中医诊断四诊课件

1、 四诊 中医诊断学第1页，共100页。 中医诊断学 根据中医学的理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。 中医诊断学第2页，共100页。原 理司外揣内见微知著以常衡变诊 法望诊（含舌诊）闻诊问诊切诊脉诊按诊 中医诊断学第3页，共100页。 中医诊断学诊察，了解分析，判断诊法辩证诊病诊断第4页，共100页。 中医 望、闻、问、切 西医 望、听、触、叩 中医诊断学第5页，共100页。熟练掌握四诊是辨证论治的首要条件。 中医诊断学第6页，共100页。 望面色萎黄脾气虚证 闻声低息微 问倦怠乏力 切脉虚无力 中医诊断学 方：四君子汤加减例：治法：补益中气， 健脾

2、和胃第7页，共100页。中医诊断学 四诊 诊：医生运用视觉观 察病 人 的神、色、形、态、舌象及分泌和排泄物等以诊察病情的方法。第8页，共100页。望诊内容全身望诊局部望诊中医诊断学 望诊第9页，共100页。content中医诊断学 望诊一、全身望诊1、望神：得神、少神、失神、假神、神乱，2、望色：青、赤、黄、白、黑，3、望形：形体强弱、胖瘦、体质形态，4、望态：动静姿态、衰惫姿态、异常动作。第10页，共100页。例：望神：可了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。重点观察两目、神情、气色、体态个方面。 中医诊断学 望诊假神（戴阳证）失神第11页，共100页。望形体：1望形体的原理：形体与脏

3、腑密切相应，形体赖脏腑精气充养，脏腑精气盛衰和功能强弱可通过形体反映于外。不同的体质形态其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和发展转归也不同。望形体的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。 中医诊断学 望诊第12页，共100页。 您知道中国人的九种体质吗？ 您了解自己是什么体质吗？ 您想为自己的身体做好养生保健吗？ 当今倡导“个体化诊疗”的医学朝向,正从以“病”为中心转向以“人”为中心的发展趋势。人类个体差异及不同时代人的体质状态是生命科学及“人口与健康”的前沿科学问题。中医诊断学 望诊种体质第13页，共100页。健康派 和体质 幸福社会完满状态；气短派气

4、虚体质 生命能量就靠气；怕冷派阳虚体质 体内太阳没有了；中医诊断学 望诊平第14页，共100页。中医诊断学 望诊缺水派阴虚体质 生命泉水在津液；生痰派痰湿体质 就想睡个回笼觉；长痘派湿热体质 战痘一族成风尚；第15页，共100页。中医诊断学 望诊郁闷派气郁体质 缠绵不尽非美事；长斑派血瘀体质 神秘青紫色素斑；过敏派特禀体质 上天恩赐有不公；第16页，共100页。content中医诊断学 望诊 二、局部望诊 1、望头面：颅、囟门、头发，面部外形、动态 2、望五官：目、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉 3、望躯体：颈项、 胸胁、腹部、 腰背部 4、望舌：舌质（色、形、态），舌苔（质、色）第17页，共100

5、页。中医诊断学 望诊 5、望排出物：痰涕 、涎唾、呕吐物、二便 6、望小儿指纹： 三关测轻重、浮沉分表里 红紫辨寒热、淡滞定虚实第18页，共100页。 舌 舌 肌 （肌性器）纵横垂直三方向肌纤维（柔软灵活）肌肉间血管丰富，血供充足（淡红鲜明） 舌乳头（黏膜褶皱）丝状乳头：呈现乳白色覃状乳头：突出之圆点轮廓乳头叶状乳头与味觉有关薄白而润【舌的组织结构】：中医诊断学 舌诊第19页，共100页。中医诊断学 舌诊【舌诊的原理】：1.舌的组织形态与舌象：2.脏腑经络与舌象： 手少阴心经之别系舌本，散舌下，舌为心之苗； 足太阴脾经连舌本，舌为脾之外候； 足少阴肾经络舌本，肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为

6、津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。 手太阴肺经上咽喉与舌本相连。3.气血津液与舌象：舌为富含血脉的肌性器官，赖气血及津液的盈亏和运行状态影响舌形、舌色。第20页，共100页。中医诊断学 舌诊【舌诊的内容】：舌体：舌的肌肉脉络组织脏腑虚实，气血盛衰神、色、形、态。舌苔：舌面附着一层苔状物（舌粘膜上皮角化和代谢产物）乃脾胃之气，蒸腾胃中食浊，凝聚舌面而成病邪的深浅，邪正的消长色、质、分布。舌下络脉：特殊情况下诊察，了解长短、粗细、形状、颜色。第21页，共100页。中医诊断学 舌诊淡红舌，薄白苔第22页，共100页。中医诊断学 舌诊【舌诊注意事项】：光线：以白天充足、柔和的自然光线为佳

