临床肿瘤学五年制教学课件

1、主要内容第一节 概述第二节 肿瘤的病理学诊断分类第三节 肿瘤病理学诊断常用技术及应用第四节 肿瘤病理学诊断临床应用范例第1页，共60页。一、肿瘤病理学诊断发展历程二、病理学诊断在肿瘤诊断中作用三、病理学诊断局限性 四、肿瘤的命名及分类五、肿瘤的病理分级和分期第一节 概 述第2页，共60页。一、肿瘤病理学诊断发展历程解剖学意大利解剖学家 18世纪中叶 器官（大体）病理学 德国病理学家 19世纪中叶 组织（细胞）病理学 德国物理学家 20世纪30年代 超微结构病理学 奥地利医学家 20世纪50年代 免疫病理学里程碑 分子生物学 20世纪70年代 分子病理学里程碑第3页，共60页。随着医学技术的发展

2、，现在肿瘤病理学诊断已趋向于MICM的综合诊断模式： 形态学（morphology,M） 病理诊断的基础和标准，是精髓 免疫学（immunology,I） 病理诊断及鉴别诊断的手段 细胞遗传学（cytogenetics,C） 病因学诊断的前提 分子生物学（Molecule biology,M） 病理诊断的发展方向 -肿瘤病理学发展第4页，共60页。二、病理诊断在肿瘤诊断中作用主要作用有：明确疾病性质；判断肿瘤来源；对肿瘤进行组织学分类、分型；评价肿瘤恶性程度或分化程度；确定术后肿瘤病理分期；确定有无肿瘤复发、转移；为肿瘤患者预后、个体化治疗及靶向药物选择提供依据；第5页，共60页。常规病理诊断

3、流程第6页，共60页。病理诊断工作流程手术切除或活检标本接收、固定取材、包埋切片、染色、封片组织学阅片免疫组化/分子生物学综合诊断外科或肿瘤医生医生/技术人员医生/技术人员技术人员病理医生医生和技术人员病理医生技术相关因素人员相关因素病理诊断局限性影响病理诊断的因素第7页，共60页。三、病理诊断局限性技术方面：标本固定正确及时；组织处理流程合理；切片染色优质达标；特染及免疫组化操作规范人员方面：标本获取（临床医生、病理医生）适当；病理医生的经验和水平等使得病理诊断有主观性和经验性疾病自身：疾病是发展变化的，有的疾病只有在一定阶段才显示具有诊断意义的特征性改变，而镜下改变则是静止于某一时刻的画面

4、，只反映疾病某一阶段的病理变化，有局限性检查自身：病理检查属于抽样检查（送检/取材/切片）有时不能代表整个病变（穿刺/镜检组织等），具有片面性准确病理诊断需要详细病史和临床资料，有时还需结合免疫组化、超微结构、细胞遗传学和分子生物学特征等 暂时不能明确诊断的需要随访观察第8页，共60页。1、肿瘤的概念致瘤因素克隆性增生肿瘤正常细胞局部组织、细胞在致瘤因子作用下，在基因水平上失去正常调控而致相对无限制增生，形成肿块特点：异常增生新生物，相对无限制性生长，失去成熟分化 能力，与机体需要不相适应良性肿瘤分化好，生长缓慢，不易复发，对机体影响小恶性肿瘤生长迅速，浸润生长，易复发和转移，对机体危害大四、

5、肿瘤分类与命名第9页，共60页。根据肿瘤特性及其对机体影响和危害：良性、交界性和恶性根据组织学分化方向：上皮、间叶根据病因、组织分化、病理形态和肿瘤发展阶段等分类根据临床、IHC表型和分子遗传学改变分类2、肿瘤分类第10页，共60页。3、良、恶性肿瘤区别 肿瘤异型性（Atypia）概念：差异肿瘤组织 起源正常组织任何肿瘤组织无论在细胞形态上或组织结构上都与其起源的正常组织有不同程度差异，这种差异称肿瘤异型性其决定肿瘤性质，异型性大的肿瘤恶性程度高异型性表现为-结构异型性；细胞异型性；核异型性-肿瘤的分类及命名第11页，共60页。-结构异型结构异型：肿瘤失去正常结构，细胞排列紊乱，数目增多，无极

