糖尿病的治疗与控制现状课件

1、强化治疗糖尿病的重要性及必要性DM的血糖控制标准与现状2DM的胰岛素分泌与血糖异常空腹高血糖与餐后高血糖的意义糖尿病治疗的原则强化治疗糖尿病的重要性及必要性DCCT、UKPDS研究的启示风险相关性HbA1c DCCTSkyler: Endo Met Cl N Am 1996T1DMDCCT并发症与HbA1c相关性 DCCT-强化治疗的结果 1441例 1型DM 6.5年研究,Ins强化治疗组:视网膜病变危险 76%视网膜病变进展 54%增殖性视网膜病变等 47%尿蛋白40mg/24h风险 39%尿蛋白300mg/24h风险 54%临床神经病变发生率 60%T2DMUKPDS血糖与并发症的研究糖

2、尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关，提示降低血糖，可降低并发症发生率与HbA1c正常者(7.0PBS 4.48.0 10.0 10.0HbA1c 7.5 中国糖尿病患者血糖控制达标状况0510158.7FBG (mmol/l)05107.7HbA1C (%) 6.1 18.4%6.1 mmol/l6.5% 6.5 25.9%强化治疗糖尿病的重要性及必要性DM的血糖控制标准与现状2DM的胰岛素分泌与血糖异常空腹高血糖与餐后高血糖的意义糖尿病治疗的原则2型糖尿病的3个阶段 阶段 病理生理特征 观察指标 第一阶段 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌增多 餐后血糖正常 （代谢缺陷期）第二阶段 胰岛素抵抗加

3、重 - 餐后胰岛素分泌第 IGT(餐后高血糖) 一时相受损第三阶段 严重的胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌减少 空腹高血糖 - 内源性葡萄糖合成增多 餐后高血糖2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000Over diabetes微血管并发症大血管并发症 糖尿病发生NGT2型糖尿病随病程进展出现的细胞功能下降Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)UKPDS Group. Diabetes. 199

4、5; 44:1249-1258.2-2-10-6061014 细胞功能 (%)501007525IFG/IGT诊断后的年数Type 2正常胰岛素分泌模式早餐午餐晚餐10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的50% 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素峰值 ；每餐占10% 20%与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱 (P0

5、.001).Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL) 糖尿病 (未治疗)正常进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)空腹高血糖餐后高血糖24小时血糖谱整体升高强化治疗糖尿病的重要性及必要性DM的血糖控制标准与现状2DM的胰岛素分泌与血糖异常空腹高血糖与餐后高血糖的意义糖尿病治疗的原则空腹高血糖与餐后高血糖的意义空腹血糖受损餐后高血糖的危害Adapted from Polonsky KS et al. N E

6、ngl J Med. 1988;318:1231-1239.降低空腹血糖：有效降低24小时的血糖200100时间(h)400300066101418222糖尿病(治疗后)Normal进餐进餐进餐血浆葡萄糖(mg/dL)201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)即使餐后血糖相对于基础血糖的增幅不变，但其绝对值随着基础血糖的下降而下降空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子11853例有冠心病病史，年龄4574岁入组在筛选时根据血糖分为非糖尿病组（ 109mg/dl）：9973例IFG（血糖110125mg/dl)：1258例未诊断的糖尿病组（ 126mg/dl）：822例进行7.7年的随访Am H

7、eart J 2001；141(3):485-490空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子051015非糖尿病6.39.220.1缺血性心脏病死亡率全因死亡率IFG未诊断糖尿病20254.814.324.3死亡率（%）Am Heart J 2001；141(3):485-490*P0.001空腹血糖心血管死亡的危险因素4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142风险比和95%CI4.555.566.577.50.514总的卒中总的缺血性心脏病心血管死亡空腹血糖每降低1mmol/L,总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险降低23、心血管死亡风险降低19%Dia

8、betes Care. 2004;27(12):2836-42. 根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、 7mmol/L）分为四组亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究空腹血糖心血管死亡的危险因素风险比和95%CI20.250.541总的缺血性心脏病45678910456789100.250.541总的卒中2日间空腹血糖水平（mmol/L)亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究空腹血糖每降低1mmol/L，总的卒中风险降低20%、缺血性心脏病风险降低23未诊断为糖尿病，血糖分组：5、55.9、66.9、 7mmol/L诊断为糖尿病，血糖分组：7.8 0.05 餐后血糖与HbA1c高度相

9、关，P0.05HbA1c反映 23个月平均的血糖水平 HbA1c不反映短期血糖波动空腹和餐后血糖对HbA1c哪个更重要HbA1c =餐后血糖空腹血糖+空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之间的关系餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26:

