质量监督申请表

1、.：.；附件2公路、水运工程质量监视恳求书恳求单位：盖章恳求时间：年月日填 写 说 明1本恳求书由工程工程建立单位在恳求同时填写，一式两份送赣州市交通工程质量监视站办理工程质量监视手续；2本恳求书由恳求单位一致运用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3恳求单位必需填报恳求书中全部内容，假设必要可添加附页，内容要真实、可靠。公路工程质量监视恳求书寻乌县交通工程质量监视站 ：济广高速公路寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程工程即将恳求施工答应证，按照、等规定，特恳求办理工程质量监视手续。现提供该工程概略和有关资料见附表，请审核并给予办理。附件：质量监视恳求有关资料附表1恳求单位

2、公章 2021年8月24日注：本恳求书由建立单位在办理施工答应前提交工程质量监视机构，办理监视手续。PAGE PAGE 36济广高速公路寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程工程根本情况一览表工程称号济广高速公路寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程建立单位工程简介本工程为两条二级公路的平交口改建，即G206与济广高速公路寻乌南互通衔接线往西为省道S458。被交路起止设计桩号GK0+000对应老路桩号为K2041+374.372，改建长度为400米，衔接线改建起点为收费广场终点，衔接线改建长度为487米，两条路均由现有12米宽的二级路改呵斥为双向6车道的公路。设计单位北京中咨恒通工程咨询审批单位同意文

3、号同意时间工程立项寻乌县开展和改革委员会寻发改字【2021】215号2021、9、29工可批复初步设计审查寻乌县开展和改革委员会寻发改字【2021】342号2021、11、14施工图设计批复寻乌县交通运输局寻交字【2021】28号2021、12、2建立里程km0.887设计时速km/h60路基宽度m35.5桥隧比例%路面型式水泥混凝土工程概算万元建安费万元合同价万元同意工期月10合同工期月拟开工时间拟交工时间桥梁工程隧道工程特大桥座累计长度m专长隧道座累计长度m大桥座累计长度m长隧道座累计长度m中桥座累计长度m中隧道座累计长度m短隧道座累计长度m合同段、施工、监理单位数量施工合同段个1施工单位

4、家1监理合同段个1监理单位家1注：隧道“累计长度为各隧道进出口端墙之间间隔 左右幅长度不一的，以长者计的总和。联络人： 联络： 填报日期：2021年8月24日济广高速公路寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程工程主要构造物工程一览表序号合同段构造物称号桩号长度m构外型式工程主要技术特点、难点注：1.此表填写工程的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息普通国省干线公路和乡村公路应填写小桥、涵洞工程信息。2.隧道长度为隧道进出口端墙之间的间隔 左右幅长度不一的，以长者计。3.桥梁构外型式填写上部构造构外型式；隧道构外型式为：分别式隧道、连拱隧道、小净距隧道。联络人： 联络： 填报日期：建立单位组织机构情况

5、表工程法人赣州市公路管理局寻乌分局法人代表温家龙工程现场管理机构济广高速寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程工程建立办公室担任人温家龙联络03583696现场管理机构总人数12通讯地址及邮箱寻乌县石圳大道8号值置部门部门部门担任人联络及邮箱部门人数工程管理处曾远昌070734563征迁协调处刘茂涛767123982综合处曾倩797737713纪检监察处刘希成070702992联络人： 曾远昌 联络： 07073456 填报日期：2021年8月24日济广高速公路寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程工程监理合同段一览表序号合同段监理单位资质等级合同金额万元担任人监理人员总

6、数持部证人 数监理员人 数所管辖施工合同段联络人： 联络： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程工程施工合同段一览表序号合同段起止桩号施工单位资质等级工程经理合同金额万元注：办理质监手续时可填写路基、路面施工合同段；根据工程进度补报交通平安设备、房建、机电、绿化工程等合同段相关信息。联络人： 联络： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程工程监理合同段主要人员一览表第 页 共 页监理合同段：单位称号：联络：及地址：序号合同规定人员实践进场人员监理岗位职务姓名资历证号姓名学历所学专业职称资历证号能否进展注册登记假设变卦能否经业主同意监理担任人总监或驻地桥梁监

