急性肠梗阻的护理常规

1、5/5急性肠梗阻的护理常规一、护理评估1、健康史：了解患者的一般情况，包括年龄、性别，发病前有无体位不当、饮食不当、饱餐后剧烈活动等诱因；既往有无腹部手术及外伤史、各种急慢性肠道疾病史及个人卫生情况等。2、症状和体征（1）局部：评估腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，疼痛的程度、有无进行性加重；呕吐物、排泄物、胃肠减压抽出液的量及性状；有无腹膜刺激征及其范围；评估梗阻的类型。（2）全身：评估生命体征的变化及皮肤粘膜的改变。（3）辅助检查：了解实验室检查是否提示有水、电解质及酸碱失衡，腹部X线平片检查有哪些异常。（4）社会心理评估：了解患者的心理反应，家属及亲友的态度及经济承受能力等。二、护理

2、措施（一）非手术治疗1、禁食、水、留置胃管，行胃肠减压，排除胃肠道内积气、积液。密切观察并记录引流液的量、色及性质，若引流出血性液体，应考虑绞窄性肠梗阻可能。2、安置体位：取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于患者的呼吸。3、定时测量生命体征，观察腹部症状和体征、呕吐等情况，警惕休克和绞窄性肠梗阻的发生。4、建立静脉通道，维持水、电解质及酸碱平衡，准确记录出入液量。5、诊断明确的患者可遵医嘱适当予以解痉治疗，如给予山莨菪碱（654-2）针剂10毫克肌肉注射。6、合理应用抗生素预防感染。7、行小量不保留低压灌肠刺激肠蠕动。8、鼓励并协助患者活动以促进肠蠕动恢复。（二）手术治疗经积极非手术治疗后，患者症

3、状未见好转或腹痛加剧，局部压痛明显，腹肌紧张或呕吐频繁，体温升高，白细胞计数增高，甚至出现中毒症状者应立即转外科手术治疗。三、健康指导要点1、饮食指导：如肠梗阻症状消失，停止胃肠减压，可进食少量流食，并逐渐增加食量。宜进高蛋白、高维生素、易消化吸收的食物。忌辛辣等刺激性食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。2、保持排便通畅：老年便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法促进排便，无效者可适当给予缓泻剂，避免用力排便。3、自我监测：有腹部手术史的患者若出现腹胀、腹痛、呕吐、停止排便、排气时，应立即就诊。四、注意事项1、已经确诊、治疗方案已定者，可用解痉止痛剂；对于诊断不明确或需要进行观察的患者，暂不

4、用止痛剂，以免掩盖病情。2、注意观察和记录呕吐物颜色、性状和量。严密观察病情变化、及早发现绞窄性肠梗阻，患者呕吐时头偏向一侧，防止发生误吸。3、若出现绞窄性肠梗阻，应在抗休克、抗感染治疗的同时，积极做好术前准。五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。3）护理记录应体现相应的专科护理特点。监护室病重

5、（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长宽深）、渗出液情况、处理措施及转归。执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。5）及时打印重病护理记录并签名。护理查房记录时间地点主持人查房类型业务 管理 教学主题主查人患者姓名床号