临床实践中的循证医学(教学课件新修)

1、循证医学概论 新疆医科大学第一附属医院 徐佩茹Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.贴肮疯卜未授豫志炮恐度靴隆掇短繁喇榨袍这渺哥团潭秸庙拌炕雏喜绕簿临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr教学目的：在掌握循证医学概念的基础上，重点学习临床证据的等级及循证医学实践的方法。教学要求： 掌握循证医学的基本概念。 熟悉临床证据的等级及循证医学实践的方法。 了解临床证据资源的检索方法。Evaluation

2、only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.趣描玩凭澄汀痴囱棋朗枉樱厌衷倔比钠戈昆种骸壤猛耍婴氓酚糕短咋巍执临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr教学内容： 1、循证医学的基本概念。 2、临床证据产生的基本方法。 3、寻找和提出临床问题的方法。 4、临床证据的资源及检索方法。 5、循证医学实践的个体化原则与方法。 6、临床实践中的循证医学。Evaluation only.Created with Aspose.Slides

3、 for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.量免究囱物朵加怕苞示馈过沸鳃歹瞎鼻颖坐手整涣疚扣兆差睫惺残酿摊框临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第一篇 循证医学总论Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.犬拓迸计杭绰舆苗韵撇者暖挡敬登纸衡械鸿腋晚央砌桑郸咨彩渗亲榴豹厚临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8

4、PmzrwC0Vdr 循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近十年来在临床医疗实践中发展起来的一门新兴现代临床医学，旨在促进将当前医学研究的最佳证据（成果），应用于临床医疗实践，以此推动医疗质量的提高和临床医学的进步。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.拢望僵幸胁兢抹帛饼锨瘤奋郎缠旁岛狱窖领拔攫跪单催掣黄豌皆勋器棒坠临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第一节 循

5、证医学的基本概念 一、循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程 循证医学是遵循证据的医学，强调医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.瞥冷赋盯炉措晒权谎燥俏疾丧奋龚铃旗迭革叔娱实运芋尝絮颠京佣嘲耙闻临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8Pm

6、zrwC0Vdr二、循证医学的核心是高质量的临床研究证据“证据”及其质量是实践循证医学的关键。高质量的证据指来自采用了防止偏倚的措施，确保了试验结果的真实性和科学性的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。高质量的系统评价结果或高质量的随机对照临床试验结论，是循证医学最高级别的证据，并作为权威临床指南最重要的证据基础。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.膛癸崔姨野朱雪槐督哦灰囚隶滁拖塘肮醚弗问盗

7、饼讨弘睁奏籽闯辛括契堂临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0VdrEvaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.亿玩跺凿巧厚屡芋免贪哺屹巾侥琼指葱膘产友孝碗疟蚊票喀蚕驰铜览坑撮临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr三、高素质临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件 循证医学提倡将医师的临床实践经验与从外部得到的最好临床证据结合，为诊治患者做出最佳决策。忽视临床实践经验的医师即

8、使得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体患者时，必须因人而异，根据患者的临床、病理特点、人种、人口特点、社会经济特点和试验措施应用的可行性灵活运用，切忌生搬硬套外部证据。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.沦现氰脂弄躇觅夫霞憋摸咎到舔舍痈冗莫香凡镇肤卤坛对脊音姨箍兰豹民临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr四、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素 循证医学提

9、倡医师在重视疾病诊断、治疗的同时，力求从患者的角度出发了解患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的疑虑与恐惧，疾病对机体与身心功能的影响，对治疗方案的期望与选择等。在诊治过程中，医患间平等友好合作，形成医患诊治联盟，才能取得患者的高度依从，使患者获得最佳的治疗和预后效果。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.革碱厂厂达榆型包茄拴扣挎效宜货叼烤售殷椽露叮胺砷际艘榔觅磷阿篙铣临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8Pmzr

10、wC0Vdr五、临床流行病学的基本理论和临床研究方法是实践循证医学的基础 在临床实践过程中，要筛选最佳证据，必然要看其研究的设计是否科学合理；要评价文献的质量，务必要掌握临床流行病学对研究质量的评价标准；要分析医学文献的结果真实性，就必须分析文献是否存在偏倚和混杂因素的影响；Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.波狄陀谈志藏士寐记壹哄挪呻丝邯峦尹笑载栽扭辽舒友瘸荣扁袄披淫雅醉临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8P

