ICU工作制及岗位职责

1、ICU工作制度及岗位职责icu工作制度与岗位职责目录一、医院重症ICU质虽与安全管理委员会3二、ICU病房医师与护士配备5三、医院ICU病房管理制度6四、ICU病人实施危重程度评分制 910五、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度六、ICU的收治范围12七、为病人提供非医疗技术方面的服务制度12八、ICU医疗工作制度13病历书写制度13 ICU会诊制度15 ICU医师值班制度16 ICU医嘱制度17知情同意书制度18手术病人转入ICU后的交接制度20对进入ICU病人的初始评价制度21 ICU患者转出制度23 ICU患者检查和治疗转运制度23 . ICU患者入住接待流程25ICU患者转出医师

2、交接流程 26九、ICU护理工作制度26 ICU护理质虽与安全管理组织26 ICU 护士准入制度27 ICU护理管理制度28 ICU护理工作制度29十、ICU医院感染控制36医院感染管理制度36预防重点部位医院感染的制度38 1 .呼吸机相关性肺炎39 2.血管内导管所致血行感染39 3.留置导尿管所致尿路感染40 4.血液净化相关感染41 H、ICU医师岗位职责42 ICU科主任岗位职责42 ICU病房主诊医师岗位责任制42 ICU住院医师岗位责任制44十二、ICU护理人员岗位职责46 ICU护士长职责46 ICU护士岗位职 责48概述重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律 及其诊

3、治方法的临床医学学科。ICU/重症监护病房/加强医疗病房是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质n的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定H观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质虽的生命支持，改善生存质虽。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科 建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准，应遵循 全国医院工作制度与人员

4、岗位职责。综合性ICU是独立的临床科室，是全院危重医学的临床基地。根据医院专科诊疗范围及收治危重患者的情况，可设置为特定专科服务的专科 ICU病房一、医院ICU质虽与安全管理委员会集中救治危重病人的ICU病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为 进一步 规范ICU病房诊疗行为，提高医疗救治水平。当医院设置二个 ICU单元及二个以上时，应设置医院 ICU质虽 与安全管理委员会，必需加强对各类 ICU病房的管 理，。1.人员组 成主持：主管业务院长成员：医务科、护理部、人力资源管理与财务部门、药 剂科、 医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院

5、感染科等部门主任；各类ICU病房的主任；相关临床科室主任。2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU工作临床正常运行。ICU的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。ICU科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。定期与不定期对ICU工作情况提出评价意见，重点是医疗质H与安全的持续改进。对ICU与院内各科室、以及各类 ICU之间，提出协调 意见。对ICU临床技术的准入与培训提出意见完成院长交办的其它工作。3.工作要求：医务科、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议有会议记录、内容纪要 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，医务科、护理部

6、负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。二ICU病房医师与护士配备医师配备：根据工作虽与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比 为1固定的重症医学医师，不应低于70蝴保能够实施三级医师查房与承担独立值班。应从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6个月。制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。护士配备：根据工作虽与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU床位与人员 之比为1固定的重症医学护士，不应低于80涉师以上人员不低于50%应在ICU从事重症医学五年及以上资历的主管护师及 其

7、以上职称 的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮 换，但轮换期不应少于 12个月。制定与实施ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。对ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分5级管理。医院有重症医学医护人员应急调配的预案医务科、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU医护人员应急调配的预案”医务科、护理部适度安排其它临床骨干医护人员接受ICU培训/ICU临床轮转。三、医院ICU病房管理制度1.入住ICU病房的病 人选择：严格执行收治标准。各类ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU病房具体病种选择标准，例如各种复 杂大型手术后的危重患者；需行呼吸

8、管理和呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患 者；其他经短期强化治疗 可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。6全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。在已有院级规章制度的基础上，各ICU应进一步制定相应的制 熟练掌握。度及细则，不断改进及完善本科室

9、的诊疗常规，所有的医务人员均应严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。.质虽目标与指标：定期讨论在贯彻医院的质虽方针和落实质虽目标、执行质虽指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。.加强医疗质虽关键环节的管理：诊疗方案的讨论与制定院内感染监控抗菌药物及胃肠外营养的合理应用患者知情同意等。5.诊疗管理：7ICU的患者ICU医生负责管理，ICU医生应该与原发疾 病的专科 医生保持密切联系与沟通。ICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。对重点高

10、危患者，建立实行 ICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。6.高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。.优先原则严格执行危重病人出、入 ICU病房优先原则。.入住与出ICU病房的病人需进行 APACHE II评分，医务处定期对各ICU病房及进行分析总结。9.建立ICU病房医疗质虽月报制度：各ICU病房按时上报ICU病房医疗质虽月报表。10. ICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。11.各ICU病房之间应加强合作：相互支持，特殊情况下可医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力

11、。.医院临床实验室可随时为所有的ICU提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU内或紧邻8ICU处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；.医学影像与药学部门为所有的ICU提供服务：随时为所有的ICU提供服务，要有可落实的具体保障措施。四、ICU病人实施危重程度评分制度1.对入住与出ICU病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质虽、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。入住与出ICU病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法APACHE II评