6、性-肿瘤的分类及命名第12页，共60页。肿瘤组织异型性-细胞异型 细胞异型性：肿瘤细胞大小、形态不一致，可见瘤巨细胞。 分化好的瘤细胞异型性小，分化差的异型性大-肿瘤的分类及命名第13页，共60页。肿瘤组织异型性-核异型性 大 、多、怪、粗、深、 病理性核分裂-肿瘤的分类及命名核异型性：核大深染，染色质粗糙，核浆比增大，核仁大， 多核及病理性核分裂像 良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异型性大第14页，共60页。 良、恶性肿瘤区别良性肿瘤恶性肿瘤细胞分化及异型核分裂生长方式与周围组织关系包膜及边界生长速度继发改变复发与转移对机体影响分化好、异型性小无/少外生性，膨胀性推挤性常有包膜，界清较慢出血坏死及

7、钙化少见无/极少较少分化差、异型性大多/病理性核分裂侵袭性（浸润性）破坏性无包膜、界不清快/短期迅速生长出血坏死/溃烂常见常见较大，甚至危及生命-肿瘤的分类与命名第15页，共60页。 良性肿瘤一般称为“瘤”部位+组织来源+“瘤” 如：背部脂肪瘤 部位+形态+“瘤” 如：皮肤乳头状瘤 部位+形态+组织来源+“瘤” 如：卵巢浆液性乳头状囊腺瘤 交界性肿瘤肿瘤的命名：定义:介于良性与恶性之间的一类肿瘤命名：在原有良性名称前加“交界性” 4、肿瘤命名 原则：肿瘤性质、组织来源、发生部位及特殊形态-肿瘤的分类与命名第16页，共60页。 恶性肿瘤命名 恶性上皮组织来源-癌（carcinoma） 部位+组织

8、来源+癌 如：皮肤鳞状细胞癌 恶性间叶组织来源-肉瘤(sarcoma) 部位+组织来源+肉瘤 如：皮下纤维肉瘤 幼稚组织来源-母细胞瘤 部位+（组织来源）+母细胞瘤 如：肾母细胞瘤，腹膜后神经母细胞瘤 其它沿用或习惯名称 如:恶性畸胎瘤/Ewing tumor/精原细胞瘤转移性肿瘤命名： 转移部位+转移性+组织来源 如：肝转移性腺癌 -肿瘤的分类与命名第17页，共60页。 1、肿瘤病理分级（Grading）：目的：确定肿瘤恶性程度，为临床治疗和预后判断提供依据标准：按肿瘤分化程度、异型性、核分裂数和类型等方法：多采用3级分级法， 也有4级法或2级法五、肿瘤病理分级和分期腺癌分级 ：高分化 中分

9、化 低分化第18页，共60页。-肿瘤的分级与分期 2.肿瘤病理分期（staging)目的：评估肿瘤扩散程度，制定治疗方案、评价疗效、 判断预后及医师之间信息交流 方法：TNM分期法【美国癌症联合会（AJCC）制定】原则：肿瘤部位；肿瘤大小以及数目； 淋巴结受侵情况；远处转移。 T（tumor）:原发瘤大小、浸润深度、范围、邻近器官 累及（1-4） N（lymph node）:局部淋巴结有无转移（0-3） M（metastasis）:有无远处转移（0-1） 不同肿瘤TNM分期具体标准，由各专委会制定 不同TNM组合，代表不同期别第19页，共60页。第二节 肿瘤病理学诊断分类肿瘤组织病理学诊断：

10、指活检或切除组织，经过组织处理、浸蜡包埋、 切片，镜下观察作出诊断 最理想的诊断方法肿瘤细胞病理学诊断： 依据脱落细胞学、穿刺细胞学以及外周血、骨 髓涂片检查而作出的诊断 可靠性不能等同于组织病理学诊断第20页，共60页。获取标本方法标本处理肿瘤大体形态观察制片类型和适用范围病理诊断报告书病理会诊一、肿瘤组织病理学诊断第21页，共60页。1、获取标本方法-标本类型穿刺活检（core needle biopsy） 钳取活检（bite biopsy） 切开活检（incisional biopsy）切除活检（excisional biopsy） 2、标本处理-标本固定 标本固定是病理诊断的前提和基础