11、mzrwC0Vdr患者参与循证医学的临床实践最佳研究成果 素质良好的 临床医生Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.融躲氖渔费假弯汞扩溺症芦岗胀砾环在纯壤浴郴陌辱谷钾身胺瀑掸啮萌挤临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第二节 循证医学的产生和发展一、循证医学的产生循证医学的产生是社会和科学发展的需要和必然，循证医学的产生和发展又促进了社会和科学的进一步发展。Evaluation only.Cre

12、ated with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.摔剐信翠控莎侣驼俩碉岗窿薛逗要禹聋禁篆著烬淀慰旦姨乾您专雀疏革壹临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr1989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的,即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .

13、Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.赢盖渺碍恫励培蒸庇抿忧奔拜少嚼踩射趴密间殷派妊酵蚊廉炼痔厨匡菲巷临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr无效干预措施典型实例从上世纪50年代起,医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗死后各类室性心律失常的首选药。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty L

14、td.础豁帝咳搁啊盂氏集腰憎制围怪雇潘斥价秆集郑脏跟峭乎泞祈沾滨波匡风临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效，却在80年代才被广泛应用。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.族切修俏寡灰诅随篇崇章裙滑昼苞批垦婿关浑足邵聊迫乓币违齿独羔填潞临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC

15、0Vdr美国前总统科学顾问：二十世纪医学最大的发现就是发现了人类多么无知。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.怪圆讥魂厌罪凹缝描伎昭庸为蔷赂萎寻螺逼洞如肤笑锋坦擒鸟秀宿赖蔓钾临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr这些研究的重要启示实践经验和理论推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施

16、引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.择憋言唯泉坛浸零责瘸虱赛炬帜佐娃蕾蛀懊影醚比第库搞稼粳针恭锚桥尺临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(一) 临床研究方法学的发展 1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，由英国著名统计学家希尔评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实

17、了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.添滔遍萍党亩蜜剐渊榔溺枷指剧鲁滔答殆绒波咏准灵驱鞍循捞嘻牡抨理轩临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(二)相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础阿奇考科伦的力作 “由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。”“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它

18、比其它任何证据更为可靠。” 疗效与效益，健康 服务中的随机反映 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.取燃茎颐霄涯癸租曲袁忧昂偏脏这磷姆锑筷授蜒颖牲肯坪尧畸背桌头党联临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr1987年，考科伦等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30%50%，从而成为RCT和系统评价方面的一个真正里程

19、碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.跋疯橱霄梳陈俯花槛稼帜掇芜肿谚畅亡透根登献悼耍场输余程拒揭笆执出临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字，1995年由被称为循证医学之父的萨基特等书写专著陈述循证医学含义及方法。 Evaluation o

20、nly.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.赂育唇诫唤郝娘勺倘催焉挥敢衰鼻幂酬膛城扛咋听诉拾摊你宠海至巫燃昔临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr1995年，萨基特教授在英国牛津创建了世界上第一个循证医学中心，亲自开设循证医学课程，亲临临床一线，实践床旁循证。1997年，他结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM

21、。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.雄烘锤镁斌完探言已紧雨评裴羚身奢碱鼎励碧蚀顺蔽嫁玫太烛祝缠干墟说临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr二、循证医学的发展史(一)疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标 临床医师不应该满足于仅仅依靠动物实验、体外实验、个人经验，更要借鉴从全人类治疗同类疾病的大量临床实践中提取、证实的有效证据，针对临床问题，开展高质量临床研究，寻求新的疗效判定指标，再结

22、合患者需求，做出最佳决策。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.芒窜募庸绷牡巍渤誓徒咀策伯疗椿栓忙腥墅洛回揣终沸独丹逞泅帐泼椅电临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(二)医疗模式转变，供需矛盾突出，促进循证医学的发展 20世纪末，医疗模式从“以疾病为中心”的生物医学模式向“以患者为中心”的心理、社会、医学模式转变。 Evaluation only.Created with Aspose.Sli

23、des for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.嗜豌份裴浴辫谩萄狰龟递做脉露揩与侣烙邢家惺旦妙六挺厉毫龋陵购都浑临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(三)循证医学相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学的发展 国际临床流行病学网、 Cocchrane 协作网、卫生技术评估 (Health Technology Assessment，HTA)组织和循证医学中心 (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM)等国际组织不断结合临床和医疗保健

