内科学-循环系统教学课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛篇

1、2022/8/81冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛篇2022/8/82动脉粥样硬化危险因素（3+5）年龄、性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常肥胖家族史2022/8/83动脉粥样硬化形成示意图 危险因素 内皮细胞损伤 血小板吸附 脂质浸润 生长因子大量释放 SMC转移到血管 内膜并在此增殖 泡沫细胞形成 结缔组织合成动脉粥样硬化形成 2022/8/84动脉粥样硬化发展过程分型：I 型：脂质点，内膜小黄点；II 型：脂质条纹；III型：斑块前期，细胞外出现较多脂滴，在内膜 和中膜平滑肌之间形成脂核；IV型：粥样斑块；V 型：纤维粥样斑块；VI型：复合病变。2022/8/85冠状动脉粥样硬化性心

2、脏病定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）：冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。2022/8/86冠状动脉粥样硬化性心脏病分型：1979 WHO分型：1.隐匿型或无症状型冠心病2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死2022/8/87冠状动脉粥样硬化性心脏病最近分型：慢性冠心病： 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 隐匿性冠心病急性冠脉综合征： 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 猝

3、死2022/8/88冠心病发病原理冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，供不应求，则可发生心绞痛。哪些原因可以发生？运动心动过速情绪激动管腔狭窄急剧加重2022/8/89冠心病发病原理 劳累 心肌张力 激动 心肌收缩力 心肌氧耗 左心衰 心率 吸烟 肾上腺素能神经兴奋 TXA 2 冠脉痉挛 内皮素 休克 冠脉血流量 极度心动过速 2022/8/810冠状动脉粥样硬化性心脏病发病机制：心肌氧的供需失衡，即需氧量暂时增高而（或）供血不足，后者引起局部缺氧和代谢产物（如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或多肽类物质）的潴留而导致疼痛。经过胸1-5交感神经节和相应脊髓段传入大脑产生疼痛。2022/8/811稳

4、定型心绞痛stable angina pectoris定义：也称劳力性心绞痛，是在冠脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。2022/8/812稳定型心绞痛stable angina pectoris发病机制：血管腔固定狭窄或部分闭塞-血流量供应不上劳力、情绪激动、饱食、受寒等心脏负荷增加-心肌耗（需）氧量增加2022/8/813稳定型心绞痛stable angina pectoris临床表现：以发作性胸痛为主要表现。部位：胸骨后或心前区及其邻近，手掌大小-界限不清，常有放射（左肩、左臂内侧、颈、咽、下额等）。性质：压迫、发闷或紧缩，有时呈烧灼感

5、，诱因：以体力劳累为主，其次为情绪激动，其它。发作时间：体力劳累当中，而非之后。持续时间：数分-10分钟，多数35分钟。缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。2022/8/814稳定型心绞痛stable angina pectoris体征：（发作时）心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时可出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性的收缩期杂音乳头肌功能失调引起二尖瓣关闭不全。2022/8/815稳定型心绞痛-辅助检查一、实验室检查血脂、血糖、心肌损伤标志物、血常规，必要时查甲状腺功能2022/8/816稳定型心绞痛-辅助检查二、心电图检查1.静息心电图： 50%正常，可有既往陈旧性心梗或

6、非特异性ST段和T波异常。2.心绞痛发作时心电图：ST段压低（常见）缓解后恢复正常，少见情况下假性正常化，T波若有动态改变也有意义。3.心电图负荷试验；运动负荷试验，药物负荷试验-增加心肌耗氧量，阳性标准：ST段水平型或下斜型压低0.1mv持续2分钟以上。2022/8/817心绞痛发作时心电图-ST下移2022/8/818心绞痛发作时心电图-T波倒置2022/8/819稳定型心绞痛-辅助检查3.心电图负荷试验的禁忌症心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病2022/8/820稳定型心绞痛-辅助检查动态心电图：可见心肌缺血时ST段的动态变化，也可检出无痛性心肌缺血，以

7、及其它心律失常等。2022/8/821稳定型心绞痛-辅助检查三、放射性核素检查：1.核素心肌显象及负荷试验： 201铊心肌显象 正常心肌能摄取冠状血流中201铊而显象，缺血心肌不显象，呈缺血区灌注缺损，201铊运动试验可用于休息时无异常表现的冠心病人，使其运动诱发心肌缺血而呈现不显象的缺血区。 近年来用99m锝MIBI取代201T12022/8/822放射性核素检查正常图像2022/8/823放射性核素检查前壁心尖心肌缺血2022/8/824放射性核素检查心尖缺血（X线校正）2022/8/825放射性核素检查静息心肌灌注显像正常，运动负荷心肌缺血，LAD近端重度狭窄 2022/8/826稳定型

