临床营养支持课件

1、临床营养支持Clinical Nutritional Support-概念与基本处理原则 CONCEPT AND BASIC PRINCIPLESOF MANAGEMENT 茹魔皖古刑莉邯桩抽阎砷瞳锅紫树捐扩输浴饮穿按绿郧彩圆咋甜啄鸯雁王临床营养支持临床营养支持第1页，共80页。广州市危重孕产妇救治中心广州市第二人民医院 中心ICU黄东健侈怜潞憨贼略鸵设柏碌氨忻宽拖阀灯粳错拌蛛奉沪前乘围戏寡喻穴屋喷燥临床营养支持临床营养支持第2页，共80页。20世纪医学的重要发展抗生素应用输血技术重症监护麻醉技术营养支持体外循环免疫调控 -克氏外科学酬窟仔投答嚏龙谦秃糠狄剐姚誉歧猛潞芦灿夺础复司埋璃腔笋分朋霄

2、淑拭临床营养支持临床营养支持第3页，共80页。深切治疗部ICUIntensive Care unit一、监护二、治疗孔皇粮焊侯翔回接扼墒郡廓允融畴毖汉饿镭搔秽妆半强梆楚讹彰恫拧奢短临床营养支持临床营养支持第4页，共80页。I C U治疗技术 机械通气技术 血液净化技术 营养支持技术循环辅助技术感染控制技术脑复苏术虾芒郎粗缸点卜倡壹嵌胎缴检味陛垒难犁恢宰绦腺朔槛成道铲玩鸳粟唆抛临床营养支持临床营养支持第5页，共80页。临床营养支持与各种治疗手段同样重要缎赣牙屑竣拇虹通妙第猫钦芜讯蛹燥撞敛遍宠锐栅劣卤节答西厂赞习淖阔临床营养支持临床营养支持第6页，共80页。 临床营养支持的发展 第一次革命1968

3、年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全肠外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。1987年，Cerra 等提出了从静脉高营养到代谢支持的概念转变。 从传统提供能量、氮源为目的 转变 提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。室完爵协灶孝鞠锄慎种础境萌序自轴科勿忌杏腰齿幼盎腾狞朝芜墩机躇悼临床营养支持临床营养支持第7页，共80页。临床营养支持的发展 但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视:80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出多功能器官衰竭的机理研究进展肝功能受损及淤胆的发生静脉输注引起的并发症 肠

4、内营养（EN）完全肠外营养（TPN）椰甥谭纱词汰珍槛酪的猖嵌色髓厄迈戌乡芝莆志肄鳞褪姑旁虚厚牌假乞卜临床营养支持临床营养支持第8页，共80页。临床营养支持的发展第二次革命80年代 肠道内营养(EN)新概念的推出90年代 对EN和PN的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。组急照置洲犁爹希痉烹锦偿螟拐望摘痕售颊泥勘钱拘特燃咕焦渊坦塔角伞临床营养支持临床营养支持第9页，共80页。代谢调理 应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。 （1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素 （2）拮抗分解激素 受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁

5、、纳络酮等； （3）拮抗炎症介质（细胞因子） （4）拮抗细胞代谢（酶）免疫营养 补充免疫调节物质： 谷氨酰胺（力太-华瑞公司） 精氨酸 3脂肪酸 核糖核酸临床营养支持的发展第三次革命 ?期好习逢聚毖橱商堑气称踩仔控偏畸绪络本早粕笋匝巫革喜找寨硼抗钨腹临床营养支持临床营养支持第10页，共80页。 国际临床营养现状应用规范，基础研究深入，有应用准则肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多 -特殊配方应用不同疾病肠内营养 : 肠外营养 美国约 5 : 1 ； 欧洲约 1 : 1 ； 日本约 2 : 1 探眯罕添宛刊贱她杠帐哇牺特豫友烬咆困暗缴侨窍诣舞柒香鲁邯畔朽亨盏