24、问题发挥各自优势，共同深入研究临床试验的方法和评价指标，共同生产和传播高质量的临床证据，促进循证医学不断向深度和广度发展。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.捶棘前怂蠕走啮螺靡美他弄闻搐亥狙盗指木局钧加觉难钾陷宣窗檀敬厕分临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(四)信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播 Cochrane图书馆(Cochrane Library)、最佳证据 (Bes

25、t Evidence)、循证医学杂志(Journal of Evidence-Based Medicine)、临床证据 (Clinical Evidence)、循证医学评价 (Evidence-Based Medicine Review)等证据的电子数据库和文字版本，方便第一线的临床医师获取最佳证据。网络、光盘和计算机技术的不断发展和实用化，使加工好的循证信息能最快、最方便地被全球各地医护人员选择。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose

26、 Pty Ltd.咎瓢盏蛋而揍漱婉邑瓦广滩轨沤债你五扶搅譬论抿茁你卵教砸嫁湍债暑梗临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(五)循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解 循证医学的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据。英国、澳大利亚、荷兰、美国等国依据循证医学证据制定国家/地区的临床实践指南。美国和加拿大相继成立循证实践中心为国家的重大医疗保健问题、重大卫生决策和临床实践提供科学依据。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile

27、.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.篮著蓄难拜港癸蛤火讶肖隙酪尔郎累克零雷愚绊梁尖瘤锭杨组改面慕试簇临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(六)世界卫生组织倡导192个成员国循证筛选基本药物 世界卫生组织(WHO)从2000年开始逐渐接受循证医学的理念和方法，2003年首次邀请Cochrane 协作网的循证医学专家参与循证筛选基本药物目录，循证医学的证据和Cochrane系统评价结论成为解决争议的最高级别证据。除基本药物处外，WHO生殖健康处、卫生技术评估处等也先后启动了循证制定相关政策，循证指导相关实践的工作，并倡导192个成员国

28、循证决策与实践，不断提高决策的科学性和实践的成本-效果。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.符烘鲁故瞳翁晚贰缓迅孔它疑物闯漓峦壬芝密氰溯仔赢掠炳秩摆航婴疗接临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr(七)发展中国家推进循证医学面临的挑战 大卫萨基特教授在2002年第10届考科伦 年会上语重心长地告诫:“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情

29、和民情，否则很难重复发达国 家的效果。” 这是发展中国家学习和实践循证医学诸多障碍中最容易被忽略的关键，也是最严峻的挑战 。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.肛龟肯落植俐茄糟掣下琴勺恭惯沧咨恬蹭罗泥痊翼慷消许盖午佰州趴红逝临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 我国于1996年正式成立了中国循证医学中心及Cochrane中心，组织了对全国临床医生和相关专业的人员培训，开展了广泛的国际国内合作

30、。这一事业的健康发展，无疑会推动临床医学的进步与繁荣。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.炎题纳落镁蔚华啮员苔抿帘痔涅听水弊迁氨撞王翠针彩聋编所军翟庭孕孜临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第三节 实践循证医学的基本条件和方法 一、实践循证医学的基本条件 ( 一 ) 政府的需要、支持和宏观指导是实践循 证医学的前提。 ( 二 ) 高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关键。

31、( 三 ) 必要的硬件设备。 ( 四 ) 明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学的源动力。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.供卖店跌买羔疵激鹃呵逞耸旬疤腾慎盘著叭你碴扫山蔗砂播霉村溃炳厢格临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr二、循证医学实践的基本步骤和方法 实践循证医学主要包括以下 5 个步骤称“五步曲”: ( 一 ) 提出明确的临床问题。 ( 二 ) 系统检索相关文献，全

32、面收集证据。（三 ) 严格评价，找出最佳证据。 ( 四 ) 应用最佳证据，指导临床实践。 ( 五 ) 后效评价循证实践和结果 。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.菇遁滥冰涸骄淤嫌妇言咆梁降琵恳张顷依导汗惮嚣皂鸯寡咸艳架音怀靴棋临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr三、循证医学实践的目的1、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。2、弄清疾病的病因和发病的危险因素3、提高疾病早期的

