中度的抑郁症课件

1、综合医院抑郁识别与治疗 首都医科大学附属北京中医医院心身医学科张捷第1页，共76页。综合医院焦虑抑郁很常见第2页，共76页。 你经常在临床遇到疑难杂症病人？疑 敏感多疑，健康焦虑，病感痛苦 难 确诊困难、沟通困难，治疗困难杂 症状复杂、包罗万象、形式多样症 症状严重，一症多病、查无据实3第3页，共76页。Doctor shopping不断的挂号，不断的排队，不停的询问，不停的疑惑，不停的检查，不停的换药，不停的熟知城中大半名医，熟知每项检查，熟知各大医院，熟知各个科室成摞的检查单，成摞的病例，成堆的药品第4页，共76页。现状情绪障碍话题如此沉重患病率高复发率高致残率高自杀率高已成为全球性的公共

2、卫生问题就诊率低识别率低治疗率低5第5页，共76页。现状情绪障碍话题如此沉重6第6页，共76页。抑郁症的流行病学资料平均约占10%情感障碍尤其是抑郁症在各级医疗机构中均很常见约占综合门诊30%抑郁症是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍抑郁症在临床各科中均不少见内、外、妇科神内科五官科儿科全科社区精神专科医院不到10%大多数以抑郁症状为主的情感障碍在综合性医院就诊多数情感障碍者临床表现为轻度60%是轻度30%是中度10%是重度现状情绪障碍话题如此沉重7第7页，共76页。共 识综合医院病人有相当高比例的心理问题焦虑、抑郁、失眠、躯体化是综合医院病人的主要心理问题第8页，共76页。 江开达. 中国抑

3、郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6. 综合医院医生经常遇到各种躯体不适患者失眠、早醒特别容易疲劳，休息也不能缓解注意力不集中，记忆力下降头痛、背痛、各种躯体痛食欲减退，体重下降胸闷第9页，共76页。 各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例5用PHQ-9发现有抑郁症状的比例(%) 胡满基, 等. 上海精神医学. 2009; 21(3): 156-159.头晕待查其他*各类头痛睡眠障碍PHQ-9：9条目患者健康问卷各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例一项对综合医院神经内科躯体不适患者采用PHQ-9进行的抑郁症状调查研究，有效问卷306份研究结果显示，各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例

4、较高*其他包括周围神经病变、肢体不明原因发麻、癫痫、帕金森病等50.0%86.7%53.7%47.8%第10页，共76页。抑郁人群神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组. 中华内科杂志.2011;50(9):1-7Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):227-40.Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率约30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癫痫伴抑郁患病率8%-48%急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-4

5、5%阿尔茨海默病(AD)癫痫冠状动脉疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁2多发性硬化(MS)多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%第11页，共76页。 抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后8Evans DL, et al. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89.抑郁使冠心病发病风险增加1.64倍，使缺血性心脏病的风险增加1.5-2倍与PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能会增加脑血管疾病的风险AD伴抑郁患者的死亡率增加癫痫伴发抑郁比例高，且增加10倍自杀风险抑郁是2型糖尿病的独立风险因素

6、，导致患者依从性低下，血糖控制不佳，医疗费用增加，加快微血管疾病和大血管疾病进展，致残以及死亡肿瘤伴抑郁患者治疗依从性差，预后不良，死亡率增加心脑血管疾病神经系统疾病其他疾病第12页，共76页。 感到困惑的问题 综合医院医师在临床实践中有无认识抑郁的必要高发病率危言耸听心理疾病，与己有无关系？与躯体疾病有无关系？诊断与治疗的临床技巧如何快速得到诊断需要的信息（问诊，症状特点）诊断什么（与躯体疾病的关系）治疗的必要性与风险（安全性）第13页，共76页。 认识抑郁的必要性 患者家庭医生病人不只“病”，更重要的是“人”第14页，共76页。冰山一角躯体主诉社会心理背景情绪障碍躯体化表现形式15第15页

7、，共76页。 认识抑郁的必要性 抑郁症是综合医院常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状）躯体疾患与抑郁综合征（状态）并存（共病）大多数不复杂的抑郁障碍可由非精神科医师处理第16页，共76页。 综合医院医师诊断抑郁的简易技巧简易诊断性检查注意躯体主诉多而器质性病因不明显的病人掌握问诊和几个主要症状认识症状的特点（情绪与躯体）知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉告诉病人的“问题”是对身体的过分担忧严重“自杀”病人转诊精神科第17页，共76页。 沟通的技巧问诊了解中国人不善于表述情感症状的特点开放式关心由浅入深（自杀问题）由易而难（躯体失眠焦虑抑郁）避免言语刺激（偏见与歧视）“情绪障碍”，避免戴“精神病”帽子第

