中国心衰指南解读课件

1、2014中国心力衰竭指南诊断和治疗解读第1页，共60页。心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 主要死亡原因： 左心室功能衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）2第2页，共60页。心衰的分类依据LVEF分类EF（）描 述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）40收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）45舒张性HF。有效的治疗尚未明确。 a. HF-PEF,临界41-49他们的特征、治疗方

2、式和预后似乎与HF-PEF相似。 b. HF-PEF,已改善40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。3第3页，共60页。心衰的分类依据发生时间、速度、严重程度慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）缓解恶化急性心衰 急性失代偿性新发心衰4第4页，共60页。慢性心衰发生发展的各阶段重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜

3、病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者5第5页，共60页。心衰患者需要完善的检查常规检查必做特殊检查选择ICICICIAIIaC6第6页，共60页。BNP和NT-proBNP的新运用诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proB

4、NP300pg/ml慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml7第7页，共60页。慢性心衰程度的判定NYHA心功能分级分级症状I级活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。II级活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。III级活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起气促、疲乏或心悸。IV级休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa级，不能下床并需静脉给药支持者为IVb级。8第8页，共60页。慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程有充血症

5、状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA -级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -级LVEF45%地高辛第9页，共60页。慢性心力衰竭的治疗新进展限盐，限水的观念更新 限盐：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 150ms15723.6NYHA82%的患者为II级80%患者为II级80%患者为II级,20%为III级结果-C

6、RT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi) 方面有显著改善（p0.0001） -CRT能减少死亡或心衰住院达53% -降低死亡和非致命性心衰进展联合终点34%。-延长观察期后更下降57%。-降低全因死亡或心衰住院复合终点达25%-降低全因死亡率达25%轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展27第27页，共60页。慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA -a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF30%窦律，LBBB且QRS120ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末

7、期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月28第28页，共60页。HF-REF治疗新进展CRT的适应证LVEF35% +(NYHA -a)LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS120ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指征，预计心室起搏40%（a，C)LVEF30%+NYHA II级LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（b，B）非LBBB但QRS5000pg/ml，短期死亡风险高 NTproBNP1000pg/ml，长期死亡风险高 35第35页，共60页。

8、（三）生物学标志物检测： 血清中cTn水平可持续增高，有助于评估其严重程度和预后（I,A） 。 一些新型标志物，如中段心房利钠肽前体、心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危险分层中可提供额外信息（Iib，A）。急性心衰的临床监测36第36页，共60页。急性心衰程度的判定AMI的killip分级分级症状与体征I级无心衰，无肺部啰音，无S3II级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及S3III级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺IV级心源性休克37第37页，共60页。急性心衰程度的判定Forrester法分级分级PCWP（mmHg）心脏指数（L.min-1.m

9、2）组织灌注状态I级182.2无肺淤血，无组织灌注不良II级182.2有肺淤血III级182.2无肺淤血，有组织灌注不良IV级182.2有肺淤血，有组织灌注不良38第38页，共60页。急性心衰程度的判定临床程度床边分级分级皮肤肺部啰音I级温暖无II级温暖有III级寒冷无或有IV级寒冷有39第39页，共60页。急性心衰处理流程急性心衰体位、吸氧、镇静静脉用袢利尿剂、毛花甙CaSBP90mmHg且无禁忌症血管扩张药物低血压、低心排、低灌注 正性肌力药物仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，漂浮导管，IABP，LVAD低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利

10、尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤40第40页，共60页。急性心衰中如何看待正性肌力药和血管扩张剂？正性肌力药物： 适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压状态(85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血流供应。第41页，共60页。42推荐等级 IIa/c机制：轻度增加C0和降低左室充盈压用法：一般应用毛花甙C 0.2-0.4 mg缓慢静脉注射，24 h后可以再用o2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。急性心力衰竭处理洋地黄42第42页，共60页。多巴胺(IIa/c)：5ug.kg-1.min-1，正性肌力作用和血管收缩。个体差异较大，从小剂