7、。染苔：排除食物及药对舌象的影响。口腔：牙齿残缺、镶牙和张呼吸等因素均可影响舌象。季节与时间的影响。第23页，共100页。望舌色中医诊断学 舌诊 淡白舌气血两虚，阳虚寒湿 红舌主实热、阴虚 绛舌里热亢盛阴虚火旺。第24页，共100页。望舌形 瘦舌气血两虚，阴虚火旺 胖舌水湿痰饮热毒、酒毒胖中医诊断学 舌诊第25页，共100页。 齿痕舌主脾虚、水湿内盛证 裂纹舌多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致裂纹望舌形中医诊断学 舌诊第26页，共100页。 点刺舌提示脏腑热极,或为血分热盛。中医诊断学 舌诊望舌形第27页，共100页。望舌态 颤动舌肝风内动的征象。 歪斜舌见于中风、暗痱,或中风先兆

8、。颤动舌中医诊断学 舌诊第28页，共100页。中医诊断学 舌诊望舌苔 黄腻苔 里有湿热；痰浊内停化热 白腻苔 湿浊痰饮内停；食积胃肠，寒湿痹症第29页，共100页。 花剥苔胃气阴两伤中医诊断学 舌诊望舌苔 白苔风热表证：心火亢盛 霉腐苔 胃脘腐败，津液化为浊腐上泛 第30页，共100页。中医诊断学 望诊酒渣鼻中医多为血热、胃火而致；西医是属于敏感过敏体质，由于饮食、环境等刺激，导致皮脂分泌旺盛，引起病菌感染。中国学者近来发现，此病与胃中幽门螺旋杆菌过量繁殖有一一对应关系， 以抗幽门螺旋杆菌治疗而得愈。【望鼻】极易被忽视第31页，共100页。中医诊断学 四诊 诊：从病人语言、呼吸等声音及病人体内

9、发出的异常气味来辨别病情。第32页，共100页。中医诊断学 闻诊【听】：病人生命活动中发出的声响。【嗅】：病体、排出物、病室异常气味。第33页，共100页。【听声音】： 听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，以判断病变寒热虚实等性质的诊病方法。【声音产生的原理】：气动则为声。中医诊断学 听声音第34页，共100页。【发声相关脏腑组织器官】：肺-主气司呼吸-动力肾-主纳气-气之根肝-主疏泄-调畅气机脾-主运化-气血之源心-主神志-主宰语言喉为发声的主要器官会厌、舌、唇齿鼻起辅助作用中医诊断学 听声音第35页，共100页。病变声音声音：语言

10、：呼吸：咳嗽：胃肠异常声音：肺、呼吸道；心听诊音：发声、音哑与失音、鼻鼾、呻吟、惊呼、喷嚏、呵欠、太息谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇喘、哮、短气、少气重浊紧闷、轻清低微、不扬、有痰声、阵作，咳后作鸡啼、如犬吠呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣通过听诊获得的异常声音中医诊断学 听声音第36页，共100页。中医诊断学 听声音【谵语】： 神识不清，语无伦次，声高有力。多属热扰心神之实证。 （热入心包；阳明腑实；痰热扰神）【郑声】： 神识不清，语言重复，语声低弱，时断时续。多属心气大伤，精神散乱之虚证。（见于疾病晚期、危重病） “郑声者，重语也” 古人云：“实则谵语，虚则郑声”第37页，共100页。呼吸病人呼

11、吸正常是形病气未病；呼吸异常是形气俱病喘哮短气少气正常呼吸：均匀，每分钟表16-18次，强弱粗细适中。在疾病中：呼吸正常是形病气未病；呼吸异常是形气俱病；总的原则：呼吸气粗，快出快入属实证。呼吸气微，慢出慢入属虚证。中医诊断学 听声音第38页，共100页。【喘】：呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。病在肺肾。 实风寒袭肺，痰热壅肺；痰饮停肺；水肿。 虚肺肾亏虚。【哮】：呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音。新感引动宿痰、久居湿地、过食生冷酸咸所诱发。 鉴别：“哮以声响名，喘以气息言”；喘不兼哮，哮必兼喘；哮有宿疾。中医诊断学 听声音第39页，共100页。【嗅气味】 嗅辨与疾病有关的气味

