糖尿病肾病防治指南：糖尿病肾病选择降压药

1、糖尿病肾病防治指南：糖尿病肾病选择降压药糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，通常是根据尿蛋 白升高和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病 而作出的临床诊断。简而言之，糖尿病人出现了慢性肾脏病症状（比如说 蛋白尿、血肌酐升高等）、同时排除了其他原因的慢性肾脏病，就诊断为 糖尿病肾脏疾病。糖尿病患者常常伴有高血压。一方面，高血压使患者心血管疾病的风 险增加；另一方面，高血压也导致及加重糖尿病患者的肾损伤和肾功能恶 化。据统计，在糖尿病患者中，收缩压超过140 mmHg者，肾功能下降 速度为每年13.5%,而收缩压140 mmHg者，肾功能下降速度为每年 1%。许

2、多研究已经证实，严格的控制血压能显著减少2型糖尿病患者糖尿 病肾病及糖尿病视网膜病变的发生与发展。2型糖尿病患者何时开始启动降压药治疗？选择什么降压药？出现下列情况之一，应开始启动降压治疗：糖尿病伴有高血压，或者 糖尿病患者出现微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR ）3G mg/g。1、首选ACEI或ARB对糖尿病伴高血压，并出现显性蛋白尿（UACR3GGmg/g ）或 eGFR6Gml/min的患者，强烈推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI,普 利类）或血管紧张素受体阻断剂（ARB，沙坦类）药物治疗，二者不仅可 以减少心血管事件的发生，而且能够延缓肾病进展，包括终末期肾病（尿 毒症）的

3、发生。对伴高血压且微量蛋白尿（UACR 30300 mg/g ）的糖尿病患者， 推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件 风险，但对减少终末期肾病风险的证据不足。对不伴高血压但微量蛋白尿（UACR 30300 mg/g ）的糖尿病患 者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展，但没有证据显示对肾脏 终点事件（比如终末期肾病）获益。对不伴高血压、无蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物。ACEI和ARB都是针对血管紧张素II（ Ang II）来发挥治疗作用的， 前者减少Ang II的生成，后者阻断Ang II的作用。二者除了具有扩张

4、血 管、降低血压作用之外，都可以扩张肾小球出球小动脉，降低球内压，并 抑制肾组织内Ang II，以此来降低蛋白尿、延缓肾损害。研究证实，双倍 剂量的ACEI或ARB类药物治疗可能获益更多。2、对血压不达标者，在ACEI或ARB基础上可联合其他类降压药：醛固酮受体拮抗剂：螺内酯或者依普利酮，联合ACEI或ARB可有 效控制难治性高血压，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件发生率，但 可能会增加高血钾风险。钙离子拮抗剂：是一类没有肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损 时，长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。B受体阻滞剂：常用药包括美托洛尔和比索洛尔等，肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响，糖尿病肾病患者无

5、需调整剂量；但比索洛 尔约一半从肾脏清除，eGFR20 ml/min时每日剂量不得超过10 mg。利尿剂：氢氯噻嗪在中重度肾功能损害患者的效果较差，eGFR30 ml/min的患者慎用；吠塞米片在肾功能中重度受损时仍可使用，必要时 加大剂量。a受体阻滞剂：特拉唑嗪等，大多在肝脏代谢，由粪便排出，少部 分经尿液排泄，故肾功能损伤患者大多无需改变剂量。糖尿病胃病患者的血压控制目标糖尿病肾病患者的血压控制目标比普通高血压患者更严格。糖尿病肾病患者，尤其是有蛋白尿的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于 60 mmHg。三、ACEI/ARB

6、的安全性和注意事项ACEI/ARB的主要不良反应是血肌酐升高和高血钾，ACEI的不良反应 还包括干咳。治疗期间应定期随访UACR、血肌酐、血钾水平，并根据血 肌酐及血钾水平调整治疗方案。临床研究显示，血肌酐265 pmol/L的患者，应用ACEI/ARB类药 物是安全的，但也应监测血肌酐和血钾；血肌酐265 pmol/L时应用 ACEI/ARB类药物是否安全尚存争议。建议用药初期两个月，每12周应监测血肌酐和血钾，如无异常变 化，可以酌情延长监测时间；如果用药2个月内血肌酐升高幅度30%常 提示肾缺血，应停用该类药物，并筛查有没有导致肾灌注不足的其他原因 比如脱水、血容量不足、大剂量使用利尿剂、双侧肾动脉狭窄等。如出现 高钾血症，也应停用该类药物并及时治疗。K/DOQI指南推荐不宜使用ACEI/ARB的情况：1、怀孕；2、既往用药出现难以耐受的咳嗽、血管性水肿或其他过敏反应；3、双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