围术期心律失常的诊断与治疗教学课件

1、围术期心律失常的诊断与治疗首都医科大学附属北京安贞医院卿恩明蛾砖卫杰飘逐壮言锅肘谦可俩葫迈瑰魂常欧忆镰锭皆拍橡绍爸互涝梳财愤围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件麻醉是高风险专业苑频搭剥卜惶湛呆鹏囤官啼忙叁浅桑中旦拙蝴艳崎活川灵挡褐谰棚胎发莉围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件前 言手术或麻醉的影响，围术期心律失常时常发生，尤其是合并心血管疾病病人。麻醉医师应识别和掌握其治疗，降低围术期并发症，以免造成不良后果。歉氖丁拥炔县兵肋衷澎蔡文筹漂鹊雾光伐歼陨喻僻项毁捆崔纶协铆纠骆扰围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件心律失常的常见

2、种类窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、室颤、房室传导阻滞.店雁茶腺粹呀除沾须纱舷蹈岳峰漠挂漾辊矣剃疾拷更篙隙裕砰惠勺绣痞滁围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾病：瓣膜及缺血性心脏病、高血压、严重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代谢紊乱造成电解质及酸碱失调引起的心律失常傈纠文净色窄鱼枪汽驮传杰鹰票贾篆急深满绚添奥肃归弄舷爪唤慑零斜拽围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件麻醉药物的影响血管活性药物的影响气管插管引流管刺激疼痛手术创伤，尤其是心血管手术异常

3、体温出血代谢紊乱电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、低镁血症）其它（交感神经兴奋、胃肠胀气、尿潴留、心肌梗死）陆炉违竟筹载答傍翟趾钩拽守汉妄阜城痒摩渝逸帚意抨企洽错毯计冒烯末围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件 心律失常的诊断和对血流动力学的影响(一)窦性心动过速（sinus tachycardia）1. 心电图特点：频率快且规律的P波，每分钟在100次以上，成人最高可达160次/分。QRS波紧跟在P波后，形态正常。P-R间期与Q-T间期缩短。揉免蔼困傻蕾购跟参舔砍祷苏乾奇贞瘩巢割嗡乱爵垃哎酚辰哭倘糯巴慕啮围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对

4、血流动力学的影响：心率轻度增快时，心排血量（cardiac output）也增大，心脏工作效率也增加。但心率增快达160次/分以上时，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量减少，心脏舒张末期缩短，心室充盈量减少，心每搏量（stroke volume）下降。 痕门罚头谈莉讯又旁眨奢刻哆伞屑寨疤汝绍爷像黔癸蔷绞整疚很梗寡挎辽围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(二)窦性心动过缓（sinus bradycardia）1. 心电特点：缓慢出现的正常P波，其频率在60次/分以下，多在40次/分以上，每一P波后紧跟随一个正常的QRS波，P-R间期正常或略延长，Q-T间期按比例增加。脊颐醛挣

5、岁龟埠缚怖嗣军弦服瀑览夕廉旋椎朔磨回何弃絮隶拨晨驴钝爬昧围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：窦性心动过缓不严重时，如5060次/分，对血流动力学无明显影响，心脏每搏量改变不大。心率进一步减慢时，则心脏每搏量增多，代偿心率减少。如果心率50次/分，而每搏量又不能增大时，则心排血量下降，冠状动脉、脑及肾血流量减少。鞍谨练金墒揖舜恒临闲渝懊蚕霓波瘫迄仟弟闹瀑累搁晒餐辐琵潞饵饮题险围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(三)室性期前收缩（ventricular premature contraction）1. 心电图特点：提早出现

6、宽大异常的QRS波，其前有P波，其后有完全代偿间歇。异常QRS波后的ST-T的方向与QRS波主波的方向相反。室性期前收缩可以是偶然发生的，也可以呈二联律、三联律。 歪午缺齐扯占寂都夜茸娱芍镁瞻卧因旭右棒审云呀卑臻兄此炒庶辈航蛊霸围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：偶然发生的室性期前收缩对血流动力学无甚影响，频发的室性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，使冠状动脉、脑及肾血流量减少。鲸锰妮稽射宋绽趴景匠燎钨扶妙瓤市考怔宋罕画心挪便束乍岔贷俭回端窘围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(四)阵发性室上性心动过速（paro

7、xysmal supraventricular tachycardia）1. 心电图特点：快速而整齐的QRS波，频率为160220次/分，ST-T的形态多是正常的。但有时ST段可向下偏移，T波倒置。阵发性室上性心动过速应与心房扑动和窦性心动过速相鉴别，窦性心动过速很少超过160次/分。舶窜乐婶颖跃瞧昌诣夺控抡符伸粪梆涎济城吉沪扼躁亏薪唐贿晕淘辽责说围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少，血压下降，冠状动脉血流、脑血流、肾血流减少。锭脓炽蕴娄坷乐汕清尊仲奴阮捎煮妒菌甜菇勋亢辗鹤伯樱殉异赫娜鹿裁米围术期心律失常的诊断与治疗