7、理工程师平安监理工程师人员变卦情况阐明监理组织机构框图注：实行二级监理机构的，应分别填写此表。联络人： 联络： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程工程施工合同段主要人员一览表第 页 共 页工程称号施工单位称号合同价万元序号合同规定人员实践进场人员岗位姓名执业资历及资历证书号学历专业职称姓名执业资历及资历证书号学历专业职称能否外聘假设变卦能否经业主同意合同规定人员变动情况阐明联络人： 联络： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程工程设计合同段一览表序号合同段勘察、设计单位资质等级合同金额万元合同内容设计义务联络人： 联络： 填报日期：济广高速公路寻乌南互

8、通衔接线平面交叉口改建工程工程实验检测合同段及主要人员一览表合同段号实验检测机构称号资历等级合同价万元合同主要内容 合同规定人员实践进场人员岗位姓名资历证书号职称执业资历专业姓名资历证书号执业资历专业职称从事检测任务年限能否外聘假设变卦能否经业主同意合同段号实验检测机构称号资历等级合同价万元合同主要内容 合同规定人员实践进场人员岗位姓名资历证书号职称执业资历专业姓名资历证书号执业资历专业职称从事检测任务年限能否外聘假设变卦能否经业主同意联络人： 联络： 填报日期附件3江西省公路水运工程质量和平安责任登记表江西省交通运输厅制江西省公路水运工程质量和平安责任登记表填报阐明一、一切公路水运工程包括附

9、属工程和配套效力设备的新建、改建、扩建、技术改造以及养护，应层层落实工程质量和平安责任，按要求填报本责任登记表。二、责任登记表填报。一公路水运工程参建单位责任登记表由工程法人、代理建立管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、实验检测单位和专业分包单位分别填报。二公路水运工程行政指点人责任登记表，由厅直属相关单位，各设区市及县交通运输局、公路局，乡政府分别填报。三填表单位要盖公章，各责任人要签字。三、本公路水运工程参建单位责任登记表为参考格式，详细表格和内容由工程法人根据工程建立特点确定。一工程法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建立实践情况，详细划分责任单位各岗位、各环节

10、责任人的详细职责。二施工单位的质量、平安责任应分解到分项工程。三各参建单位责任登记表中的责任人所承当的质量、平安责任内容应覆盖其担任的整个工程的一切建立内容，不得缺漏。四工程法人对质量、平安责任登记表的完好性担任。四、责任登记表及汇总表的审核实行分级管理。一公路水运工程参建单位责任登记表审核备案程序。1.勘察、设计单位工程质量、平安责任登记表原那么上应在签定合同时由工程法人审核终了。2.施工、监理、实验检测单位工程质量、平安责任登记表最迟应在合同段开工前结合所承当的工程合同内容完成填写、初审及审核任务。对于工期比较长的工程，参建单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。3.

11、施工总承包单位的责任登记表经监理单位初审后由工程法人担任审核；施工分包单位的工程质量、平安责任登记表经总承包单位确认、监理单位初审后由工程法人担任审核；4.其他从业单位的责任登记表由工程法人担任审核，其他分包单位的工程质量、平安责任登记表经总包单位确认后由工程法人担任审核；5.各工程一切参建单位责任登记表及汇总表原那么上应在办理质量监视手续和施工答应或开工报告时报送工程交通运输主管部门和质量监视机构。6. 各级交通运输主管部门和质量监视机构担任对其监管工程的工程法人、代理建立管理单位的责任登记表及汇总表进展审核。7.填写单位应对责任登记表的真实性担任，初审及审核单位应对其确认或审查的责任登记表

12、的完好性和有效性担任。初审及审核单位发现责任登记表内容有问题的，该当自收到责任登记表后10个任务日内提出意见，退回原填报单位重新填写。二公路水运工程行政指点人责任登记表审核备案程序。厅直属各单位公路水运工程行政指点人责任登记表应报省交通运输厅审核备案；各设区市交通运输局、公路局行政指点人责任登记表应报省公路管理局审核备案；县市交通运输局、公路局行政指点人责任登记表应报各设区市交通运输局、公路局审核备案。乡政府行政指点人责任登记表应报县市交通运输局审核备案。五、建立健全工程质量和平安责任信息档案。1.责任登记汇总表和工程法人、代理建立管理单位的责任登记表一式三份，一份存工程法人，另两份由工程法人