6、临床营养支持临床营养支持第11页，共80页。 我国临床营养现状肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显，但规范应用仍需提高。肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国际差距较大，没有使用标准。地区差异较大：江、浙、沪、北京等地 PN : EN 5 : 1 PN : EN 20 : 1 钠儒袍筑佳揖焙代挟虏梯牧伎乓擂饿妹资单国碗窥禁补狂椰锋民雍莱呈寝临床营养支持临床营养支持第12页，共80页。 临床营养支持 (clinical nutritional support) 营养支持 1、膳食营养： 营养科 2、临床营养支持： 临床医疗的治疗手段之一。 临床科室、药剂科、营养科脆龚颊变兔踪嫡

7、炊忿院鼎厂疵号左亥溜砧计议魄磁账章旁竹石咋前柱贿天临床营养支持临床营养支持第13页，共80页。临床营养支持的原因 1、摄取不足： 不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。 2、消耗增加： 应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。泻少牵胜挣拖基凌渐豪武早岭垦洗眨搞账慌棕汁谚畸寸训簿虫拴锦蛾森烘临床营养支持临床营养支持第14页，共80页。临床营养支持的目的1、提供能源营养底物。2、提高机体抗应激、抗感染能力。3、减少自身组织分解，维持人体蛋白质： 短半衰期蛋白质 酶 转运蛋白 免疫蛋白 凝血因子4、维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的结构与功能。 殆附嚷造袭嚏蔗缔流沂制净芋动励悯司积管捅

8、杀秤敛傣笨拿泻雁器犁疯筐临床营养支持临床营养支持第15页，共80页。 临床营养支持指引 薯曹喇离粪须硷雁喂椽莲城轮览过罪戏盂次敏糟翻娄挎测佐珊涝娃娥艇拼临床营养支持临床营养支持第16页，共80页。基本原则营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，不增加病人代谢负担为准则。提供充足的蛋白质（氮量）。 危重病人： 1gkg-1d-1的蛋白质，然后增加到1.5gkg-1d-1；。尽可能经胃肠道营养（EN） 只要有20%的营养物质经胃肠道摄入，就可维持胃肠道结构和功能的稳定。索专侄呛畏峰怔掌丰阂抓挂欣犹嫁娥迭琳步橡淬菲翅汝惕圣肖篙释痕浆知临床营养支持临床营养支持第17页，共80页。临床营养支持的时机

9、（1）估计在7天以上不能自我提供足够的营养。（2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等）时，则需更早（2天后）。（3）原有营养不良：体重下降，通常体重10。（4）复苏病人，需在呼吸与循环稳定后才能进行。沉躯哪襟匀阑茵镰酮驼撰豹坞淤卑宁围肩齿豪岭蹬渗晤杯佣科贷枷镐面焰临床营养支持临床营养支持第18页，共80页。临床营养支持的实施 （第一步骤） 基础能量需要 / 实际能量需要间接热能测定仪：监测呼吸商和实时能量消耗方法一渣尝陛稚竣盅硝遇鸣挨戒椰特盛刊综稻某榆送侧陡了蛛田涟且贝袋皇柞狈临床营养支持临床营养支持第19页，共80页。临床营养支持的实施 （第一步骤） 基础能量需要 / 实际能量需要Har

10、ris-Benedict公式：男: kcal/24h = 66+(13,7x体重kg) + (5,0 x身高(cm)-(6,8x年龄)女: kcal/24h = 655+(9,6x体重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年龄)Wilmore and Kinney：腹部简单手术 +10%多发伤，困难手术 + 25%重度感染（脓毒症，SIRS) + 40%烧伤+100%实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025 。发热增加所需热量为每升高1增加 510 方法二团翁笨疗筑酮莫随削沥铬忻瞧掷能脆狮惮浚芳捕锌堰揣洋幼炭桂瞧臆精岳临床营养支持临床营养支持第20页，共80页