11、。 离体后半小时内固定 固定液：10中性缓冲福尔马林 固定液体积：组织/固定液为1/5-10 固定时间：648小时（穿透能力） 较大标本还应剖开后再固定-肿瘤组织病理学检查甲醛渗透速度与固定速度的关系第22页，共60页。3、标本大体检查 部位：不同肿瘤有其特定的好发部位 数目：多少不一大小：取决与肿瘤的性质、生长时间和部位，有些肿 瘤体积是判断良恶性的重要指标（如GIST）颜色：取决与肿瘤组织细胞及其代谢产物的颜色- 脂肪瘤、血管瘤、黑色素瘤、绿色瘤 如变性、出血、坏死可改变原有颜色质地：取决与肿瘤组织及间质成分多少-肿瘤组织病理学检查第23页，共60页。肿瘤形状及生长方式：对识别肿瘤良恶性意

12、义重大 良性：膨胀性、境界清楚生长慢；恶性：浸润性、生长快-肿瘤组织病理学检查肿瘤生长方式、发生部位、组织来源和肿瘤良恶性密切相关 第24页，共60页。4、病理切片类型和适用范围常规石蜡切片：是最常用的制片方法 一般需要2天完成 优点：取材全面，质量稳定，结构清晰 适用于各种标本的组织学检查快速石蜡切片： 通过加热或微波方法减少组织处理时间，适用于小标本快速诊断 优点： 缺点：-肿瘤组织病理学检查第25页，共60页。冷冻切片：新鲜组织，用恒冷切片机制作切片，30 分钟完成报告。常用于术中手术方案选择 作为参考性意见，最终以常规石蜡切为准 适应证：确定病变性质，决定手术方案肿瘤/非肿瘤， 良性/

13、恶性/交界性肿瘤；了解肿瘤播散情况，是 否侵犯邻近组织，有无区域淋巴结转移；确定 手术切缘有无肿瘤浸润；确定切除组织印片：将可疑病变组织与玻片接触，制成印片染色 后观察，属细胞学诊断，常与冷冻切片同用，提 高术中诊断的确诊率，也可作为无法进行冷冻切 片时的应急措施-肿瘤组织病理学检查第26页，共60页。5、病理诊断报告 病理学诊断报告书（病理诊断报告）是关于疾病诊断的重要医学文书应由具有执业资格的注册主治医师以上（含主治医师）的病理医师签发低年资病理科住院医、进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书当涉及医、患间医疗争议时，相关的病理学诊断报告具有法律意义-临床技术操作规范病理学分

14、册 第一章第四条-肿瘤组织病理学检查第27页，共60页。病理报告基本内容（1）患者基本信息：（2）肉眼和显微镜所见：（3）其他相关检查结果：（4）附注、补充说明或讨论：（5）建议：-肿瘤组织病理学检查第28页，共60页。 病理报告解读 由于病理诊断的主观性、经验性、片面性和局限性等原因， 依据病理医生对诊断的把握程度分下列几种形式：（1）明确或基本明确的诊断：基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，病理确诊或基本确诊的病例，临床可按其进行诊治，如果有误病理医生应负责 （2）不能完全肯定或有所保留的诊断：指由于各种原因，不易判定病变性质，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变常以此诊断形式表述，在诊断

15、前加上不同含义的修饰词，此时临床医生应根据自己掌握的实际情况结合病理诊断，作出诊断和治疗；或者再进一步检查或观察（3）描述性诊断：送检组织不能满足诊断要求，病理医生只能进行描述，这样的诊断多数对临床帮助很小，还需要进一步检查确诊-肿瘤组织病理学检查第29页，共60页。病理会诊 病理学诊断十分重要，常有讨论和会诊的需求 病理会诊可在病理诊断报告书签发前和签发后 包括 个人会诊（personal consultation）是因为未能明确病理诊断或病理医师意见不统一，患者或临床医师要求会诊 医院会诊（institutional consultation）是病人转院治疗时，需要新单位的病理医师复查原有