13、报工程交通运输主管部门和质量监视机构备案。2.其它参建单位责任登记表一式四份，一份报工程质量监视机构备案；一份存工程法人单位；一份存参建单位；一份存参建单位工程现场机构，最后纳入工程档案并列入交工验收资料目录。3.责任登记表报备审核任务应作为一项日常任务真实予以落实，实行动态管理。质量、平安责任单位和责任人发生变卦，应填写工程质量、平安责任变卦登记表，按原程序履行变卦手续。公路水运工程从业单位工程质量和平安责任登记汇总表工程称号：济广高速寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程 签章：工程根本情况同意概算预算19423625元施工答应或开工报告同意时间工期与起讫时间10个月2021.05-2021.

14、02质量、平安目的质量目的：合格；平安目的：无平安责任事故从业单位质量平安责任人质量平安责任责任人签字工程法人称号赣州市公路管理局寻乌分局担任全段的质量平安责任任务法定代表人温家龙工程担任人温家龙代理建立管理单位假设有称号赣州市公路管理局寻乌分局担任全段的质量平安责任任务法定代表人温家龙工程担任人温家龙勘察单位称号国公路工程咨询集团担任全段的质量平安勘察责任任务合同段号法定代表人上官甦工程担任人杨灯发设计单位称号中国公路工程咨询集团担任全段的质量平安设计责任任务合同段号法定代表人上官甦工程担任人杨灯发施工单位称号江西荣阳建立工程担任本标段的质量平安责任任务合同段号法定代表人工程担任人监理单位称

15、号江西交通建立工程监理所担任全段的质量平安监理责任任务合同段号法定代表人廖小青工程担任人刘勇实验检测单位称号赣州市交通工程实验检测中心委托、见证实验检测法定代表人廖志雄工程担任人袁江敏交通运输主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由工程法人组织一致填报，内容可添加，可另附页。公路水运工程工程法人工程质量和平安责任登记表工程称号：济广高速寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程 签章：单位称号赣州市公路管理局寻乌分局质量、平安责任人在岗时间承当质量、平安责任内容责任人签字法定代表人姓名温家龙2021.05-2021.02对质量、平安严厉把关身份证号3621971082

16、6001x工程担任人姓名温家龙2021.05-2021.02对质量、平安严厉把关身份证号36219710826001x工程其他担任人姓名陈菲菲2021.05-2021.02对质量、平安严厉把关身份证程技术总担任人总工姓名邝卫国2021.05-2021.02对质量、平安严厉把关身份证号362197203010012职称工程师证书编号3600711303426工程管理工程师专职平安员姓名曾远昌2021.05-2021.02对质量、平安严厉把关身份证称中级平安主任证书编号JXZA-GZ-Z20210061工程部门担任人设

17、计单位姓名杨灯发2021.05-2021.02对质量、平安严厉把关身份证称高级工程师/赣人社字2021522号证书编号交通部甲级造价师/交公造价证字甲33076号工程其他担任人总监姓名刘勇2021.05-2021.02对质量、平安严厉把关身份证号310110197002178工程部门担任人JL姓名张兴华2021.05-2021.02对质量、平安严厉把关身份证称工程师3600703301091对质量、平安严厉把关证书编号监理工程师JGZ1250535对质量、平安严厉把关工程部门担任人姓名2021.05-2021.02

18、对质量、平安严厉把关身份证号职称证书编号交通运输主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由工程法人填报，内容可添加，应包括一切工程管理人员的详细岗位职责，覆盖工程一切建立内容。公路水运工程工程代理建立管理单位工程质量、平安责任登记表工程称号：济广高速寻乌南互通衔接线平面交叉口改建工程 签章：单位称号赣州市公路管理局寻乌分局质量、平安责任人在岗时间承当质量、平安责任内容责任人签字法定代表人姓名温家龙2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证号36219710826001x工程担任人姓名温家龙2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把