12、，包括病体（排出物）病室气味。【总原则】 ： 酸腐臭秽，多属实证、热证； 微有腥臭，多属虚证、寒证。中医诊断学 嗅气味第40页，共100页。 病体气味病室气味 口气、汗气、痰、涕之气、二便之气、经、带、恶露之气、呕吐物之气 病体气味至病室的气味，说明病情加重，卫生护理较差。如：血腥味、尸臭味、烂苹果。中医诊断学 嗅气味第41页，共100页。中医诊断学 四诊 询问病人或其家属，了解 患者平时的健康状况、自觉症状 及疾病的发生、发展和诊疗情况等。诊：第42页，共100页。中医诊断学 问诊问 诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头身胸腹疼痛家族史意义与方法

13、第43页，共100页。 中医诊断学 嗅气味一般情况主诉三要素姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系 。疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）。第44页，共100页。【意义】： 病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。【方法】： 环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。中医诊断学 问诊第45页，共100页。中医诊断学 问诊【问诊技巧】：

14、第46页，共100页。获取基本信息 假定诊断 获取诊断信息 评估假定诊断 【重点问诊】: 在已进行过全面系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。 重点问诊的模式常用假定诊断模型。 中医诊断学 问诊第47页，共100页。content现在症内容：中医诊断学 切诊寒热、汗、疼痛、头身胸腹、饮食与口味、耳目、睡眠、二便、妇女经带、小儿第48页，共100页。content 问寒热临床常见寒热症状恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发热轻发热轻而恶风发热重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时中医诊断学 问诊第49页，

15、共100页。病人自觉怕冷感觉恶寒:病人有怕冷的感觉,虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒:病人有寒冷的感觉,但缚加衣被近火取暖能解其寒恶风:病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗发热感觉病人体温升高体温正常,病人全身或局部有发热的感觉【寒热的含义】:寒：热：中医诊断学 问诊第50页，共100页。【寒热形成的机理】寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发热热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据中医诊断学 问诊第51页，共100页。中医诊断学 问诊西医发热： 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能 障碍时，体温升高超过正常范围 ，称为发热。正常人

16、一般为 36-37 左右24小时内体温波动范围一般1下午第52页，共100页。【发生机制】 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素 通过血脑 屏障发 热通过激活 白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热散热中医诊断学 问诊第53页，共100页。中医诊断学 问诊体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等2、非致热源性发热第54页，共100页。【睡眠】：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维

17、持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。 【问睡眠要点】：长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况。中医诊断学 问诊 问睡眠第55页，共100页。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。中医诊断学 问诊第56页，共100页。阳(肌表)阴(体内)夜昼卫气昼行于阳而夜行于阴由阳入阴则寐由阴入阳则醒睡眠于卫气运行关系图中医诊断学 问诊第57页，共100页。营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。概念：病人经常不易入

18、睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。又称为不寐或不得眠。病机：机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍。失眠中医诊断学 问诊第58页，共100页。病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。 中医诊断学 问诊嗜睡困倦嗜睡，胸闷肢困痰湿困脾，清阳不升。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀脾失健运，清阳不升，脑失所养。第59页，共100页。精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者心肾阳虚，神失温养。大病之后，神疲嗜睡正气未复的表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题邪闭心神，常是昏睡、昏迷的前

19、期表现。前面的都神志正常当加以区别。嗜睡中医诊断学 问诊第60页，共100页。昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、高热之昏睡。 嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。 比较中医诊断学 问诊第61页，共100页。中医诊断学 四诊 诊：诊察患者的脉候和触按身体有关部位，掌握病体的变化情况。第62页，共100页。中医诊断学 切诊脉诊切诊按诊第63页，共100页。content脉 诊中医诊断学 切诊“脉象”的含义：脉动应指的形象，

20、或手指感觉到的脉搏跳动的形象。是全身各脏腑相互协调作用下，血液在脉内循行过程中所表现第64页，共100页。脉象形成的相关因素：心、脉是形成脉象的主要脏器气血是形成脉象的物质基础其他脏腑与脉象形成的关系（肺脾胃肝肾）中医诊断学 脉诊第65页，共100页。脾胃（为血生化之源）心脉搏脉象应指肺主气朝百脉血充脉盈气运血行肝 藏血调节血量主疏泄调畅气机心血心阴心气心阳互相制约肾藏精为元气之根【脉象形成原理图】中医诊断学 脉诊第66页，共100页。【诊脉部位】：1、三部九候诊法，又称遍诊法。2、人迎寸口法3、三部诊法 仲景伤寒杂病论中常用： 寸口脏腑 趺阳胃气 太溪肾气 现多用于寸口无脉者中医诊断学 脉诊