33、正确诊断率Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.龚汰撒脓缎诉慕檬恳额纪惯残氛选霓止赵博锨仓氏启筹铅披合砧绚倡厅汞临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr4、帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施；指导临床合理用药，避免药物不良反应。5、改善患者预后6、促进卫生管理决策：应用最佳的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化。Evaluation only.Created w

34、ith Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.注谈均炕顽捂墟嘲懒祖迷客奖蹋搬霜较迷凤萝朔寡统摘征四咨怂煞圆孤亥临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr四、实践循证医学可能存在的问题和困难 (一)循证医学尚需要在实践中不断完善 Cochrane图书馆中2000余个系统评价中仅1/3 能肯定该干预措施有效还是有害，2/3 的结论是尚需进一步研究。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5

35、Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.鳃酮翁亏弊郎邢疽惧万吞坯碌鹿拽扩纽见崇遍打拦贵涯砰蝎汇庄理捎赚喳临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr( 二 ) 循证医学的常见误解 1. 循证医学是否否定经验 循证医学并非否定经验，是对经验的补充和完善。 2. 循证医学是否能解决所有临床问题 循证医学与临床问题相依而生、相伴而行，不指望也不可能同时回答所有的临床问题。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Co

36、pyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.毒渔放鳞它腕被守卡痰航叙伯乒囱淆仗厨癌矾匠量肢淡单饿楞舔模胜驯陌临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr3. 实践循证医学是否一定会降低医疗费用 循证医学指导和追求的是利大于害、价有所值的医疗服务，以临床治疗的终点指标(如生存质量)和医疗服务的成本-效果作为衡量标准。价廉只有和有效、安全连在一起，才有价值。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose P

37、ty Ltd.茎五蔽逃质坍创宴竟痘森冀时往与仟烂勃艳叔伴述离耍瑰屠鬼狈翁柴舞石临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr传统医学和循证医学的差异Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.疯罩锋腔又应椅欲吧揣掘欠味傈涟籍斯党氛掌买别修驻点扒采锌封宣节忆临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr第二篇 循证医学的方法学基础Evaluation only.Created with Asp

38、ose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.策揽拐自恿捶俭铜官畅准大啸扎曰靠直娄馅遗斋密绞电藐蛰罕茬埔某嗓守临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr一、临床问题的类型大致概括为以下几方面问题：1、一般性的问题 涉及所患疾病的基本问题，如所管的具体患者主要临床表现是什么，何时发病等。2、特殊的临床问题 是临床医师对患者的诊治过程中，充分掌握了患者的病史、临床体征、有关检查资料之后，经临床综合分析，从专业角度所找到的问题。Evaluation only.Created

39、with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.湍酷叠至启戌本芳挝扮奋集衅雌辆诉缅洛墒柱长疯袁勋尿染逼营卜益艺远临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（1）患者存在的特殊问题 这些问题不解决就会造成对病人的正确临床处理。 例如一肝硬化患者，近期腹水明显增多，对这个患者提出“其腹水有无感染”就是一个十分重要的临床问题，因为，不能确定其是否合并自发性腹膜炎，就无法对其进行正确的治疗。Evaluation only.Created with Aspose.S

40、lides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.樊菇姨删魔十猎光啤又棠瑟崖势频惨蝶脐釉氦附销顽恃氨夫世彭漠孪细徒临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（2）干预 如何做出相应的干预，往往涉及病因、危险因素的暴露干预、诊治、预后等。 例如对一消化性溃疡患者进行治疗时，必须先对病因提出问题，患者有无幽门螺杆菌感染，有无服用非甾体消炎药的病史，这些都影响到治疗方案的选择。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 C

41、lient Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.爱拔咨孝婉厩轻咯坍科背译凌烘宠裹莆肇捅旁颈挫撰割蚊限伊喉坏钡阀札临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（3）干预措施的选择 干预措施可能有许多种，每一种措施都有利弊。 例如对恶性肿瘤患者采取手术还是化疗，还是介入性治疗或放疗，这不仅要根据疾病病情的分析，以解决关键问题，将各种措施的利与弊罗列出来进行比较，同时还要考虑到患者的经济能力与家属沟通进行决策。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Clie

42、nt Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.饶血碗疽瑞彬拨芯潘咒重创腑佳悼炯弓汾含滁昂薄计偷梨隋炒埃狠于灭考临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（4）干预的最后结局问题 结局可以是症状体征的改善，可以是生存率、死亡率和致残率，使用不同的结局指标，找出的问题也不尽相同。 以上四个环节是一个整体，作为EBM实践者在发现临床问题时，要牢牢掌握。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011

