炎性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷鉴别诊断胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治

11、疗抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失治疗结核性胸膜炎的治疗首次抽液不超过600ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 胸腔穿刺注意事项抗结核治疗 与活动性肺结核相同糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程约46周结核性胸膜炎的治疗治疗类肺炎性胸腔积液

12、和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水pH7.2时应肋间插管闭式引流脓胸 控制感染 引流胸腔积液 营养支持治疗恶性胸腔积液 原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术治疗 一般情况主诉病例1（2013）患者女性，48岁，农民，青田人。否认烟酒嗜好，否认长期用药史，否认外伤史，否认传染病接触史。咳嗽伴胸闷、右胸痛半月简要病史 患者3月前在受凉感冒后出现咳嗽咳少许白痰，伴鼻塞流涕。自服感冒药后咳嗽症状曾有好转。但之后咳嗽反复发作，以干咳为主，夜间较剧烈。伴咽痒，无咽痛，有时伴有胸闷，无发热，无明显咳痰。咳嗽与体位及进食无关

13、，无反酸，嗳气、烧心。无鼻塞、打喷嚏，无频繁清嗓。曾在当地给予口服及静脉使用抗生素治疗无好转。体格检查呼吸急促，气管偏左。右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，两肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音偏低，叩诊右中下肺浊音，未闻及明显干湿罗音。心率齐，未闻及杂音。全身无皮疹及水肿。辅助检查辅助检查辅助检查抽液后复查胸部CT辅助检查辅助检查辅助检查初步诊断诊断依据简要治疗结核性胸腔积液？恶性胸腔积液？肺炎旁胸腔积液？1 一般情况 2临床表现3辅助检查 4胸部CT 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查胸穿视频胸穿视频 第二节 气 胸Pneumothorax 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺

14、脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为-0.29-0.49kpa(-3-5cmH20)。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸人工气胸创伤性气胸自发性气胸 1原发性气胸 2继发性气胸 概述分类一 :自发性气胸和创伤性气胸 分类二:闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸气胸的分类 发性气胸常继发于肺部基础病变，以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最为常见，其次为特发性气胸。病因闭合性气胸临床类型开放性气胸临床类型张力性气胸临床类型 起病前可能有持重物、屏气、剧烈运动等使肺疱内压增高的诱因。 表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。呼吸系统症状：呼吸困

15、难与发绀。体征：气胸征 循环系统 症状：心悸 体征：心率加快、血压下降，甚至休克，心律失常。临床表现重症信号： 呼吸困难明显、高度紫绀 皮下气肿 休克临床表现 X线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。 右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。1.部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史2.发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭3.局限性少量气胸可无阳性体征，

16、气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征4.胸部X线检查可确诊并明确肺被压缩的程度5.胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。诊断1.肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X胸片检查可能漏诊，应做肺CT检查3.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X线检查有助于鉴别4.肺梗死 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强CT、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查鉴别诊断 保守治疗 症状轻、气胸量少（肺压缩小于20%）的闭合性气胸。 排气疗法 症状重、气胸量大（肺压缩大于20%）的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。治疗保