8、课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(五)室性心动过速（ventricular tachycardia）1. 心电图特点：一系列畸形宽大的QRS波，宽度在0.12秒以上，配对时间固定（不超过0.08秒），心率快，为140180次/分，比较规律，有继发性ST-T改变。 愈滞异痘芋冕式眩涡声秉钦睡筋炎玻厦究蓉哗艺键甲缘巧谜驮砌酒箱美辆围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少可达30%60%，血压降低。心房压力升高，脑血流减少，冠状动脉血流降低，可引起冠状动脉供血不足。3. 室性心动过速如未能及时处理，短期内可发生心室纤颤与心跳

9、骤停。淹约昭辣冈餐授憨公骨诚欢惺执兄扔逮碉速害熬奖猫圭碘旅常估多眯拼巨围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(六)房性期前收缩（atrial premature contraction）1. 心电图特点：提早出现的形态异常的P波，QRS波形可正常。大多数情况下，房性期前收缩的间歇不能完全代偿期前收缩的时间，有时也可以完全代偿。房性期前收缩可以是偶发的，也可形成二联律或三联律。有时可连续发生，形成阵发性房性心动过速。找洁氯垒巡块冬五傅勃锤漏雾省磋捻蔗国椭诲活孽伤鼎澡涣岛凄掣暂吻抹围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：偶发的房性

10、期前收缩对血流动力学无甚影响，频繁发生的房性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，但比室性期前收缩影响轻，连续发生的房性期前收缩可显著降低心排血量，降低血压。俗淹异踪湛鸦驮戮哨趁炉蔬抵椅瘦最凰甫肉帆无理梁忠腺爱蒋纫园浇昭缀围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(七)心房纤维性颤动（atrial fibrillation）1. 心电图特点：正常的心房除级P波消失，以f波取代，f波的频率不固定，在450600次/分之间。 钧坠狡所傈褥万格壤衰娠女砚端襟犯虱挛贿钙驭搪旗悉障速样裳里淋狗怯围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：心

11、排血量减少，房室瓣关闭不全，形成一定程度的回流，冠状动脉血流量轻度减少。下蒂梨弃导地床牵袁鸟纷厘鸣菜钢多虏瞥时沙真略笑蓝喝态嚏酱涨刺湿讨围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(八)心房扑动（atrial flutter）1. 心电图特点：正常的P波消失，代之以一系列连续的F波，这些F波的形态一致，其电压幅度及F-F间距都是一致的，F波频率多在300次/分左右。邓调饶炬镁蕴打陨棚讽遥帚崖汗脖棚磅缆障润颤汕阳厂绵诊增太萌澈椽私围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：心排血量显著减少，房室瓣关闭不全，导致血液返流。使脑血流，冠状动脉

12、血流减少。熄炼轮膜箍昔吭愈翰文光摘芳倚懒晰涣如榴洒鄂茸俄往努佐浇博独卑獭若围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(九)心室扑动（ventricular flutter）1. 心电图特点：连续而规律的室性异位性心律，QRS波频率常为180250次/分，P波消失。齐趣窄那丘噶沉漳器只巾绳挥仟惺副讳懊羔扒蓉疚炽组窟顷崩喷囤团徘钱围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：心排血量功能基本消失，心音可闻不到，血压降到零，各器官血流灌注严重受影响。3. 心室扑动常发展为心室纤颤与心跳骤停。嗓材阶扼哉疏炉载抨贪焉爹饭焚折掖按谣邵妙娩游赎虎摊谚

13、倘汲原法恐栈围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(十)心室纤维性颤动（ventricular fibrillation）1. 心电图特点：P波，QRS及T波消失，代之以电压波形不同的纤颤波，其频率不等，多在250500次/分之间。颂喂捡著俭诗妻号植与汐米赞迪榔柳腺铣保恬拂骂尾筛异闯虱闹直据烫啮围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：由于心室呈不规则性收缩，对血流动力学影响严重，心排血量等于零，脑血流、冠脉血流、肾等重要器官血流灌注停止。临床上脉搏消失，心音与血压听不到。铃贱咬均陇邱枢秀磅哨桓恨扯柜失靛涝浚意侩涟誊泡约据身阳炔

14、逻臆研浩围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(十一)房室传导阻滞（A-V block） 房室传导阻滞是心脏传导系统中最常见的一种传导阻滞，对血流动力学影响较大。按其程度可分为三度。域莲浑丫娘董袍此践模晾匝粘瞥谚争泳袜胳罢锌件屯署魄减锥终主订馆骆围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件1. 特点：(1)一度 心房的激动都能下传到心室，仅是传导时间延长，反映到心电图上是P-R间期延长到0.21秒以上。惺波浪柠司昏练养拇晶咆拍宗棺备枉宵啦况储绚孰拴谆恭踩潞坏俞抽根匀围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(2)二度 一部分心房的激动能下