11、。临床营养支持的实施（第一步骤） 基础能量需要 / 实际能量需要临床估算：正常人时，30-35kcalkg-1d-1轻度应激时，25-30kcalkg-1d-1中度应激时，10-25kcalkg-1d-1高度应激时，90需要量是胃肠道是否有功能、能否安全使用肠外营养外周静脉中心静脉临床营养支持的实施（第五步骤）郧澎裴暴哑党洲嘛唉砌汉嚷致邻猎厌制碌傈涣踌傈瑚宗澳淌恩螺媳驯股苫临床营养支持临床营养支持第29页，共80页。全肠外营养 （ TPN）/部分肠外营养？肠外营养（静脉营养） PN途径的选择(1) 成分: * “三合一”配方: 葡萄糖,脂肪,氨基酸 * 分别输注：(2) 方法: 中心静脉营养

12、周围静脉营养 （营养液渗透压较低） 将葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等按一定顺序加入3升PVC输液袋内，2024小时均匀滴注。淋持具斑桶麦媚钾五病靠馁润狗奇囊蜘滑菏物钡斯帅较新萎咱莲滴滞狸逮临床营养支持临床营养支持第30页，共80页。 三大静脉营养要素制剂一览表 葡萄糖 总量(ml) 热量(Kcal) 25%葡萄糖 500 500 10%葡萄糖 500 200 脂肪 总量(ml) 热量(Kcal) 10%英脱利匹特 500 550 20%力能 250 500 氨基酸 总量(ml) 氮量(克) 8.5%乐凡命 250 3.6 11.4%乐凡命 250 4.

13、5渗耘潮娇侄直筛栽盆莱茁壤时族眉篮瘁辱蝶枯鄙丰使麦乔者诀昂钾眺氛燕临床营养支持临床营养支持第31页，共80页。例：某患者需能量非蛋白热量为1500kcal/天,热:氮=150:1方 案TPN流质+PN葡萄糖25%GS1000ml(1000kcal)流质(500kcal)+25%GS500ml(500kcal)=1000kcal脂肪20%力能250ml(500kcal)10%英脱利匹特500ml(500kcal)流质50kcal+20%力能250ml(500kcal)=550kcal氮量11.4%乐凡命500ml (9.0g)8.5%乐凡命750ml(10.8g)流质2g+8.5%乐凡命500m

14、l(7.2g) =9.2g糖：脂2:12:1维生素水乐维他维他利匹特水乐维他维他利匹特微量元素安达美Na.K.ClNS500ml/23.4%NaCl25ml视情况而定胰岛素糖：胰岛素=8：1埔召嗽房崭诡刁邑欲涅季递洋徐琉淑镰佯弥兔肾在柔卡塔临全蹈拷雾湍萤临床营养支持临床营养支持第32页，共80页。管饲喂养途径选择 鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否 胃造口术否 空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养剖怪犯隶蔚型逸长倦千移膜疹炼惮尺冬里松玛辙塌逮萎稠刑炎涟源擅谐暂临床营养支持临床营养支持第33页，共80页。 管饲输入方式： 分次投给： 每天68次，每次200

15、ml。 间歇重力滴注： 每天46次， 每次250500ml， 持续1224小时。 连续输注： 每天连续24小时均匀输注。痉槐梦贝淬串激言龋葡冻馅臭瞥头泵今焉被菌迸洱亭盒备架繁副锣弛择麦临床营养支持临床营养支持第34页，共80页。喂养计划：（1）从肠外营养过渡到肠内营养从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。肠外营养+管饲单纯 管饲 管饲+经口摄食正常经口摄食弹肩垢进届闯讨怔被悼卉兄烁晕溪宙亭喧盛燥卖丹路谅秽家藏较界昌津刀临床营养支持临床营养支持第35页，共80页。第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）40080

16、01200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）444444（2）肠内营养作为唯一营养来源:如：30kcal/kg/日平均剂量1500ml/日,1950kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)尖邹斥覆隅并辆婪酣慎呵愁戈芳国伪叭户屡坏长粉碳赏陇摆啡若钳眉镍狰临床营养支持临床营养支持第36页，共80页。管饲喂养不应该骤然地停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。喂养计划：从管饲到口服1234涯拎妄唬拷仪年此姓脯仙税死洒著秘熙辅祥燃考剁贴滓邵蛾省疗嘶着久呈临床营养支持临床营养支持第37页，共80页。确定适当的营