12、分系统或MODS器功能障碍评分或MOD多器官功能失常综合症评分或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分或TISS-28治疗干预评分或Glasgow昏迷评分。或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法9评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条 件的ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。评分工作在医务科领导下实施，综合ICU与专科ICU都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU质虽与安 全管理委员会，用于医院ICU资源利用状况及对危重症治疗质虽的持续改进，

13、并可作为外部评价医院医疗服务质虽与安 全的重要指标。五、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质虽与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理的紧急情况下，不得从事诊疗操作。.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。3.医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。医疗、护理管理职能部门

14、与相关专业人员组成考评10组织。提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细 的，并能 随时可查。.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年 复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作 的权力。达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。 经质H:评价证明，其操作并发症的发生率超过操作 标准规定的范围者。在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。.通常需医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高 危险性、高难度操作项目如下，

15、但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气盘填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心 室辅助、主动脉内球盘反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和11医院规定需要授权的其它项目等。六、ICU的收治范围急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU的严 密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患

16、者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危 及生命，经过ICU的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU的收治范围。.优先获得ICU诊疗，是当ICU的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“ T的患者要比符合“ 2”、“3”的患者优先获得ICU诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。.各医院可根据上达要求，结合本院ICU资源情况制定具体实施细则。七、为病人提供非医疗技术方面的服务制度1.收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。2.病人的诊

17、疗 知情同意权得 到保障。.出ICU的病人能够优先得到连贯的医疗服务。12. ICU患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。7.非清醒患者的隐私得到尊重。.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰,适时提供接近患者的机会。八、ICU医疗工作制度病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作

18、的重要依据。同时现医疗质虽和学术水平。新入院患者病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主 诉、现病 史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处 理意见。13书写医师签字客观如实反映病情。病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为 初步诊断的依据入院24小时内完成入院病历书写格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2.转入ICU的记录要求转入ICU不足24小时的患者仍需有的转科记录。转入ICU首次病程记录应在入科

19、4小时内完成。记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括因何种疾病入科及入科方式。转入时给予何种处理，处理后的反应。病人现实情况。需要继续观察的项目。化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。病程记录病程记录的书写每天至少 1 - 2次，病人病情遇有重大 变化及 短期调整治疗应及时记录。记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊14断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果， 凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法,对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生

20、的签名认可。4.3,转科记录要求与医院统一要求相同出院记录和死亡记录均按医院要求完成。ICU会诊制度1,凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。.科间会诊：经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 24小时内完成，并写会诊 记录。急 诊会诊：被邀请的人员，应在 30分钟内到位进行 会诊，并写会诊记 录。.院内多科会诊：科主任提出，商定会诊时间，通知 有关科室 人员参加。会诊一般ICU主治医师主持，必要时科 主任主持，需要时 应请医院相关职能科室参加会诊。.院外会诊：本院诊治有困难

21、的疑难病例可相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联 系，同时将病历摘 要寄发有关单位，确定会诊时间。15.远程医疗咨询会诊：一般高年资的副高职以上医师 参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。. ICU应邀院内科间会诊应具有 ICU专业资格的主治 医师以上 人员进行会诊； 应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊

22、意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。ICU医师值班制度1 ICU病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执彳了。一线值班医师：必须具有执业医师资格。值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。二线值班 医师:16值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治 疗，必要

23、 时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU患者的收治。三线值班医师：值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日,应赶到病房或立即与病房取得电话联系。研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、 转科、转 院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。2保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确 应对。3科主任根 据科室实际情况，制定及实施ICU值班医师资格许可与授权制

24、度。4 ICU值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。ICU医嘱制度1.具有执业资格的ICU医师具有下达医嘱的权限。2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写17医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC，只能下达停止医嘱。.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。.医生不得下达口头医嘱。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述

25、确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权 限。8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。知情同意书制度1在ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任， 详细填写知情同意书。2 ICU知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊 治疗的项 目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不

26、断发展完善，及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调病人家属或单位签字，并注明与患 者的关系。知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。3紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：危及病人生命的手术、操作，有时于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知

27、家属，讲明情况后执行。若于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C,包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知4知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失（六）手术病人转入ICU后的交接制度ICU医生、护士应与手术室人员交接，全面了解病人的情况，包括：1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2.麻醉前状态：简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。病人对术前药反应及监护导管置入情况。3麻醉情况：麻

28、醉方法、麻醉药物和药物剂虽。麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入虽、胶体液输入虽和胶体液种类、血液制品输入虽和种类、围术期出血虽、围术期尿H等。目前输注的药物和剂虽、术中最后的实验室检查结果等。预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血虽、尿虽、输液成分、输液虽，并标记各种引流管和记录引流虽，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。8.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌 握一门 外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。10.本岗位经过ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。十二、ICU护理人员岗位职责ICU护士长职责.在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本 科护理 质H与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。.督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。.