8、18页，共76页。 问什么：抑郁障碍的临床表现心境和情感(抑郁，不高兴，缺乏愉快感，对生活感到悲观）兴趣减少思维认知（自责，自罪，自杀，思维困难，犹豫不决）第19页，共76页。 抑郁障碍的临床表现躯体症状 （4条）性欲减退体重减轻或增加厌食或多食疲劳睡眠障碍（早醒，入睡困难）便秘，口干疼痛、头痛第20页，共76页。 问什么：问持续时间：至少2周以上问痛苦程度：感到痛苦，影响工作、学习、生活有自杀，转诊第21页，共76页。 如何诊断：“什么病”与躯体疾病的关系（重要）情绪障碍下什么诊断好？抑郁状态（综合征）焦虑状态（综合征）第22页，共76页。抑郁动力缺乏症状焦虑症状躯体症状缺乏精力 迟滞 缺乏

9、兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人 疼痛 厌食 便秘 恶心胸闷 疲乏 睡眠障碍情绪障碍的临床特征23第23页，共76页。“三低”症状情绪低落思维迟缓意志行为减退“三自”症状自罪自杀自责“六无”症状无活力无兴趣无动力无能力无精力疲乏感无助失落感无望悲观感无用低自尊情绪障碍的临床特征24第24页，共76页。 怀疑诊断，否认是精神问题 反复就诊和检查 对药物副反应的过分敏感甚至曲解 治疗的依从性较差 经常换药和换医生，尤其是在服药的最初1-2周情绪障碍患者的求医行为25第25页，共76页。羞耻感 不愿意叙述情绪问题隐匿型抑郁抑郁症状不典型与躯体疾病共

10、存被躯体症状掩盖时间仓促遗漏症状医学教育不足对症状认识不足机构差异生物学观点更凸现情绪障碍不易识别26第26页，共76页。病人的情绪低落是正常现象抑郁症是一种少见病，与自己专业无关只有精神科医生才能用抗抑郁药抑郁症是心理疾病，药物治疗无效抗抑郁药与内外科用药产生相互作用抗抑郁药使用复杂，难以掌控躯体疾病伴发抑郁症与否对躯体疾病没什么影响抑郁症缺乏客观指标难以诊断以躯体不适为主诉者就不会是抑郁症情绪障碍识别误区27第27页，共76页。不必要的检查不恰当的治疗延长住院时间医疗费用和资源的浪费社会功能受损自杀危险情绪障碍漏诊误诊的不良结局28第28页，共76页。28 病例患者李某，男性，68岁，回族

11、主诉：全身疼痛1年，右侧肢体力弱9个月、加重2个月于2014年2月7日住入某中医医院。第29页，共76页。现病史： 2013年2月与家人争吵后突发言语不利，头颅CT“左侧基底节区腔隙性梗塞”，住院治疗后言语功能完全恢复，但出现双腿不明原因地疼痛。第30页，共76页。现病史：出院后到骨科就诊未发现骨科疾病此后又先后在心血管科和内分泌科住院治疗出院诊断包括：“腔隙性脑梗塞、糖尿病、高血压、高脂血症、前列腺增生、早期肺纤维化、颈椎间盘突出”等第31页，共76页。现病史： 双腿疼痛始终未缓解。与人交流渐少，精神萎靡且易怒，白天多卧床。第32页，共76页。现病史：2013年5月出现右手活动不利，不能用筷

12、子，未就医。2013年9月再发言语不利伴右侧上下肢体力弱，住院诊断为“脑梗塞”，经治疗好转，遗留右手抓握无力，全身疼痛进一步加重。第33页，共76页。现病史：近2月患者右手无力加重，不能抓握，颈、肩、腰、膝、踝关节疼痛，行走困难。不愿说话，易怒，乏力倦怠，口干口渴， 纳差，小便尚可，便秘，一周一次，夜间入睡困难、早醒第34页，共76页。既往史：糖尿病病史10余年，高血压病史1年，高脂血症、前列腺增生病史1年，早期肺纤维化1年。颈椎间盘突出1年。第35页，共76页。既往史：2008年怀疑自己有病、多疑、易怒，内科医生曾告知其可能患“抑郁症”，但患者拒绝服药。2012年11月车祸致头部外伤，颅内无