11、量起始，逐渐增加剂量，短期应用。多巴酚丁胺(II a/C)：2-20ug.kg-1.min-1，短期可能加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。连续应用会增加死亡风险。正在应用受体阻滞剂者不推荐应用急性心力衰竭处理多巴胺类43第43页，共60页。磷酸二酯酶抑制剂 米力农磷酸二酯酶抑制剂通过阻止环磷酸腺苷cAMP的降解而发挥正性肌力作用具有正性肌力和扩张外周血管双重作用，减低肺毛嵌压的同时，增加心输出量对于慢性心衰急性失代偿，由于长期应用阻滞剂，不适合使用多巴胺类，此时米力农是一个极其合适的选择第44页，共60页。米力农药理学特点改善心室舒张功能不增加心肌耗氧量增强心肌收缩力降低心脏前、后负荷明显改

12、善血流动力学米力农降低肺动脉压第45页，共60页。对于慢性心衰急性失代偿，由于长期应用阻滞剂，不适合使用多巴胺类，此时米力农是一个极其合适的选择首剂25-50gkg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.5gkgmin静脉滴注常见不良反应有低血压和心律失常急性心力衰竭处理米力农46第46页，共60页。作用机制：是一种钙增敏剂：正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平 用法：首剂12 g/kg静脉注射（10 min），继以0.1 gkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100 mmHg的患者，不需负荷

13、剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。急性心力衰竭处理左西孟旦（a类，B级）47第47页，共60页。48指征：适用于急性心衰早期，收缩压大于110mmHg。如收缩压90-110mmHg之间应谨慎使用药物种类：硝酸酯、硝普钠及奈西立肽（重组人BNP）等禁忌症:(1)收缩压90 mmHg，或持续低血压,伴肾功能不全者，以避免重要脏器灌注减少；(2)严重阻塞性心瓣膜病，如主狭，二狭； (3)梗阻性肥厚型心肌病急性心力衰竭扩血管药物第48页，共60页。主要由心室合成随心室容量及压力负荷增加而分泌增加。药理作用主要作用扩张静脉和动脉(包括冠状动脉

14、)，从而降低前后负荷其它作用：促进钠排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神经系统血管扩张剂萘西立肽(重组人BNP、a类，B级）49第49页，共60页。新活素 (重组人脑利钠肽 rhBNP)采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。用法：先负荷剂量1.5-2 g /kg，静脉缓慢推注，继以0.01 g /kg/min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静滴。疗程一般3 d，不超过7 dDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS50第50页，共60页。难治性终末期心衰的治疗控制液体潴留神经内分

15、泌抑制剂的应用静脉应用正性肌力药（多巴酚丁胺、米力农）或血管扩张药（硝酸甘油、硝普钠）心脏机械辅助和外科治疗：心脏移植、LVAD第51页，共60页。心衰合并心房颤动的处理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：单药治疗：首选受体阻滞剂（I类，A级）不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（b类，C级）联合种药物治疗：如受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（b类，C级）受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以

16、行房室结消融和起搏器或CRT治疗（b类，C级）二、急性心衰患者如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF40%的患者（类，A级）第52页，共60页。心衰合并心房颤动的处理-节律控制慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并心房颤动：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（b类，C级）胺碘酮可用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（b类，C级）急性心衰患者：如血流动力学异常，需要紧急恢

17、复窦性心律，首选电复律（I类，C级）如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48小时或TEE没有左房血栓证据，应当电复律或药物复律（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐用决奈达隆和I类抗心律失常药（类，A级）第53页，共60页。心衰合并室性心律失常的处理一、慢性心衰患者室性心律失常治疗有症状性或持续性室速或室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐植入ICD（I类，A级）已植入ICD，经优化治疗和程控后后仍然有VT/VF致反复放电，推荐胺碘酮（I类，C级）已植入ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（I类，C

18、级）不适合植入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（b类，C级）如室性心律失常为非持续性，不推荐常规使用胺碘酮。其它抗心律失常药物（尤其是IC类药物和决奈达隆）不应该用于HF-REF患者（类，A级）二、急性心衰患者室性心律失常治疗：血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉用胺碘酮预防复发（I类，C级）第54页，共60页。总结：要点1-2急性心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰慢性心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准第55页，共60页。总结：要点 33、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或受体阻滞剂并尽快使两药联用56第56页，共60页。一、改善预后的三种药物“金三角” （类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)