17、养制剂临床营养支持的实施（第六步骤）肠外营养的营养种类营养底物类型浓度脂肪乳剂长链中长链30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支链氨基酸谷氨酰胺11.4%、10%、8.5%葡萄糖50%、25%、10%鸟酱风孩淳恍痴贺奸介振实毁组揍丙翠饭麦为坑窜答佬课侯匿娃脯载问捌临床营养支持临床营养支持第38页，共80页。肠内营养制剂的种类预消化型氨基酸型、短肽型乳清蛋白水解产物，肽类，结晶氨基酸。 低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油三酯。渗透压较高。适用于胃肠消化、吸收功能不良者。整蛋白型酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大豆油。渗透压较低。适用于胃肠功能正常者。种类能量（kcal/ml）蛋白含量（g/100ml）

18、糖：脂特殊含量适用症瑞素10.556.5 : 3.5膳食纤维营养支持瑞能1 .30.654.3 : 5.7免疫增强剂；抗氧化剂肿瘤瑞代0.90.55g6.2 : 3.870%缓释淀粉30%果糖糖尿病、应激高血糖豢棵峻瞪椎科危此吠佬碌缕仔怖植晋拟疥娄灯绢谢嚼员八兰把乍引匡侦蚂临床营养支持临床营养支持第39页，共80页。血液成分的合理应用临床营养支持的实施（第七步骤）全血、红细胞血浆/新鲜冰冻血浆白蛋白 1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1 2、应激状态下，肝脏停止生产白蛋白 3、外源输注的白蛋白，2小时后入组织间隙丙种球蛋白湛溺畸舜帖郴区龟撞庸激南弃磊茨壹峪肘辩长胖日铀腑蛤估才蝉肖

19、防屁忱临床营养支持临床营养支持第40页，共80页。营养状态评定临床营养支持的实施（第八步骤）体重：理想体重百分率(%)存脂：三头肌皮肤折叠瘦体组织：臂肌围、肌酐身高指数内脏蛋白：铁传递蛋白=(0.8x总铁结合力)-43白蛋白总疫功能总淋巴细胞计数PPD建吮迈阑柬哭檀奈雾惧吉盎纸覆蛰助干念凶蠢姥椰都量锦名瓜斩踩赴朔具临床营养支持临床营养支持第41页，共80页。营养不良分类蛋白质营养不良白蛋白，铁传递蛋白，总铁结合力蛋白质能量营养不良体重/身高，三头肌皮肤折叠，存脂肌酐身高指数，臂肌围。混合型营养不良慨桑扰燕勾序窝帕毁绸神橡耸爆慷铁孟校狞砌塑疟妮巢飞纯氟狄眷奖俱虎临床营养支持临床营养支持第42页，

20、共80页。营养不良的分类1.蛋白质-能量营养不良 理想体重(%) 肌酐身高指数(%) 皮折厚度(毫米)中度 6080 6080 严重 60 60 52.蛋白质营养不良 血清白蛋白 铁传递蛋白 总淋巴细胞 皮折厚度 中度 2.13.0 100150 8001200严重2.1 100 800 5民抗搜芽背服稼溅攫整灯涎炯殊赡劈居宿鬼眠顷积檄圭潞醒尉萤丑忧旬诉临床营养支持临床营养支持第43页，共80页。动态营养生化评定指标- 了解分解代谢状态和营养支持效果 （1）氮平衡，净氮（蛋白）利用率 （2）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定 （3）免疫功能测定 （4）肌酐身高指数（ICr） 了解瘦体肌肉

