心肌梗死护理查房课件

1、心肌梗死 心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。诱 因 （1）晨起612时交感神经活动增加； （2）饱餐特别是进食多量高脂肪饮食后； （3）重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力排便时； （4）休克、脱水、出血、外科手术可严重心律失常。临床表现1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死感。 2.全身症

2、状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。3.心律失常见于75%-95%的病人。4.低血压和休克 血压下降常见且常不能恢复以往的水平，收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。 5.心力衰竭主要是急性左心衰竭，约为20%-48% 治 疗一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3. 吸氧。4.阿斯匹林：首剂150300mg,1次/日，三天后75mg150mg，1次/日，长期维持。二、对症处理：1.解除疼痛：应尽早解

3、除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg。2.消除心律失常：心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。3.控制休克：应在血流动力学监测量上，补充血容量及应用升压药、血管扩张剂和纠正酸中毒等。4.治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）病例导入7床

4、卢永珍，女，66岁，因“四肢乏力，手脚发凉2天”于2014年08月07日入神经内科治疗。 初步诊断一：休克原因待查；初步诊断二：高血压病III级，极高危组；初步诊断三：脑出血后遗症期；诊断依据1.四肢乏力，手脚发凉2天； 2.患者家属诉患者于2天前自觉鼻阻、不思饮食，后逐渐出现四肢乏力，手脚发凉，自服克感敏治疗无明显好转，无咳嗽、咳痰、无胸痛、心悸等不适，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍。3.曾患有“脑出血”病史治疗好转后出院，遗留有说话、行走笨拙；有“高血压”病史10年余，诊断“高血压”3年余， 院外测血压最高达200/120mmHg，院外间断服用盐酸贝那普利片10mg，尼莫地平片

5、40mg ，1次/日控制血压，自诉血压控制在正常范围。2012年4月有“上消化道出血”病史。4.查体：BP100/70mmHg，神清，言语不流利，咽部充血、双侧扁桃体未见明显肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率：45次/分，节律不整齐，未闻及明显杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。左侧肢体上肢肌力1级，下肢肌力3级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧病理征阴性。 2014年8月7日血常规示：WBC：12.8 甲功示：T3：0.44ug/L，FT3:2.85pmol/L，TSH：5.71mIU/L，

6、肿瘤标记物、血清电解质、肝功均未见明显异常。CRP：71.3mg/L，肝功示：GGT：80U/L，TBIL：37.3umol/L，肾功示：Cr：142umol/L，血脂示：CHO：5.36mmol/L，HCY：28.3umol。心肌酶示：CK：567IU/L，CK-MB：45U/L，LDH：532U/L，凝血酶示：APTT：36.7秒，Fbg：4.15g/L。入院后给予补液、抗休克、改善循环、对症及支持治疗。患者2014年8月8日01：00出现胸痛。给予复查心电图未见明显变化，给予硝酸异山梨酯5mg舌下含服后诉症状有所缓解，04:00再次诉胸痛不适，给予复查心电图示下壁心壁梗死，度房室传导阻滞

7、，急诊查心肌酶、心肌三联检，AST:75U/L、CK:285U/L、CK-MB37U/L、LDH:916U/L请心内科会诊后考虑：1.心肌梗塞？2.III度房室传导阻滞3.家属同意转心内科治疗。转入时查体：T36.7度，R20次/分，HR67次/分，BP150/80mmHg，神志不清，意识模糊，精神差，双侧瞳孔对等，直径约0.3cm，对光反射存在，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率67次/分，节律整齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。左侧肢体上肢肌力1级，下肢肌力3级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧病理征阴性。 诊断：1.急性下壁心肌梗死，心功能级。2.三度

8、房室传导阻滞。3.原发性高血压待分级，极高危组。4.脑出血后遗症期。诊疗计划：1.降压、抗血小板、抗凝对症治疗。2.行临时起搏器植入。3.完善相关检查。 4.吸氧、心电监护。5.向患者家属告知病情，下病危通知。于2014年8月8日06：30在床旁行临时心脏起搏器植入术。以VVI模式起搏，起搏频率为60次/分，电压为5.0V，感知为2.0mv。术后患者无气促、胸闷；注意观察心电监护，右上肢制动，防止电极移位。起搏器相关知识心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使之激动和纠缩，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快