16、病理切片并给出报告 会诊咨询意见仅供初诊病理医师参考-肿瘤组织病理学检查第30页，共60页。二、肿瘤细胞病理学检查1、常用方法、涂片制作及应用脱落细胞学检查：适用于宫颈刮片、痰、各种内镜 刷片、胸水、腹水、尿液、乳头溢液等。 细针穿刺细胞学检查：适用于内镜检查不能达到、 又不能进行脱落细胞检查的某些器官或肿瘤 浅表部位直接穿刺（如淋巴结、甲状腺、乳腺等），深部组织超声或X线引导下穿刺（肝、肺、腹膜后等）标本制作：取材后立即涂片（厚薄均匀），置于95%乙醇或乙醇乙醚混合液固定15分钟（防干燥、避免自溶）染色方法：巴氏（Papanicoloau）法，瑞氏（Wright）法、吉姆萨（Giemsa）法

17、和HE法等 第31页，共60页。2、细胞病理学诊断基本内容：同组织病理，注明涂片制作及染色方法诊断报告基本分类（1）直接表述性诊断：根据形态学观察实际情况，作出诊断。包括肯定性诊断、意向性诊断、描述性诊断、无法作出细胞学诊断（2）The Bethesda System（简称TBS）报告系统：用于宫颈细胞学诊断或甲状腺细针穿刺细胞学诊断（3）间接分级性诊断： 三级法：阳性、可疑和阴性。 巴氏法：恶性、高度可疑恶性、可疑恶性、非典型性 和阴性五级-肿瘤细胞病理学检查第32页，共60页。3、细胞病理学报告解读 细胞病理学诊断作为诊断病理学的重要分支，在疾病诊治上具有与组织病理学相似的重要地位和作用，

18、不允许出现差错和对检查结果任意解读 WHO建议使用直接表述性诊断报告模式，弃用巴 氏五级法和三级法等数字式分级诊断方式 对于特殊类别检查则推荐使用相应的报告系统， 比如宫颈细胞学和甲状腺细针穿刺细胞学使用各自的TBS报告系统 -肿瘤细胞病理学检查第33页，共60页。4、细胞病理学检查优点和局限性优点：取材方便，损伤小；所需设备简单；操作、 制片和检查过程快速；易于推广和重复检查 对难以获取组织进行病理诊断的病例，细胞学诊断具有重要价值。是一种理想肿瘤筛查及普查方法局限性：假阴性：受取材等因素影响，一般有10左右假阴性 因此，细胞学检查阴性不代表没有肿瘤假阳性：在非恶性肿瘤患者标本中查见恶性细胞

19、 假阳性率1%。因此细胞学诊断应密切结合临床可靠性较组织病理学诊断差，不能显示肿瘤确切部位-肿瘤细胞病理学检查第34页，共60页。一、组织化学技术及应用二、免疫组织化学技术及应用三、细胞遗传学和分子生物学技术四、流式细胞术五、电子显微镜技术六、图像分析技术七、生物信息学第三节 肿瘤病理学诊断常用技术及应用第35页，共60页。-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 一、组织化学技术及应用组织化学（histochemistry）技术又称特殊染色 是应用某些能与细胞内化学成分特异结合的显色试剂 原位显示病变细胞特殊化学成分（蛋白、核酸、糖类等）常用特染：PAS染色、网状纤维染色、淀粉染色、 抗酸染色、脂肪染

20、色、黏液染色、六胺银染色等用途：协助诊断。如抗酸杆菌、真菌检测等在诊断结核、真菌感染方面有较重要意义；PAS可显示腺泡状软组织肉瘤细胞质内的结晶第36页，共60页。血管周细胞瘤网染腺泡状软组织肉瘤 PAS染色特殊染色-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 第37页，共60页。二、免疫组织化学技术及应用免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）技术 是利用抗原-抗体特异性结合原理，用已知抗体或抗原检测和定位组织中待测物质的一种技术1、检测方法：链亲和素生物素（LSAB）法；标记的葡 聚糖聚合物（LDP）法；En Vision两步法2、抗体选择： 多克隆抗体：敏感性高，但非特异性交叉