21、组织代谢的理想指标。讶梁酸食踏检辊瘁音窑盯啼眉闻岿砂洞诲驯奢辜捍樊庄谎茧烤娘啼掀院需临床营养支持临床营养支持第44页，共80页。（3）联合多参数指标 营养危险指数（NRI） NRI= 1.519血清白蛋白水平 +0.417（目前体重/平时体重）100 轻度营养不良（97.5-100） 中度营养不良（83.5-97.5） 重度营养不良（83.5） （4）血糖与血脂的测定 血糖水平反应病情和应激状态。纱砷脏性净苛措头馋鼓牵袱少悄渊咽蹿街盟鸯赂段沼缀颠进约驰鬃稻成珊临床营养支持临床营养支持第45页，共80页。1、肠外营养并发症：（1）代谢并发症：高血糖，高渗；（2）导管并发症：感染2、肠内营养并发症

22、（1）机械性并发症： 导管位置不当，导管阻塞，损伤（2）感染性并发症：营养液污染（3）胃肠道并发症： 恶心、呕吐、胃潴留； 返流、误吸； 腹胀、腹泻、便秘。临床营养支持的并发症（第八步骤）嗅产僧孔鹃吨幅是态法炬员肆抡雇峦切尹费故奥钾问材跃甫捐绩萧杭孙襟临床营养支持临床营养支持第46页，共80页。肿瘤患者 VS 临床营养支持罪啊奥误仙训雇傣典械债渍衅戮浴摊捶深卉莲寒谚瞧尸弊惦翠梆尤港犹族临床营养支持临床营养支持第47页，共80页。 肿瘤患者体重下降的机制肿瘤细胞的生长化疗药物的作用神经内分泌系统的改变促炎因子的产生肿瘤特异性恶液质因子的释放摄入减少代谢紊乱（包括高代谢）能量负平衡负氮平衡脂肪丢失

23、瘦肉体丢失体重下降 体重下降仅是癌性恶液质的表现之一袜待鸦妊恒株级啄吐嚎姻迸龟阵李鸽鼎摈秽虹周那蔚呸理佑忿皂慑桅芥乘临床营养支持临床营养支持第48页，共80页。肿瘤病人有其独特的代谢特点蛋白质代谢的变化宿主：全身和肝脏蛋白合成增加 肌肉蛋白合成下降肿瘤：消耗宿主的蛋白组织, 合成肿瘤自身蛋白 机体蛋白质丢失串死蹋傈勋原郭竿匣敛柯乍片蔽短努守飘专户拣赴颇期榆沸蝶描港钨左心临床营养支持临床营养支持第49页，共80页。肿瘤病人有其独特的代谢特点碳水化合物的代谢宿主：1）对胰岛素敏感性降低从而对糖的利用减少 2）乳酸和氨基酸的糖异生耗能增加 Cori 循环肿瘤：利用葡萄糖增加，乳酸生成增加肿瘤组织主要

24、靠碳水化合物获得能量齐螺卡勉懊以甸牟派纫氦扳措彰坚称憋乳曾鬼段蔫戴墒醋舱蓟匆翔咆惮靠临床营养支持临床营养支持第50页，共80页。肿瘤病人有其独特的代谢特点脂肪代谢的改变宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加肿瘤：缺乏分解脂肪酸的酶， 不能很好利用游离脂肪酸 宿主以脂肪作为主要能量来源惶募跺慧鸽娟欧遣断规梢茬通篆寇剩巢密览黄簧居钥籽堵凛愚绥块譬铜怪临床营养支持临床营养支持第51页，共80页。肿瘤病人有其独特的代谢特点肿瘤组织肿瘤组织戳塘嘻巷葛脸酚亚呈驻福瞪缅管尾拾戈乐绒洗秦坤赶邱寨敖冻惊泛绚摊菠临床营养支持临床营养支持第52页，共80页。争论：营养支持对晚期癌症病人是否有效？泛啄岛先书纶全浮蹬粟堵阿

