定点医疗机构医保管理制度(3篇)

1、第PAGE18页共NUMPAGES18页定点医疗机构医保管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一)机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备_名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，

2、保证医疗保险各项工作的正常开展。(二)医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对医疗证、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。3.药品使用需严格掌握适应症。4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住12院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。5.出院带药严格按规定执行。(三)药房管理制度1.严格执行国家发

3、改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。(四)财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗

4、口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。(五)信息管理制度1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由23医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。二、医院医保工作制度及管理措施(一)、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力

5、为广大参保患者提供优质高效的服务。2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。5.定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在_%以上。(二)、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。2、做到就诊患者病历

6、、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、按时向医保中心上传

7、结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。(三)基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施(1)对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。(4)要主动向病人介

8、绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。(5)坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就45开处方等违规行为。(6)对处方用药有怀疑的病人，请他在_省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。(7)对门诊持慢性病卡的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。(10)严禁误导消费、开大处方

9、、重复检查。2、基本医疗保险住院管理措施(1)、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具入院通知单，住院处凭入院通知单、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。(2)、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与医保证、_相符。(3)、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日_小时必须住院。(4)、住院期间医疗证必须交医院管理，(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。(6)、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书，以避免

10、医保病人个人承担的费用增加。(8)收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住56院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以_倍以上住院费用的处罚。3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写特检、特治审批单，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。5、转院转诊管理措

11、施(1)凡遇。经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；危、急、重症病人必需转院抢救的；医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。(2)不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：(1)属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。(2)属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订使用自费药品、治疗项目患者知情同

12、意书。7、医疗保险管理奖惩管理办法：7为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据_社会保险法、城镇职工基本医疗保险暂行规定(_)(【_】_号)、社会医疗保险服务管理暂行办法(【_】_号)及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行_，避免社保基金损失的，每_例在该医务人员当月岗位考核表评分加_分。二、惩处(1)、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1_分。处方书写不符合处方管理办法规定的；提供的门诊或住院清单不符合医保清

13、单要求的；不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；检查、治疗、用药等与病情不符的；对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。(2)、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2_分。8发现使用非本人医保卡的人

14、员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；挂床住院的分解住院记账：未遵守_日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；(3)、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3_分。情节严重者给予当事人行政处分：发现使用非本人医

15、保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议保证我院医疗保险工作正确顺利进行。三、医保工作定期总结分析制度为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。1、医院医保科于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取9的措施，指出下一季度

16、医保工作重点。2、医院医保科做好记录和监督、考核工作。四、医保工作信息反馈制度为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。一、反馈信息包括以下几方面：1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；4、向科室发布的医保信息；5、与医保管理中心的各种联系、沟通。二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。三、分管医院医保科的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反馈单，逐项审阅、登记

17、处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登记、处理。五、医院医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。定点医疗机构医保管理制度（二）朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)第一章总则第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。第二条、本办法适用范围：_市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务

18、的执业医师。第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心(以下简称医保中心)为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。第二章资格条件和申报程序第四条、具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请为医疗保险参保人员提供医疗服务：(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师；(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。第五条、定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师_上报医保中心。第六条、医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师，

19、并将其纳入医保服务医师信息管理库。第七条、定点医疗机构应及时到医保中心办理执业医师新增、注销或信息变更的业务，具体实施细则详见附件。第八条、未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。第三章医保服务医师培训和签订医保服务协议第九条、医保经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。第十条、朝阳区医疗保险事务管理中心负责_或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人员进行培训，并与定点医疗机构和医保服务医师分别签订医保服务协议同时颁发医保服务医师资格证。第十一条、医保经办机构与取

20、得医保服务资质的医师应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，医保服务医师应当自觉履行职责。第四章医保服务医师的管理第十二条、对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为_分。1.出现以下情况的扣_分：(1)同一日院内重复开药或重复检查；(2)在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；(3)单次开药超说明书用量；(4)超适应证用药；(5)出院不按规定剂量配药。2.出现以下情况的扣_分：(1)对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；(2)提供过度服务；(3)治疗和收费项目及数量不一致。3.出现以下情况的扣_分：(1)自费药比例长期较高；(

21、2)次均费用长期较高；(3)总费用长期较高；(4)门诊或住院次均费用超考核指标。4.出现以下情况的扣_分：(1)对于非_制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的；(2)为参保人员提供虚_明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；(3)伪造诊疗记录；(4)将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围的；(5)将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；(6)办理虚假住院；(7)将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用；(8)允许非医保服务医师用自己名义开处方；(9)以参保_疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的。第十三条、

22、违规扣分按协议年度累计，每年_月_日清零。若累计扣分达_分，需参加由医保中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达_分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。第十四条、对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。第十五条、年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的_%(不够_人的按_人计算)，即取消年

23、终考核评比奖励资格。违规性质严重，造成不良社会影响的报送市医保中心取消医保定点资格。第五章医保服务医师工作的监管第十六条、医保中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个科室每位医师的次均费用和总费用，以及各医师违规情况。第十七条、对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高、患者数量较多等医保服务医师进行重点监控。第十八条、医保中心对试点医院应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、_就医情况等。第十九条、对于可能严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，医保中心可采取暂停医疗保险费用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。第六章告知和申诉第二十条、医保中心应

24、向受到处罚的医保服务医师下达书面通知第二十一条、允许违规的医保服务医师在接到通知后的七个工作日内向医保中心提出申诉。第二十二条、医保中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。第七章监督机制第二十三条、医保中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人单位服务。不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。第二十四条、定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。第二十五条、医保中心应设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会_对违反医保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督_，经

25、调查核实的实施奖励。并及时反馈_投诉处理情况及解决问题的措施。第二十六条、加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。第八章奖励机制第二十七条、建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。第二十八条、建议医院将医保工作纳入医师职称评定考核中，设立医保工作专项分值。第二十九条、建议有医保奖励款的定点医疗机构，将部分奖励款用于对医保工作突出的医师奖励。定点医疗机构医保管理制度（三）紫阳县新型农村合作医疗定点医疗机构职责1、接受卫生局和“新型农村合作

26、医疗管理委员会办公室”的双重管理，严格执行其各项规章、制度。2、建立合作医疗经办中心，明确一名院长专抓此项工作，并配备专人负责住院参合人员医药费用的审核、报销工作。3、确保参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务。4、严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本用药目录范围。5、各项收费标准执行国家规定，严格控制开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。6、严格审核住院参合人员的相关证件，严禁假冒顶替。7、对参合人员的住院医药费，逐日汇总有关资料和费用，专人管理，单独建账。8、医院内部管理要与合作医疗衔接，并为合作医疗提供原始真实数据，杜绝违规现象发生。9、患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应予报销数额，并先行垫付资金支付给患者。10、定点医院要指定专人定期与合作医疗管理中心进行垫付补偿金的结算。11、负责按月将在本院住院参合农民，并享受合作医疗基金补偿情况在医院显著位置进行公示。12、不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量。13、监督并指导参合人员的就医程序，主动接受合作医疗监督委员会的监督。14、为住院的参合人员建立正式病历，并按有关要求做到书写规范。紫阳县新型农村合作医疗定点医疗机构窗口工作人员守则一、合作医疗窗口工作人员要服从领导，服从分配，任劳任怨，努力工作，