19、关身份证号36219710826001x2021.5-2021.12业主单位对质量、平安严厉把关工程其他担任人姓名陈菲菲2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证号3601011982030460422021.5-2021.12业主单位对质量、平安严厉把关工程其他担任人姓名刘希成2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证号3621970022400142021.5-2021.12业主单位对质量、平安严厉把关工程技术总担任人总工姓名邝卫国2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证号362197203010012职称工程师证书编号3600

20、711303426工程部门担任人二组组长姓名刘辉2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证号3607341985062305332021.5-2021.12业主单位对质量、平安严厉把关职称工程师2021.5-2021.12业主单位对质量、平安严厉把关证书编号2021.5-2021.12业主单位对质量、平安严厉把关工程管理工程师桥梁姓名林祥英2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证号3621965100600152021.5-2021.12职称工程师2021.5-2021.12证书编号36007073018932021.5-2021.12工程管理工程师专

21、职平安员姓名曾远昌2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证称工程师证书编号工程管理工程师征拆协调姓名刘荣番2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证号362196412040010职称助理工程师证书编号工程管理工程师征拆协调姓名刘茂涛2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证号362197806074314职称助理工程师证书编号工程管理工程师财务姓名曾倩2021.11-2021.6业主单位对质量、平安严厉把关身份证称会计证书编号姓名身份证号职称证书编号交

22、通运输主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表适用于代建工程，由工程代理建立管理单位填报，内容可添加，应包括一切工程管理人员的详细岗位职责，覆盖工程一切建立内容。公路水运工程施工单位工程质量、平安责任登记表工程称号： 合同段号： 签章：单位称号承当任务内容资质等级及证书编号质量、平安责任人在岗时间承当质量、平安责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号工程经理姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号工程副经理姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号工程技术担任人总工姓名身份证号职称及证书编号工程部门担任人姓名身份

23、证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号工序担任人姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号班组长姓名身份证号姓名身份证号担任分包工程管理的责任人姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日工程法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：1.本表由施工单位填报，内容可添加，表格可根据实践情况调整。质量、平安责任应根据各岗位、各环节责任人的详细职责分解到一切分项工程。如有专业分包工程，施工单位应填写本单位担任该分包工程管理的责任人。2. 专业工程分包单

24、位应填写本表，经总承包单位确认、监理单位初审后由工程法人担任审核。公路水运工程工程监理单位工程质量、平安责任登记表工程称号： 合同段号： 签章：单位称号承当任务内容资质等级及证书编号质量、平安责任人在岗时间承当质量、平安责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号总监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号副驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号监理组长姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号专业监理工程师姓名身份证号

25、职称及证书编号执业资历及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号工程法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由监理单位填报。实行二级监理的，两级监理单位应按各自职责分别填报，内容可添加。公路水运工程勘察单位工程质量、平安责任登记表工程称号： 合同段号： 签章：单位称号承当任务内容资质等级及证书编号质量、平安责任人在岗时间承当质量、平安责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号工程担任人姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号地质勘察担任人姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号丈量担任人姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号姓名身份证号职称及证

26、书编号执业资历及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号工程法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由勘察单位填报，内容可添加。如有分包，勘察单位应填写本单位担任该分包工程管理的责任人。公路水运工程设计单位工程质量、平安责任登记表工程称号： 合同段号： 签章：单位称号承当任务内容资质等级及证书编号质量、平安责任人在岗时间承当质量、平安责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号工程担任人姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号专业设计组担任人姓名身份证号职称证书编号执业资历及证书编号姓名身份证号职称证书编号执业资历及证书编号设计人员姓名身份证号职称证书编号执业资历

27、及证书编号姓名身份证号职称证书编号执业资历及证书编号复核人员姓名身份证号职称证书编号执业资历及证书编号审核人员姓名身份证号职称证书编号执业资历及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号工程法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由设计单位填报，内容可添加。如有分包，设计单位应填写本单位担任该分包工程管理的责任人。公路水运工程工程实验检测单位工程质量、平安责任登记表工程称号： 签章：单位称号承当任务内容资质等级及证书编号质量、平安责任人在岗时间承当质量、平安责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号工程担任人姓名身份证号职称及证书编号执业资历及证书编号工程技术担任人姓名