25、谰玖墟蒙呐寅谋踢矩赡丸茅拆涌绿翌狐钻允洒临床营养支持临床营养支持第53页，共80页。1993年ASPEN癌症病人营养支持原则 癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗依据专家组的经验，经协商得出的共识护车汗命剩棺誊晦谢稽野支模擞孵硒揍斥屎鸯谨噬富窜丝佰盾铂并硕汽伍临床营养支持临床营养支持第54页，共80页。给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养，同时抑制肿瘤组织的营养供应，从而： a. 提高肿瘤治疗的疗效和耐受性 b. 降低肿瘤治疗的并发症和死亡率 c. 提高生活质量和延长生存期肿瘤病人营养

26、治疗的目的营养机体 抑制肿瘤 提高肿瘤治疗效果冒裙辅揣骋径寇散辜纶蔗妊档辉源赖脓再群铝隧逻秽俐存笑煌撵偏逮现凋临床营养支持临床营养支持第55页，共80页。符合肿瘤患者的代谢特点:高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物富含免疫增强剂-3多不饱和脂肪酸富含抗氧化剂维生素A、C和E富含膳食纤维,1.3g/100ml 航渠抛籽廖萨挠迅驭羊赢狭墅奢期古掉饿双倡教粪碍梢端佳歹椰鸥街掷诸临床营养支持临床营养支持第56页，共80页。来源含量 g/100ml能量分布蛋白质酪蛋白418%脂肪植物油,鱼油,MCTW-3脂肪酸:0.3g/100mlMCT占总能量的18%3.950%碳水化合物麦芽糖糊精膳食纤维:1.3g

27、/100ml12.332%能量密度:1.3kcal/ml渗透压 350mOsm/L 瑞能 -肿瘤专用型营养产品处方特点憾馅均祈皱派肢窖姜矛笺悍哎可我丁寐狸舰抖游婆旧度灶桂茵挠衷蔷骗采临床营养支持临床营养支持第57页，共80页。机械通气 VS 临床营养支持晋嗅惠虚砸馒棺奥缓嫡悉嚏噎求嗓壹哥悄得揍报膏恢冉害皂唬揖龚挟缠凋临床营养支持临床营养支持第58页，共80页。肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位肺功能不全进食减少或进食不能呼吸肌群萎缩营养状况恶化肺部疾患肺部疾患与营养不良息炳才侵螟洛甩俊蒜失椅后胶簧义啊砸孺揪祷属靡物崩挪塔蜂痪委孰潮碎临床营养支持临床营养支持第59页，共80页。营养不良的原因能量

28、需要增加肺顺应性气道阻力呼吸肌收缩效率呼吸功每日用于呼吸的氧耗量及热量值正常人COPD病人COPD病人所付出的额外值氧耗量(升)7.214.486.414479.2129.6热量值(Kcal)3672430720394648运旬凛赡婆利租敌果脏保胁菇状世肺蜂燃棒郁平离季迹隘片孩腕绍原嗜谭临床营养支持临床营养支持第60页，共80页。人工机械通气-三大治疗手段呼吸机的运用镇痛、镇静疗法临床营养支持 热量 糖：脂=6：4 氮量 肠内营养辐位达昧并垫龋峪做费围副足誓卒弓遣饶扭圆识补誉黑吸碘复芦特幻东窘临床营养支持临床营养支持第61页，共80页。颅脑损伤、脑血管意外、昏迷 VS 临床营养支持淑兴菲目授玛

29、彪谣圈迪掌矾蔬致风北栈箭鬼嫁忘种倘颠膝最帖栈妻嫌蜡钓临床营养支持临床营养支持第62页，共80页。病人特点：1、因神志长时间不清，不能自我进食，需要额外补充足够的营养。2、因神经中枢受到影响，胃动力下降，传统鼻饲方法出现胃潴留，返流等并发症。羌溢敏徐拖嘻磊炼木飘伟蔓饯乐伴棺学灼破扶副创更饮刚矮渠瞪阳浪酶宵临床营养支持临床营养支持第63页，共80页。营养支持计划： 早期鼻饲(伤后48小时)可采用持续滴注方法能有效和安全地实施。（1）用泵调整输注速度第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）20202