13、损伤，2个月后因想再次购车而遭到全家反对，自此很少和家人说话，易怒，长期躺在沙发上。第36页，共76页。患者的症候特点不主动叙述情绪症状躯体不适主诉突出：躯体疼痛、疲乏无力、睡眠问题、不愿意交流、易怒等症状与躯体各系统原发疾病相互影响，症状重叠病情复杂。疗效不满意第37页，共76页。 生物心理社会模式下列因素间的相互作用 生物因素 心理因素 社会因素在所有躯体疾病和心理疾病的病因、病程进展和治疗中第38页，共76页。 患者家庭医生病人不只“病”，更重要的是“人”第39页，共76页。会诊访谈主管医生与患者家属沟通后，请心身医学科会诊。会诊访谈约60分钟，患者自主讲述目前最痛苦的症状及背后的故事：

14、第40页，共76页。会诊访谈患者最痛苦的是双下肢无力，周身疼痛起因 车祸让他感觉很“憋屈”。 脑梗住院给家人添麻烦，自责 异性同事引起家人深深的误解第41页，共76页。 会诊访谈患者妻子的态度：打算离婚因为车祸、又生病先不提死后不合葬那个女人生意、车祸儿女都指责父亲和那个女人，甚至还去找过那个女的第42页，共76页。会诊访谈患者对此只是流泪以对希望儿子以后别像他一样活的这么失败，在家不像男人能主事，在外事业无成。第43页，共76页。 讨论：患者及家属讲述的不仅仅是疾病的困扰，也讲出了影响疾病发生发展的社会心理因素。患者的无力、疼痛有躯体疾病（如脑梗、腰椎退行性病变）所致的原因，但是更主要的是心

15、理问题所致。因此治疗上也要注重整体医学的理念，心身同治。第44页，共76页。抑郁焦虑已不仅仅是一种精神科专门的问题，而是需要临床各科医生共同面对处理的问题。抑郁焦虑不仅见于精神科临床，还常与内科，神经科疾病或其他疾病并存。 抑郁症是所有的 医务工作者都不可回避问题第45页，共76页。 讨论： 患者病程1年余，先后在神经科、骨科、针灸科、中医科就诊，症状时轻时重，始终没有缓解此类情况是否应当考虑关注患者的情绪和心理问题？第46页，共76页。治疗 治疗减轻/消除症状、体征使复发的危险减少到最低程度恢复社会功能第47页，共76页。治疗的依从性对病的理解：对治疗的理解：治疗副作用的交待：安全性的交待：

16、维持治疗：第48页，共76页。缓解恢复复发复发复发反应无抑郁症状综合征急性6-12周巩固4-9月维持1年时间治疗：三个阶段严重治疗相XX(Kupfer, 1991)第49页，共76页。治疗评估急 性 期诊断开始治疗每1-2周检查6周后评价明显好转没有好转第50页，共76页。6周评估：明显好转继续治疗6周完全缓解？继续治疗4-9月考虑维持治疗增加剂量或换药或专家咨询没有是第51页，共76页。治疗成败关键1、开始治疗到抑郁症状缓解应确保病人的依从性告知病人：起效的时间早期药物不良反应及预防处理2、巩固与维持治疗应确保一定时间的巩固和维持治疗期，一般不少于6-9个月第52页，共76页。心理治疗 精神

17、分析 认知疗法 CBT社会家庭治疗 康复治疗系统性家庭治疗环境治疗等 综合治疗 躯体治疗 药物治疗等 ECT的治疗 二级预防 情绪障碍综合治疗模式53第53页，共76页。张艳萍, 等.北京市50家综合医院门诊患者抑郁障碍的调查.中华精神科杂志, 2006, 39: 161 9转为重度抑郁从未接受任何治疗针对睡眠、躯体症状，核心症状无改善非核心症状治疗患者自愿选择，仍需联合药物治疗心理治疗安全性与依从性有待提高西药抗抑郁药治疗情绪障碍诊治现状54第54页，共76页。抑郁躯体化患者躯体疾病伴抑郁患者躯体症状多种多样有效治疗多种躯体症状老年患者居多，常需合并用药安全性高药物相互作用少江开达. 中国抑