8、心绞痛-辅助检查2.放射性核素心腔造影“99mTC红细胞标测后行心腔内血池显影。3.正电子发射断层心肌现像（PET）：利用18F、11C、13N等除了可了解心肌的血流灌注情况外，还可了解心肌的代谢情况，可评估心肌的活力。2022/8/827稳定型心绞痛-辅助检查四、多层螺旋CT冠脉成像（CTA）： 可用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，具有较高的阴性预测价值。2022/8/828多层螺旋CT冠脉成像（CTA）2022/8/829多层螺旋CT冠脉成像（CTA）2022/8/830稳定型心绞痛-辅助检查五、心超运动或负荷超声可评价心肌灌注和存活性，可测定左室功能，如左室射血分数下降者预后差。还

9、有鉴别诊断作用，如与瓣膜病、肥厚型心肌病等鉴别。2022/8/831稳定型心绞痛-辅助检查六、冠脉造影是诊断冠心病较准确的方法，70-75%狭窄才考虑有意义。分级：I级：25-49% II级：50-74% III级：75-99% IV级：100%2022/8/832冠脉造影-I级右冠近段30%狭窄2022/8/833冠脉造影-II级右冠中段50%狭窄2022/8/834冠脉造影-III级前降支中段95%狭窄2022/8/835冠脉造影-IV级右冠中段完全闭塞2022/8/836冠状动脉造影冠状动脉造影的适应证：对在内科治疗下心绞痛仍较重者，需明确冠状动脉病变情况以考虑介入治疗或搭桥手术。胸痛疑

10、似心绞痛而不能确诊者。2022/8/837稳定型心绞痛-辅助检查七、其它检查胸片MRI冠脉内血管镜冠脉内超声显像（IVUS）冠脉光学相干断层显像（OCT）冠脉血流储备分数（FFR）2022/8/838冠脉内超声显像2022/8/839冠脉光学相干断层显像2022/8/840冠脉血流储备分数2022/8/841稳定型心绞痛-诊断诊断：根据发作时的症状、体征、缓解方式、心电图的改变等特点，结合危险因素，并排除其它原因导致的胸痛即可建立诊断。2022/8/842稳定型心绞痛-诊断CCS心绞痛分级I 级：一般体力活动不受限。II 级：一般体力活动轻度受限。III级：一般体力活动明显受限。IV级：轻微活

11、动或静息时可发生心绞痛。2022/8/843稳定型心绞痛-鉴别诊断一、急性冠脉综合征不稳定型心绞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）二、其它疾病引起的心绞痛主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥心、X综合征。三、肋间神经痛和肋软骨炎2022/8/844稳定型心绞痛-鉴别诊断四、心脏神经症五、不典型疼痛反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等2022/8/845稳定型心绞痛-预后稳定型心绞痛有室性心律失常或传导阻滞者预后差，有糖尿病者预后差。决定预后的主要因素为冠脉病变累及心肌供血范围和心功能。左主干最差，3支病变、2支病变次之。2022/8/846稳

12、定型心绞痛-防治主要预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化。原则：改善冠脉血供，降低心肌氧耗，治疗动脉粥样硬化，预防心梗或死亡。2022/8/847稳定型心绞痛-发作时治疗1.休息2.药物治疗硝酸酯类中药类2022/8/848稳定型心绞痛-缓解期治疗1.生活方式调整 避免各种诱因 调节饮食 戒烟限酒 调整工作量 精神减负 适当体力活动2022/8/849稳定型心绞痛-缓解期治疗2.药物治疗-改善缺血、减轻症状的药物（1）受体阻滞剂抗心绞痛的作用主要通过减弱心肌的收缩力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量，适用于劳力性心绞痛，但不宜用于变异型心绞痛病人，因可诱发自发性心绞痛。注意！1.起始用