21、反应较多 单克隆抗体：抗原特异性强，但敏感性较低 目前使用兔源性单克隆抗体敏感性高-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 第38页，共60页。3、优点：特异性强、敏感性高、定位准确，将形态、 功能和代谢密切结合一起。是病理诊断及鉴别 诊断中必不可少的常规技术4、局限性：没有绝对特异抗体，一种抗原可在多种肿瘤中表达；相当数量肿瘤缺乏特异抗原表达；部分肿瘤因分化极低不表达相关抗原；有时不同抗体滴度有不同阳性结果；内源性生物素可导致假阳性；不同实验室间结果不一定完全一致；定性检查实验室质量控制和规范化正确技术操作是免疫组化结果可靠的前提及保障-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 第39页，共60页。5、免疫组化应

22、用辅助肿瘤分类；内分泌肿瘤功能检测，确定诊断及功能分类；辅助判定病变性质；发现微小转移灶，寻找转移性肿瘤原发灶；辅助肿瘤分期：肿瘤有无浸润，有无血管/淋巴管侵犯，与肿瘤分期密切相关；指导治疗和预后： 指导治疗和判断预后相关标记：类固醇激素受体：ER、PR、AR等表达预后好；肿瘤基因标记：癌基因HER-2表达预后差；细胞增殖标记：如Ki-67、PCNA等高表达提示肿瘤生长快，预后不良 靶向治疗标记：HER-2、CD20、CD117、EGFR、Kras、BRAF等-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 第40页，共60页。PRER52岁 F 纵隔淋巴结肿大-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 第41页，共60页

23、。老年女性肺部包块-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 第42页，共60页。三、细胞遗传学和分子生物学技术 细胞遗传学与分子病理学诊断在增加肿瘤诊断准确性、指导肿瘤治疗及预后评估中具有重要意义1、核型分析（karyotype analysis）细胞遗传学常用分析方法，用形态学方法研究染色体数目及结构异常，是肿瘤诊断一种辅助方法。需要新鲜组织2、荧光原位杂交（FISH）用荧光素标记已知DNA探针与组织切片上肿瘤组织杂交，在荧光显微镜下观察，显示与其相应染色体某个区段或整条染色体。适用于染色体易位、缺失和扩增的检测，对肿瘤确诊和治疗有重要意义。新鲜组织/石蜡切片。缺点：荧光易淬灭，不能长期保存3、比色原

24、位杂交（CISH）用酶代替荧光检测，在保持肿瘤结构和细胞学特点下分析染色体改变。最常用于基因扩增。 优点：明视野，组织切片能长期保存，不需要荧光显微镜、照相设备和分析软件，且价格更低廉。缺点：敏感性不如FISH法-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 第43页，共60页。-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 4、比较基因组杂交（CGH）将消减杂交、荧光原位杂交相结合，检测DNA序列拷贝数变异并将其定位在染色体上的方法。优点：仅需微量肿瘤细胞DNA，一次实验就可对整个基因组中所有遗传物质异常进行分析。可用新鲜标本、石蜡包埋标本甚至福尔马林固定标本。缺点：对缺失的检出需由其他方法加以证实，对结构重排不能检出。灵

25、敏度和分辨率有待提高5、Southern印迹杂交（Southern blot hybridization）是进行基因组DNA特定序列定位的通用方法。在DNA图谱分析及PCR产物分析等方面有重要价值。优点：检测抗原受体基因所有的重排。缺点：操作复杂、费时6、聚合酶链反应（PCR）是指在DNA聚合酶催化下，以母链DNA为模板，体外复制出与母链模板DNA互补的子链DNA的过程。如果提取肿瘤细胞中mRNA，经反转录酶作用，合成cDNA，再以此为模板进行聚合酶链反应，称为反转录PCR(RT-PCR)。 优点：技术操作简便、快速、敏感性高，已作为常规分子生物学检测方法，广泛应用于肿瘤诊断、治疗及预后判断第