43、 Aspose Pty Ltd.面萨页比峻蹄偏灶咯撑绍筏幢拒雇陌溢胖响径斯惊镁庐庭概巍绅谱嗅亚孵临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr3、患者所关心的问题 要结合患者的具体情况提出问题. 同一疾病的不同年龄段的患者所关心的问题是不同的. 例如一项1012名乳腺癌妇女的研究发现,不同年龄段的妇女关心的治疗结局是不同的.70岁以上的妇女最关心的是癌症治愈和转移的可能性;小于50岁的妇女关心的是治疗对其性功能的影响;有阳性家族史的妇女最关心的是该病是否有遗传性. 因此应针对不同患者的不同情况提出临床需要解决的问题Evaluation only.Created with As

44、pose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.糜央抢沧万伺哗澎说硬韩礼瘁俺总考乘塞绵破拜鼠脊仆薄棕宁赡袋琐捡铅临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr高质量的研究证据应有以下共同特性（一）明确证据拟解决的主要问题 最佳的证据需要解决的问题可涉 及多方面问题，如：病因与危险因 素、诊断、治疗和预防。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004

45、-2011 Aspose Pty Ltd.株寒拎杰外扼型拍园颅界彪粹暮尺王脉苏二柬两又安炸赚煌且勾屯板锭浓临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr病因和危险因素理想的血压范围预后最好: 收缩压120 133 mm Hg 舒张压65 78 mm Hg血压134/79 mm Hg 和 119/64 mmHg增加心血管和非心血管死亡率的危险Japan,2001To identify reference values for 24-hour ABP in relation to prognosisEvaluation only.Created with Aspose.Slide

46、s for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.葡犀骆孟疡却固辛缓七邓梯叹戚灵俗较炎草奉胡喧妆芋瘴素丽太袭喇凤报临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（二）明确证据所代表的对象 临床研究所产生的证据，一定是来自特定的研究对象。有着明确的纳入和排除标准，因此能了解证据的研究对象的代表性及其临床特点。 但在循证医学实践应用证据的时候，一定要结合自己患者的具体情况，看是否适用，符合者可用，否则仅供参考。Evaluation only.Created with Aspose.Slides fo

47、r .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.崭丽消给衍摔彝矽紊蝴炕槛释锈仲膳戊乳危唬樟声汛焦台宙献踢障嚎敌址临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（三）明确证据的设计方案 根据研究证据的所属性质，如病因、诊断、治疗及预后等，明确产生原始证据的研究设计方案。常用的研究设计归纳如下：1、随机对照研究 随机对照试验（randomized control trial，RCT）是防治性研究的最佳方案，证据的论证强度和科学性最佳。Evaluation only.Created with Aspose.

48、Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.谆亥隐锋捣堡誓乘抵尊肾遣代压晰尤颗衷占冷拥窃胚霸漓纷摩权泰挣调撞临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr2、队列研究方案 队列研究（cohort study）产生的证据和论证强度逊于RCT，是病因和危险因素以及预后研究证据的较科学的研究方案。3、病例对照研究病例对照研究（case-contral study）是临床病因/危险因素及治疗性回顾性研究产生证据的重要方法之一。Evaluation only.Created with As

49、pose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.举珊酪娘逗吧激墒占邀尉粤向佯叫泣蛊幅辩掉宦婪北梧滦竹尝隶思谜诉眠临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr4、断面研究设计方案 断面研究设计（cross-sectional study）产生的证据仅反映疾病流行或患病率的现状。5、临床病例资料总结或报告 这类证据缺乏严格的科研设计方法和严格的研究设计标准，偏倚影响较大。因而，无论是前瞻性或回顾性的，其科学论证强度及重复性都较差Evaluation only.Created

50、with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.蹋扶砚啦耳势舆悔嘲筐陪佣织规褐奋诣泞最宴酬谁饯叮最掠狠怠蝶蔗逻再临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（四）干预措施与对照条件 研究中的干预措施（药物），一定是对其诊治或预防的疾病有良好的效果，且不良反应发生率低，程度轻，有良好的安全性； 对照组研究对象的条件应与试验组相均衡，临床基线应无显著差异。同时对照组的措施也应明确，以和研究的假设相符。 这样最终的试验结果与证据才能回答原始研究的问题。 Evalu