9、速性心律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效技术。此外，心脏起搏还用于心脏病的诊断、心脏电生理研究、麻醉、手术和心脏侵入性检查的心脏保护。紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜起搏或无创性体外心脏起搏。此外，尚有经食管心脏起搏、经胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。 临时性心脏起搏属短时应用，通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过1个月，以免引起感染。 临时心脏起搏器主要用于抢救，没有绝对的禁忌症，适用于： 严重过缓性心律失常； 保护性起搏； 超速抑制； 辅助诊断。 冲动在心脏传导系统的任何部位传导时均可发生减慢或阻滞。若发生在窦房结与心房之间称窦房传导阻滞；发生在心房与

10、心室之间称房室传导阻滞。按传导阻滞的严重程度，分为第一度、第二度型和型、第三度即完全性房室传导阻滞，此时房室间的传导完全被阻断，全部心房冲动不能传入心室，造成了心房和心室各自独立活动，房室之间完全脱节。临床表现取决于原有心功能状态和心室率的快慢。病人常有头晕、乏力、心悸、胸闷，严重者出现心源性昏厥、心绞痛或心力衰竭。 主要的护理诊断1.疼痛 与心肌缺血缺氧有关2.活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关3.心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关4.有便秘的危险5.出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关6.体温异常 与心肌梗死有关7.感染 与临时起搏器植入有关8.潜在并发症：

11、 心力衰竭快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克 护理措施1.绝对卧床休息，限制探视。协助病人满足生活需要。2.术后护理 将起搏器挂放在输液架上或者床尾，便于观察起搏器工作状态，保证起搏器的安全使用。护士应掌握临时起搏器各功能开关的作用及正常的调节范围，熟知起搏导管正负极起搏器的插入及更换电池的方法。 穿刺部位的护理：平卧48 h72 h，避免右侧卧位，左上肢制动，清醒病人嘱其勿用力咳嗽，必要时给予镇咳药物，严密观察病情，如穿刺局部皮肤颜色、温度变化，切口表面有无红、肿、热、痛和波动感(积血)等，保证术口敷料的清洁、干燥、无菌。每日更换无菌敷料1次，遵医嘱应用抗生素2 d3 d。 持续心电监护，

12、注意心电变化，观察起搏心律、自主心律情况及有无他心律失常发生。心律失常恢复早期，不应马上停用起搏器，要观察全身状况及心功能恢复的情况，将起搏频率调节在低于自主心律水平，再逐渐停用起搏器过渡到自主心律状态。使用起搏器的病人出现心室颤动时，应立即关闭起搏器，并立即电击除颤及进行心肺复苏。并发症的预防及护理： a.电极移位：平卧休息，保持术肢制动，避免穿刺侧肢体有大的牵拉活动。经常检查起搏导线连接是否完整，保证导联线干燥，防止扭曲，折断和脱落，备存起搏器电池和导联线。 b.感染：每日测量4次体温，如术后1 d2 d内体温在375左右，可能是手术吸收热所致，属于正常反应。术后按照医嘱使用抗生素预防感染

13、。如体温高于38，应考虑有继发感染的可能。 c.电源耗竭：密切注意心电变化情况，备好备用电池，并应立即更换新电池。d.术侧肢体不能外展(外展3040)，受压。 e.除颤时要避开起搏器10以上。 3.吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。4.饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性

14、心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。5.心理疏导，解除思想负担。6.指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。7.生命体征的监测 心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24h内，以室性心律失常多见。健康教育一、注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不

15、必要的翻动，并限制亲友探视。二、避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。三、节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物四、药物知识指导 1.使用血管扩张剂，主要是减轻左心室的前负荷，常用药物是静滴硝酸甘油注射剂，口服消心痛片，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。2.长期服用受体阻滞剂如倍他乐克等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。3.服用抗凝

16、、抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。五、康复期活动指导 心肌梗死急性期应绝对卧床37天，由护理人员协助完成一切生活自理，经37天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。出院指导一、急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现面色苍白、呼吸困难、心悸、气促、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。二、合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进