13、量要少，2.不可骤然停药，3.低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度及以上的房室传导阻滞不宜应用。常用：美托洛尔片、比索洛尔片等2022/8/850稳定型心绞痛-缓解期治疗（2）硝酸酯类药：为内皮依赖性血管扩张剂能减少心肌需氧和改善心肌灌注。1、硝酸甘油贴；2、单硝酸异山梨酯；3、二硝酸异山梨酯片；不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性加快、低血压。2022/8/851稳定型心绞痛-缓解期治疗（3）钙拮抗剂对冠状动脉的扩张及解痉作用较硝酸甘油强而持久，控制自发性心绞痛最有效。常用的有硝苯吡啶、异搏定和硫氮草酮，硝苯吡啶的扩血管作用最强，适用于血压过高或偏高者。该类药物也能抑制心肌收缩力，较大剂量的

14、异搏定可引起心力衰竭，房室传导阻滞者不用。钙拮抗剂可与消心痛合用。2022/8/852稳定型心绞痛-缓解期治疗（4）其它曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率。中医中药：活血化瘀，芳香温通。2022/8/853稳定型心绞痛-缓解期治疗2.药物治疗-预防心梗，改善预后药物（1）阿司匹林：抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成以抑制血小板聚集。75-150mg/天。（2）氯吡格雷：通过选择性不可逆抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白IIb/IIIa复合物，抑制血小板激活和聚集。（3）受体阻滞剂：可显著降低死亡率。（4）他汀类药物：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

15、2022/8/854稳定型心绞痛-缓解期治疗（5）ACEI或ARB：适合于合并高血压、糖尿病、心力衰竭、或左室收缩功能不全者。卡托普利、依那普利、贝那普利等，不能耐受者可应用ARB类药物，如缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。2022/8/855稳定型心绞痛-缓解期治疗3.血管重建治疗（1）PCI：PTCA、支架植入（最常应用）、粥样斑块消蚀技术等（2）CABG：通过取自身的大隐静脉作为旁路移植材料，吻合在主动脉及病变冠脉远端，或游离内乳动脉与病变冠脉吻合。2022/8/856经皮冠状动脉介入治疗-PCI2022/8/857经皮冠状动脉介入治疗-PCI过程2022/8/858经皮冠状动脉介入治疗-PC

16、I过程2022/8/859经皮冠状动脉介入治疗-PCI过程2022/8/860冠状动脉旁路移植术-CABG经积极内科治疗不能控制的心绞痛可考虑主动脉冠状动脉旁路（或称搭桥）手术，常用大隐静脉与主动脉根部和冠状动脉狭窄处远端相吻合接通血流，术后大多数心绞痛缓解或明显减轻。手术死亡率与病情有关，一般低于5。2022/8/861冠状动脉旁路移植术-CABG2022/8/862冠状动脉旁路移植术-CABG适应症：1.左主干狭窄50%；2.左前降支及回旋支近端狭窄70%；3.冠脉3支病变且左室射血分数小于50%;4.介入治疗失败者。2022/8/863急性冠脉综合征（ACS）ACS是一组由急性心肌缺血引

17、起的临床综合征，包括UA、NSTEMI、STEMI。病理基础：动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成。2022/8/864UA和NSTEMI是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合成NSTEACS。两者表现形式相似，程度有所不同。2022/8/865UA静息型心绞痛：发作于休息时，长20分钟，初发型心绞痛：首次发作于1-2个月内，恶化型心绞痛：在相对稳定的基础上症状更重，更有诱发、持续时间更长等。变异型心绞痛：2022/8/866UA/NSTEMI临床表现：与稳定型心绞痛比程度更重、持续时间更长、更难缓解甚至不能缓

18、解2022/8/867UA/NSTEMI体征：心电图：心电监护：冠脉造影：40%三支病变，20%左主干。心脏标志物：CTN敏感性及特异性都较高。其它检查：胸片、心超、核素等检查。2022/8/868UA/NSTEMI诊断：根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标志物测定等。2022/8/869UA/NSTEMI-危险分层项目高度危险性（至少具备下列一条）中度危险性（无高度危险特征但具备下列任何一条）低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条）病史缺血性症状在48小时内恶化既往心梗，脑血管疾病，或CAGB史，或使用阿司匹林疼痛特点长时间（大于20分钟）静息胸痛长时间静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息或因舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级III或IV级心绞痛，但无长时间静息胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原有杂音加重，S3或新出现啰音或加重，低血压、心动过缓、过速，年龄75岁年龄70岁心电图静息心绞痛伴一过性ST段改变0.05mv，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置0.2mv