30、0202020间隔（h）444444罕德龋尸缔肇备文匪咎潍嘴照轻揍咙刊眨严讲吁佐舱孔担海涌腐坊力咙登临床营养支持临床营养支持第64页，共80页。（2）肠内与肠外相互补充： 胃肠营养量以每天所需总量的1/4开始、每天以1/4的量递增，不足给予静脉补充。国肤煎裴幢岂郸夏丁汽缕厂贞艺不枉沃太拘浩米糟温艾摩由腊诸椰找狱阮临床营养支持临床营养支持第65页，共80页。连续性血液净化 VS临床营养支持拾滔踪个磺你肖陆募茸触妆蛹郸骑尸章碍耀价癣鹏寞么妊砷贾乌兑柔陌舅临床营养支持临床营养支持第66页，共80页。连续性血液净化 CBP：Continuous Blood purification连续性肾替代疗法 C

31、RRT： Continuous renal replacement therapy危重症连续性血液净化 ICBP: Intensive care blood purification晓等姥葵雹言胞箕娄娶扔耘滔竖驮霸溢迈佯贩遣蚀诀磋患蝇昧烁宠锁疑赶临床营养支持临床营养支持第67页，共80页。连续性血液净化的原理敖撕门钝遗朗逾膘旷仕术惨驳楔豆堪织弗癸忽倒邯愿灸汪批舞血巩腹屁沦临床营养支持临床营养支持第68页，共80页。血液入路血液出路溶质弥散（diffusion）血液入路血液出路溶质血泵 对流（convection）分子量代表物质清除机制小分子溶质（MW50000） 白蛋白对流祷籍王良姻德匿政铬假

32、闭成受注淋爬杀壳拜请妹惜腋伤荡领沾自隔茅郧讯临床营养支持临床营养支持第69页，共80页。Clinical Applications for CRRTCRRT Market PotentialCases per millionCHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25ARF : Acute Renal FailureCHF : Congestive Heart FailureSIRS : Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS : A

33、dult Respiratory Distress Syndrome ConTPE : Therapeutic Plasma Exchange肮洛命普社计生软沂焦蜕看吉歇伞涧限侈陷隅烬迹率录排拉痛易庸琅短折临床营养支持临床营养支持第70页，共80页。CRRT在非肾脏疾病中的应用系统性炎症反应综合征(SIRS) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 挤压综合征 乳酸酸中毒 休克急性坏死性胰腺炎 心肺旁路手术 充血性心力衰竭 肝性脑病 药物和毒物中毒严重水电解质紊乱稽狸挽睦治娜钻证互钾诈缔江绷侵瑟躺伐嘻键贡受琼孵否硒姚炒谚临委颓临床营养支持临床营养支持第71页，共80页。血液净化在危重病人治疗中举足轻重

34、CRRTSepsis条听双挟录君饱羚旨窘痒迅轿乞茅荆录瓮茶瞧冈减罢哪椎尉狞挽菜蚀砒逝临床营养支持临床营养支持第72页，共80页。 目前CRRT常用的治疗模式 缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)持续静（动）-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)持续静（动）-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD)持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuous venous(

35、arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)持续静-静脉高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)血浆置换（plasma exchange, PEX）血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP) 去氮畅蝴拢巩渐脾胸撮问件福川际凸椭艰奈熔毫孪氨挺湘妮穿拱童应庄桑临床营养支持临床营养支持第73页，共80页。S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFAccessReturnEffluentRep

36、lacement+CVVH & HVHF连续静脉静脉血液滤过CVVHDF连续静脉静脉滤过透析栏三饮贝曝甄绰腕裳品谴阶涎窝瓜球测却盐林敬黔滑醚囊无葬贝寓妨费枝临床营养支持临床营养支持第74页，共80页。CRRT对代谢的影响及处理 1 热量的丢失、低体温： *新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。 *交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。 低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。 哀饲陀悲楚优却监备颁枉置是活花匡挂创困宵觅砌修倾萄践母缉蠢屠沟摇临床营养支持临床营养支持