选择药物治疗课件

1、第四章支气管哮喘黄 谦扬州大学医学院内科教研室1哮喘是当今世界最常见的慢性疾患，我国儿童哮喘调查显示其患疾率约为0.5-2%，个别地区高达5%。全国至少有千万以上患者，近十年哮喘患病率（尤其是儿童）及死亡率有所上升，因此哮喘已成为严重的公共卫生问题而引起了世界各国的极大关注。21994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与WHO的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理各和预防的全球策略，并出版了一套名为全球哮喘防治的创议简称“创议”(Global Initiaive for AsthmaGINA）的系列丛书，并于1998年和2006年数次进行了重新修定，集中反映了近廿

2、余年来哮喘发病机理、自我管理及治疗的新进展。3全球哮喘防治的创议哮喘管理和预防的全球策略美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织工作会议的报告4哮喘定义支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，包括肥大细胞和嗜酸细胞在内的多种炎症细胞介导了这一炎症过程。对于易感者，这种炎症可引起程度不一的、广泛的、可逆性气道阻塞症状，也可引起气道高反应性(airway hyperresponsiveness AHR)。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。5病因和发病机理一、病因哮喘的病因较复杂，大多在遗传基础上受到体内外某些因素的激发。常见病因有屋尘螨、动物毛皮屑、蟑螂、霉菌、花粉、药物、职业因子、呼吸

3、道感染、饮食、大气污染、吸烟等。6二、发病机理7（一）免疫学机制： 过敏原通过吸入等途径进入易感者体内，激活T淋巴细胞，活化的T细胞主要是Th2细胞，产生IL-4、5、10、13，进一步激活B淋巴细胞合成抗原特异性抗体IgE。当IgE通过FC段与肥大细胞、嗜酸细胞表面FC段受体相结合时患者处致敏状态。当致敏原再闪进入患者体内与肥大细胞或嗜酸细胞表面IgE桥联，激活细胞内鸟甘酸环化酶使环磷酸与苷(CGMP)合成增多，肥大细胞、嗜酸细胞脱颗粒，释放炎性介质，哮喘发作。这一过程称速反相哮喘反应(immediate asthmatic reaction IAR)，在IAR发作48小时症状再度加重称迟反

4、相哮喘反应(late asthmatic reaction LAR)认为与IgG及肥大细胞脱颗粒释放出PAF、LTs有关.8(二) 气道炎症学说 新近研究表明，哮喘是以下呼吸道炎症细胞浸润、炎症介质为特征的炎症性疾病。有50多种炎症介质和25种以上细胞因子参与了炎症过程。9炎症细胞通过炎症介质介导的作用炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2 细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞介质组胺白三烯类前列腺素类PAF 激肽类腺苷内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子炎症趋化因子类生长因子效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变Asthma and COPD (S

5、econd Edition), 2009, Pages 399-42310哮喘病人正常人气道炎症11（三）气道高反应性：（四）神经机制 支气管受肾上腺能神经、胆碱能神经的非肾上腺能非胆碱能（NANC）神经支配。哮喘患者支气管粘膜下胆碱能神经兴奋性亢进是AHR的本质。当寒冷空气、刺激性气体及其它生物、物理、化学、精神神经等非抗原性因素，刺激支气管粘膜下胆碱能神经感受器，可即刻引起反射性支气管收缩。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、NO，及收缩支气管平滑肌经介质如P物质、神经激肽、两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。也有观点认为存在-肾上腺能神经能反应增强因素。

6、12三、临床表现：（一）、症状（二）、体征：13 实验室和辅助检查一、血常规：嗜酸粒细胞，分类计数在30%以内。二、肺功能检查：1、FEV1、FEV1/FVC%、MMEF、PEF。2、支气管激发试验：3、支气管舒张试验：4、PEF及变异率测定：三、血气分析：四、X线检查：五、致敏原皮试：14诊断与鉴别诊断一、诊断依据1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、症状不典型

7、者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：15(1) 支气管激发试验阳性；(2)支气管扩张试验阳性(FEV增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml)；(3)PEF日变异率或昼夜波动率20%。 16哮喘控制等级 临床特征 控 制（满足以下各点） 部分控制（1周出现以下任何一项） 未控制白天症状无（2次/周）每周2次出现3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年1次*任何1周有1次* 出现哮喘发作后，应对维持治疗方案的合理性中心评价*任何