10、 881-885, 2003. PBS的贡献率(%)FBS的贡献率(%)50% 线DECODE研究欧洲 13 个中心，前瞻性研究25,364 名受试者入选时不了解葡萄糖耐量情况1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病最长随访20年(平均7.3 年)男性132,785 个患者年 女性 48,900 个患者年DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 DECODE研究：各种原因的死亡率与血糖关系Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking 6.16.16.97.011.17.81

11、1.011.1 mmol/l 患者，28.8% 死亡可预防， 餐后血糖 7.8 mmol/l 患者，20.5%死亡可预防DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 糖尿病干预研究（DIS):心肌梗死的发病率和死亡率P=NSP10.0空腹血糖(mmol/l)每1000的比例餐后血糖(mmol/l)每1000的比例30015003001500Hanefeld M.Diabetologia 1996;39:1577-83.死亡率心肌梗塞7.8设定个性化的血糖监测时间血糖的连续监测具有世界先进水平的动态血糖监测系统(CGMS),本系统不同于常规的血糖检测方法,

12、能够连续72小时监测动态血糖变化,每5分钟测定1次血糖值,每日记录288个血糖结果,同时还能够进行全面或分段的曲线分析,对常规血糖仪提供的资料是一个有益的补充。CGMS系统主要有以下几个方面的用途：1、获得血糖控制情况的更全面的信息；2、鉴别由于食品种类、运动类型、药品品种、生活方式引起的血糖波动；3、了解糖尿病控制的因素，特别是对于发现无感知低血糖或高血糖等现象；4、针对各类糖尿病患者确定最佳的治疗方案以达到最有效的血糖控制；5、强化每天的糖尿病治疗，帮助医疗专业人员更好地调整治疗方法，协助分析个性化或规律性的血糖波动特点血糖检测：由三层组成：半透膜、葡萄糖氧化酶和微电极。将CGMS GOL

13、D探测头插入测试者皮下，探头通过与测试者皮下细胞间液中的葡萄糖发生化学反应，生成电信号。 血糖存储：CGMS GOLD记录器每10秒钟从测试头接受一次电信号，将5分钟的值平均后转成血糖值存贮起来。记录器每天存贮约288个血糖值，还可存贮用户输入的进餐、运动等事件。每台记录器可连续存贮两周的数据。 数据下载和血糖图：数据通过红外接口和RS232串口下载到普通电脑中，便可做出完整的血糖图和统计值。 医生通过血糖图，观察血糖波动的规律，发现那些无自觉症状的反复低血糖发作、黎明现象和高血糖的峰值，并制定相应的治疗方案。 我科有一名患者,每日自我监测7次血糖,血糖值均在正常范围之内,按照常规的观点,此患

14、者血糖控制是非常满意的,但是通过佩带CGMS系统,发现在夜间3:00左右多次发生低血糖,血糖最低达2.4mmol/l,此时患者正处于熟睡状态,并无知觉,这对糖尿病患者来讲,是非常危险的。发现这一情况后,我们立即调整了治疗方案,使患者的血糖控制到了理想水平,现已满意出院。NPH胰岛素的问题 苏木杰效应黎明现象强化治疗糖尿病的重要性及必要性DM的血糖控制标准与现状2DM的胰岛素分泌与血糖异常空腹高血糖与餐后高血糖的意义糖尿病治疗的原则符合生理的胰岛素治疗方案胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放基础加餐时胰岛素胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求McCall

15、AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. 全球胰岛素应用概况 胰岛素类似物以超过胰岛素2倍的速率增长38.5 %0 %20 %40 %60 %80 %100 %Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q11999200020012002200320042005胰岛素市场占有率% (MU)0 %2

16、0 %40 %60 %80 %100 %类似物市场占有份额 INS的适应证T1DMT2DM-饮食、运动、OHA无效， DKA，NDHC，重度感染， 肝肾心肺脑功能不全，手 术，外伤，严重的慢性并 发症等GDM继发性DM-胰源性、内分泌性等典型病例 1. 患者男，85岁，2-DM病史10余年，口服降糖药物无效， 入院时以RI 12u三餐；达美康80mg,Bid; 二甲双胍0.25g,Tid FBS13.2;12.4:10.8;9.5mmol/L 2.患者，女，40岁刚发现糖尿病，FBS 14.4;餐后24.4mmol/LINS的副作用全身性反应- 低血糖反应 过敏反应 胰岛素性水肿 屈光失常局部性反应- 皮肤红肿热、皮下小结 皮下脂肪增生、萎缩 临床面临