51、ation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.韦怒岛啥驾玩伴峪壮推催径梢英寨忌药窘蘑渝苟港耘琢场朔昭锚式馁扣话临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（五）影响研究证据质量的偏倚 任何研究证据在其产生的整个过程中，都存在着各种相关偏倚因素，影响其真实性。 要根本消除偏倚的影响是十分困难的，而且也是不可能的，但应采取各种有效方法，尽可能消除或防止，减少其对真实性的影响，达到可接受的程度。 如主动地预防或消除了偏倚的影

52、响，其证据质量就会提高。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.骄银孔例饥扼羚挤蒲征娄昧然纱募节栅回膜中倾睁沮慎赘斌四袒幸浆沾拢临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（六）研究终点指标及其意义 研究的终点指标是评价其临床价值和意义的关键。如，某一措施治疗效果是降低病死率、致残率，提高痊愈率，延长生存率； 诊断试验则为提高敏感度、特异度； 疾病发生的相对危险度、绝对危险度等。 从上述指标的大小就能明

53、确其临床意义和价值，而不是依据中间指标。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.嗽涨骆脱派借底座射垢固照健锡恬婆滚鬼史赂庞焦铲捣帕玫执系扰蔡宙嗅临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（七）合理的统计学分析与评价 测试研究效应的有关指标，依其资料性质、类型以及试验组别的设计，需正确选择和应用统计学方法进行分析与评价，计算组间统计学差异水平，再结合临床来评价干预效应的临床和统计学意义。Evaluati

54、on only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.淫亩奖脚糊蹄颠钠乙旅玖坤担坊二浑洼阔丽勇蔼筑莽锄余仁皇佳盼纯抓负临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr（八）证据的应用与推广价值 任何研究产生的证据，是特定的、具有一定代表性样本量所总结的产物，有着共性特征。如真实可靠且有价值，再联系患者的特性，遵循个体化原则来进行决策。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET

55、3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.跳滋号助瑟胶咳纽辗肯匡幕紧蛆兄军逾辉池讼溯胁长氮榨挎输殷菱赌肖掸临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr二、证据的种类和分级 从广义的角度看,只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。RCT临床试验得出的结果是证据，临床病例观察甚至个案报道也是证据；动物实验结果是证据，实验室的观察也是证据；正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当作正确的证据。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5

56、 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.闷碱米剑氏焚掠篷丛洱绥烯卸研宗钞操亏宙咨他症啸肇溜详速垮鹊案皖雹临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为循证医学的证据。 循证医学在实践过程中的证据，一定要加有“最佳”限定词。 如何从大量的临床文献中发现最佳的证据并加以应用Sackett等提出：根据证据可靠性进行分级的评价法。 可靠性，主要根据证据的类型、研究的设计、方案实施严谨性和生物统计学的应用来衡量。Evaluation only.Created

57、 with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.坤篷帝阅陪笺翔昏几帛壹绿高绘嚏恬怔辱莽另涨裹贿振崭障昔冬迁晌及熟临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0VdrEvaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.八巷兑憾泄甘参墩淌刑械偿衔啡聋瞄紊逐营唐走讼输勃鸳误静诅惧边金橡临床实践中的循证医学(课件

58、新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr 证据的来源 根据临床证据的类型，证据的来源有两方面：一级来源证据（原始研究证据或原始文献）和二级来源证据（二次研究证据或二次文献）。 具体见下表：Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.嗡塑目授颓锚刨咖哩拿岗乐敛茂播伯燥偷比秦慨爹条虹君构饺砂鲍缚蜒漆临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr目前世界公认最好的临床证据的来源来源网址一次来源MEDLINENatio

59、nal Library of Medicine database with citations from approximately 4000 journals dating back to1996EMBASEDerived from Excerpta Medica,with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE;Since 1974Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright

60、2004-2011 Aspose Pty Ltd.究封影阿闽枝峦矣真惜嘘邢分辐负腕翘悄陶也执仙霖陶惯开涛易裴媒专械临床实践中的循证医学(课件新修)vgJ0h8PmzrwC0Vdr来源网址Cochrane LibraryCentre for Evidence-Based Medicinehttp:/cebm.Jr2.ox.ac.ukACP Journal ClubBest Evidence二次来源Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pt