8、1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制*肺功能结果对5岁及以下的儿童的不可靠。 2006GINA17 哮喘急性发作期分级18二、鉴别诊断(一) 心源心哮喘：(二) 慢支喘息型：(三) 肺癌：(四) 热带嗜酸粒细胞增多症：19一、治疗常用平喘药物有解痉剂：茶硷类、拟肾上腺素类、抗胆硷类、抗炎药物、皮质激素。由于哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，需长期治疗。在哮喘治疗方案中，过去被广大临床医师和哮喘病人过分依赖的支气管解痉剂由于其没有明显的抗炎作用而被归于“治标”药。由于对哮喘炎症本质的认识，抗炎药物糖皮质激素已占有了很重要的地位，其在哮喘治疗中的作用是其他药物所不能替代的。20治疗哮喘的药

9、物可以分为控制药物和缓解药物控制药物 指需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制缓解药物 指按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。21控制药物吸入糖皮质激素全身糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂*+吸入糖皮质激素缓释茶碱色甘酸钠 抗IgE其它全身性类固醇助减剂 22缓解药物速效吸入2受体激动剂全身糖皮质激素吸入性抗胆碱药物短效茶碱短效口服2受体激动剂23哮喘治疗可以通过多种途径(如吸入、口服、注射等方式)给药吸入治疗的优势在于药物可以直接进入气道，从而产生较高的局部药物浓度，同时全身副作用显著减少24(一)缓解哮喘发作药物1、 2肾上腺素受

10、体激动剂：评价；目前临床广泛使用的是选择性2-A，其舒张支气管作用比氨茶硷强1000倍。但因不能消除气道炎症而掩盖病情，及快速减敏作用作用，故不宜单独长期使用。近年来人们致力于研究选择性能高、效力强、作用长的新型2-A，如Salmeterol、Formetero、Procaterol，具有长效、维持12hr以上，用以控制夜间哮喘，具有抗炎作用。 定量雾化吸入(MDI)，为首选方法。常用药物：Salbutamol、tebutaline、Tulobuterol、Procaterol、Salmeterol、Formoterol。5、副作用：肌颤、心律失常。252、茶硷类茶硷类药物用于哮喘已逾半个多世

11、纪，该药曾作一线平喘药物广泛应用。但这类药物血浓度影响因素多，个体差异大，而有效血浓度与中毒浓度接近易于造成中毒或剂量不足而疗效欠佳，近年来这类药物用于哮喘有两大进步：(1) 强调血浓度监测和“个体化”用药；(2)茶硷控(缓)释片剂型问世，现一度冷落的茶硷药物又受重视。优喘平(Protheo)、埃斯玛隆(Asmolon)，舒氟美。平喘机理：抑制PDE减少CAMP降解。263、 抗胆硷类作用机理：抑制CGMP生成。使用方法：吸入。常用药物：溴化异丙托品(爱喘乐)气雾剂;噻托溴铵。27（二）控制哮喘发作药物1、 糖皮质激素（1）、评价：是目前最有效的抗炎药物，可多环节阻断气道炎症，抑制迟发性哮喘反

12、应和降低BHR（2）、作用机理：干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对2-A反应性。（3）、使用方法：二丙酸倍氯米松;布地奈德;氟替卡松 吸入：目前治疗慢性哮喘的一线药物，疗程3月2年。另引起注意的是：吸入激素起效较慢通常710天才出现疗效，故在哮喘发作严重时需先用全身激素，控制病情，逐渐用气雾激素替代。282930糖皮质激素的发展历史60年代初，口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大70年代，最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素必可酮(二丙酸倍氯米松)8090年代，随着人们认识到吸入

13、激素为哮喘抗炎治疗的首选药物而不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用80年代普米克(布地奈德)90年代辅舒酮(丙酸氟替卡松)2000年舒利迭（辅舒酮+沙美特罗）302、 预防性治疗药物有肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠(sodium cromoglycate SCG)、酮替芬(ketotifen)及多酸钠(nedocromil sodium)，组胺拮抗剂、特非拉丁、息思敏、扑尔敏等。这类药物本身没有舒张支气管的作用，且疗效慢，目前不作为一线平喘药物，主要用途是预防哮喘和配合2激动剂等治疗。3、LT调节剂：31压力性定量手控气雾剂3233定量吸入器使用方法1、摘政瓶盖，并摇晃吸入器。2、缓慢呼气。3、将口器放入嘴中，在一开始慢而深 的吸气时，立即将罐按政并持 续深吸气。4、屏气约10秒钟。5、间隔30秒再