18、郁防治指南. 北京大学医学出版社. 2007,87,88情绪障碍的药物选择55第55页，共76页。躯体疾病伴CAD,MAD患者的用药需求有效改善心血管疾病伴发的抑郁和焦虑症状，对各项主要心脏安全性指标无影响,且可改善心功能，具有良好心血管安全性神经内科老年患者居多，多共病合并用药，除对症治疗和改善生活质量之外，要求药物相互作用少有效治疗抑郁症状，同时不增高血糖，不加速糖尿病恶化内分泌科 (如糖尿病)心内科神经内科江开达. 中国抑郁防治指南. 北京大学医学出版社. 2007,87-92情绪障碍的用药需求56第56页，共76页。化学药物和中药195019601970198019902000TCAM

19、AOISSRISNRINaSSA三环类抗抑郁药物阿米替林单胺氧化酶抑制剂吗氯贝氨选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀/帕罗西汀/舍曲林/氟伏沙明/西酞普兰NDRI去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂安非他酮SARI5-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂曲唑酮选择性5-HT和NA再摄取抑制剂文拉法辛（博乐欣）选择性5-HT2和NA受体拮抗剂米氮平2009圣约翰草类路优泰圣约翰草复方舒肝解郁胶囊“金标准”“五朵金花”Essential Psychopharmacology.3ed，2008: 511-666抗抑郁药物的分类57第57页，共76页。传统药物疗效肯定不良反应多安全性差使用不方便依从性差新型药物疗效肯

20、定不良反应少安全性高使用方便依从性高代表药物TCAs, MAOIs, HCAs代表药物SSRIs, SNRIs, NaSSA抗抑郁药发展趋势58第58页，共76页。缩短起效时间广谱有效有效治疗难治性抑郁症对躯体化症状有效较少药物相互作用用药更方便新的作用途径1234567抗抑郁药发展的方向59第59页，共76页。抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁的神经化学病变涉及NE, 5-HT , DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境情感认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HTNEDA药物作用机制与临床表现60第60页，共76页。心脏直

21、立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速泌尿生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 持续勃起中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感胃肠道恶心 便秘呕吐 消化不良腹泻自主神经系统口干 尿潴留视力模糊 发汗可能引起的不良反应61第61页，共76页。N=32718-65岁轻到重度抑郁症患者 Adam Keller et. al. Current therapeutic Research, Volume66, number 2, Mar./Apri 2005患者最不能忍受的不良反应是体重增加及性功能障碍体重增加；性功能障碍、白天疲劳或精力不足为最无法忍受的副反应患者报告“绝

22、对不能忍受”的药物不良反应比例体重增加不能射精难以达到高潮白天疲乏/精力不足对性失去兴趣感觉激越/紧张失眠头痛口干恶心/腹泻体重减轻患者比例05101520253035可能引起的不良反应62第62页，共76页。需要一种有效安全的治疗药物植物提取物治疗轻中度抑郁受到权威指南推荐贯叶金丝桃植物提取物对5HT、NE、DA再摄取均有明显的抑制作用，并具有相似的效价，这在已知的抗抑郁药物中很少见适用于轻、中度的抑郁症疗效与马普替林、阿米替林相当，耐受性优于阿米替林天然药物，即使大量服用也是安全的。在欧洲及美国，该药作为非处方用药中华医学会. 抑郁障碍防治指南. 2006.63第63页，共76页。以躯体症

23、状为主的焦虑抑郁睡眠障碍 98%疲乏 83%喉头及胸部缩窄感 75%胃纳失常 71%便秘 67%体重减轻 63%头痛 42%颈背疼痛 42%胃肠症状 36%心血管症状 25%第64页，共76页。抑郁/焦虑漏诊的危害抑郁/焦虑障碍患者常因各种情绪相关性躯体症状，反复求诊于临床各科室，成为基层医疗资源的高频率使用者研究发现抑郁/焦虑障碍所花的医疗费用大约是一般人口的9倍抑郁/焦虑状态的持续存在将影响患者的躯体疾病治疗效果, 损害其生活质量第65页，共76页。中医对抑郁症的论述 中医虽无“抑郁症”的病名，但根据抑郁症的主要表现，如情绪低落、失眠纳呆、易悲易哭、胁肋胀痛等，可归属于中医的“郁证”、“癫症”、“脏躁”等范畴。第66页，共76页。古人对抑郁症的认识灵枢癫狂：“喜忘，苦怒，善恐者，得之忧饥”伤寒论：“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜 呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬”金匮要略：百合病者，“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能