26、44页，共60页。-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 7、生物芯片技术（biochip）：是近年发展起来的高新技术，按生物芯片上样品储存的不同类型信息，可分为：基因芯片：在临床上可用于肿瘤的诊断、筛查及抗肿瘤药物的选择；蛋白质芯片：在临床上可用于肿瘤的诊断、筛查及抗肿瘤药物的选择；组织芯片：是将数十个至数百个小的组织片排列在载体上而成的组织微阵列。是一种高通量、大样本以及快速的分子水平的分析工具8、DNA单链构象多态性技术 （SSCP）是一种基于单链DNA构象差别来检测点突变方法。广泛用于肿瘤诊断和研究9、DNA测序技术（DNA sequencing）能可靠地检测出发生点突变的DNA核苷酸。第二代

27、测序技术通过捕捉新合成的末端标记来确定DNA的序列。比新一代测序平台通量更高、速度更快。可以开展全基因表达图谱分析，临床医师可以通过全基因组图谱，了解肿瘤患者整体遗传信息，对诊断、治疗和用药提供指导性意见第45页，共60页。 四、流式细胞术（flow cytometry） 用流式细胞仪进行快速细胞定量分析和分类的一种技术优点：速度快，精确性和灵敏性高，可同时测定68个参数缺点：新鲜组织细胞悬液应用： 分析肿瘤细胞增殖周期，评估肿瘤生物学行为； 分析细胞增殖与凋亡； 分析细胞分化、辅助良恶性鉴别； 肿瘤相关基因定量分析，为预后判断提供依据； 多药耐药基因产物的定量，为化疗药物选择提供依据； 肿瘤

28、疗效监测，残存肿瘤细胞检测判定肿瘤有无复发-肿瘤病理学诊断常用技术及应用 第46页，共60页。五、电子显微镜技术（electron microscopy）是病理诊断和研究的基本技术。能清楚显示细胞微细结构。用于疾病病因和发病机制研究，及诊断和鉴别诊断六、图像分析技术（image analysis）利用图像分析仪或图像分析系统，客观地测量组织特征。主要用于核形态参数的测定（包括细胞核直径、周长、面积和体积）、DNA倍体测定和定量分析，有时还可辅助肿瘤病理学分级和预后判断七、生物信息学（bioinformatics）是由人类基因组计划发展而产生的一门新兴交叉学科。涉及生物学、数学和计算机科学，包括

29、癌症基因组学、癌症转录组学、蛋白质组学、常用癌症数据库资源（包括癌症基因组计划和美国人类基因组资源）等 -病理学诊断常用技术及应用第47页，共60页。第四节 病理学诊断临床应用范例 MICM多学科病理诊断在肿瘤诊断中应用一、乳腺癌组织形态学特征组织学类型：组织学分级及核分级：脉管浸润情况（HE、IHC）：局部淋巴结及全身各脏器转移情况pTNM分期 传统病理学诊断没有纳入可影响患者预后及治疗方案选择的指标，存在一定局限性第48页，共60页。二、乳腺癌免疫病理学检测1.雌、孕激素受体检测：75%乳腺癌细胞表达ER、PR 免疫组化是检测ER、PR的最佳方法 判定结果：按照肿瘤细胞染色数量和强度ER和/PR阳性患者可用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂等内分泌治疗ER和/PR表达缺失是乳腺癌高危因素第49页，共60页。2.人类表皮生长因子受体2（HER2） 免疫组化是最常用的HER2检测方法 20%25%的乳腺癌患者HER2有过表达或扩增结果判定：0：无着色；1+指任何比例的浸润癌细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色；2是10%的浸润癌细胞呈现弱至中等强度、完整但不均匀的细胞膜棕黄色或10%的浸润癌细胞强、完整而均匀的细胞膜着色HER2过表达者更具侵袭性，预后较差，但HER2阳性者可行曲妥珠单抗靶向治疗第50页，共60页。3.Ki-67是细胞增殖