21、第67页，共100页。桡骨茎突【寸口脉的位置】中医诊断学 脉诊桡骨茎突内侧的部位寸（腕侧）桡骨茎突的部位为关后尺（肘侧）第68页，共100页。【寸口脉分候脏腑】：寸：左心右肺，并统括胸以上及头部。关：左肝胆右脾胃，统括膈以下至脐以上部位尺：候肾，包括脐以下至足部。 浮左心右肺；中左肝右脾；沉肾。 中医诊断学 脉诊第69页，共100页。常人生理条件下出现的脉象，也称平脉【特点】 有胃：从容、徐和、软滑（脾胃功能的胜衰和营养状况的优劣） 有神：柔和有力、节律整齐（血气旺盛心神健旺） 有根：迟脉有力，沉取不绝（肾气充足） 特征：寸、关、尺三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息45至（7080次/分），不

22、大不小，从容和缓，流畅均匀，沉取不绝。也称有胃、神、根。中医诊断学 脉诊第70页，共100页。寸 关 尺一 息浮 中 沉正常脉象示意图皮肤肌肉筋骨中医诊断学 脉诊第71页，共100页。【常见病脉】：浮脉（芤、革、散脉）沉脉（伏、劳脉 ）迟脉（缓脉）数脉（疾脉）虚脉实脉洪脉细脉（濡、弱、微、短脉）滑脉（动脉）涩脉弦脉（紧脉）结脉（代、促脉）中医诊断学 脉诊第72页，共100页。中医诊断学 脉诊主表证，亦见于虚阳外越证里证的主脉，亦可见于正常人第73页，共100页。中医诊断学 脉诊主热证，亦可见于虚证第74页，共100页。中医诊断学 脉诊主虚证，多为气血两虚主实证第75页，共100页。中医诊断学

23、脉诊主阴血亏虚；又主伤寒、痛甚及湿邪为病主热甚第76页，共100页。中医诊断学 脉诊主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等证主痰饮、食滞、实热等亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉第77页，共100页。中医诊断学 脉诊主肝病，诸痛证，痰饮等，亦可见于老年健康者主阴盛气结第78页，共100页。中医诊断学 脉诊主阳盛实热 或邪实阻滞之证主阴盛气结第79页，共100页。独异脉的诊断意义：部位之异、脏气、脉体之独；辨脉主病不可拘泥；脉症顺逆与从舍：脉症相顺， 脉症相逆： （1.舍脉从症 2.舍症从脉）辨别病证的部位、判断病证的性质分辨邪正的盛衰、推断病证的进退中医诊断学 脉诊脉诊临床运用 脉诊意义 第80页，共1

24、00页。content按 诊中医诊断学 按诊医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。第81页，共100页。按诊体位中医诊断学 按诊坐位、仰卧位、侧卧位、肘膝位按诊手法触、摸、按、叩第82页，共100页。注意事项：手法中医诊断学 按诊第83页，共100页。中医诊断学 按诊第84页，共100页。content按诊内容：中医诊断学 按诊按胸胁、按脘腹、按肌肤按手足、按腧穴第85页，共100页。中医诊断学 按诊【脘腹按诊的内容】： 了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等，以推断脏腑病位和证

25、候性质。 正常情况下，除大肠（结肠）、膀胱（充盈时）按诊可触及外，其他脏器一般不能触及。 第86页，共100页。中医诊断学 按诊肺病：中府、肺俞、太渊。 大肠病：天枢、大肠俞。心病：巨阙、膻中、大陵。 小肠病：关元。肝病：期门、肝俞、太冲。 胆病：日月、胆俞。【诊断脏腑病变的常用腧穴】第87页，共100页。脾病：章门、太白、脾俞。 胃病：胃俞、足三里。肾病：气海、太溪。 膀胱病：中极。 中医诊断学 按诊【诊断脏腑病变的常用腧穴】第88页，共100页。中医诊断学 四诊病例： 腹痛（急性胃炎） 王xx，男，35岁，山东工人，病历号1xxx，出诊日期：x年x月x日问诊：主诉腹痛两天。 前天晚上从外地

26、归来，腹中饥饿即饱食米面蒸糕约小半盆，食后即睡，未盖被而受了凉。次日晨即觉上腹及脐左处疼痛，上腹痞塞满胀，不思饮食，小便短赤，大便三日未行。今日疼痛难忍，急来诊治。第89页，共100页。望诊：发育正常，营养略差，痛苦病容，弯腰捧腹。舌苔白。闻诊：言语清楚，呼吸即声音正常。切诊：上腹部及脐做不均有压痛，痛处拒按，部柔软。脉象弦滑。验血：WBC：11,700/立方毫米，分类：中性粒细胞86%。中医诊断学 四诊第90页，共100页。辨证：内经说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”过饱伤胃，中焦不运，水谷滞塞，气血受阻，故胃脘及脐左处疼痛句，拒按。升降失常故不思饮食，大便不行，舌苔白主中焦停滞。脉象弦主疼痛，滑主停食。四诊和参，诊为食滞腹痛。治法：消食导滞中医诊断学 四诊第91页，共100页。处方：大承气汤