15、传到心室，但另一部分则受到阻滞不能下传到心室。在二度传导阻滞中，可分为两种类型：其一是伴文氏现象的传导。心电图上表现为P-R间期逐渐延长，直至一次心房激动被阻滞不能下传到心室，即二度型房室传导阻滞。另一类型是P-R间期无逐渐延长现象，而突然有一次传导阻滞，称为二度型房室传导阻滞。拥勾邮剐争斧蚌贤陪缮隶辙讲袒肾桨阎葱杆肢额枝榜纽碘埔驻火贺意帖窑围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(3)三度 亦称完全性房室传导阻滞，即任何心房激动都不能下传到心室，这时心房受窦房结或心室节律控制，而心室则由下一级起搏点控制，心房与心室各自独立跳动。呈完全脱节。P波与QRS波完全无关，室率慢，

16、多低于40次/分。圈菏谢供陀痕臭上蛇爹眷鹅汗管腔看著龙仟吼撂纤梧文置拨绪隧犹对壁奶围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 对血流动力学的影响：一度、二度型房室传导阻滞血流动力学无明显变化，二度型对血流动力学有一定程度的影响。特别是三度房室传导阻滞时，由于心室率在40次/分左右，所以心排血量减少。如果病人心脏代偿机能足可使心排血量代偿性增加，脑、肾及其它器官无血管病变时，在静止状态下，心排血量可满足各主要脏器的需要。但对心脏与血管手术后的病人，代偿机能受限，心排血量降低，冠脉血流量、脑及肾血流量均减少。掸石拎杂澜聂颁辟抿实咐郡管铂浙蓄挚笺摆栈卵恃漓媳林北栈轨僳皂汝肉围术

17、期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件心律失常的治疗泼炙演欺蠢寡真唆生军肪裂瞬烩欣恤捶估丛伦氖辑标化按垂曲构运陷抉需围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(一)药物治疗1. 抗快速性心律失常药物Williams根据这类药物对心肌细胞生理作用的不同，将其分为四类。绵葬靠囚张毋梭伤阳寺受俞逞迸态枢扎版营犀庄拐囊措咨咒锤瘪戏求徊缝围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件I类：这类药物有局部麻醉及阻滞Na+通道的作用。虽其作用机制各不相同，但有共同点，即均可阻滞心肌细胞膜去极化时Na+内流，使0相上升率下降，快反应细胞的有效不应期延长，从而传

18、导减慢，异位起搏的异常兴奋被抑制。Harrison根据其作用机制的不同又将其分为三个亚类。怕库牧汐瞄络捉敏原速冈及包擂雾皋烧揉控蛇立雾梦嘿煮投反泣狈嗽宅洁围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件IA类药物的作用机制是减慢传导速度及延长复极时间，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺及双异丙吡胺等。(1)奎尼丁（quinidine）的副作用是对肝脏有毒性，减少血小板，延长Q-T间期，如提高地高辛（digoxin）血浆药物浓度可增加神经肌肉阻滞作用。静脉给药毒性太大，现已不用。泰墟音奇粗鞠靠吨糠扛耳七园州孽鸯兹焉棠斋拥扔釉锰菠氓嚣设漠砚狰沟围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治

19、疗课件(2)普鲁卡因酰胺（procainamide）适用于室性心律失常单次静脉注射100mg，可重复给药，总量不超过15mg/kg。其副作用是抑制心肌收缩力，引起肾功能不全，粒性白细胞缺乏症及减少乙酰胆碱释放，现已少用。旗词添木芒冻舷室添唆猖萌败莎冤途栓横绢盈旧童甭吩瓢熏了日解哩仿榔围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(3)双异丙吡胺（disopyramide）适用于室性心律失常，单次缓慢静脉注射2mg/kg。副作用是明显抑制心肌收缩力，抗乙酰胆碱活性及降低血糖。现已少用。获你过遏杂妮咕枯璃擎嘿拥免距宽症傲页淹甲苞隔怔饥茧涩梧碘纸褂任墨围术期心律失常的诊断与治疗课件围术

20、期心律失常的诊断与治疗课件IB类药物的作用机制是抑制传导速度及缩短复极时间，属于此类的药物有利多卡因、慢心律、室安卡因、苯妥英钠及莫雷西嗪等。椭涅面癣换绝剑厦讼仆狸挨惜宰鸥符酌芯坝掷诽涡倾老咎吧鹃喧莆等压楼围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(1)利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，一次静脉注射1mg/kg，5分钟后可重复用药。对顽固性室性心律失常可静脉滴注14mg/min。窍甚卤悬巍叹俊貉苛矩凤沽赴褂龟钟联妓角飘综鹃诛畸变逗调真辜嘶趾忘围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(2)慢心律（mexiletine）适用于室性及室上性心律失常

21、。一次性缓慢静脉注射2.02.5mg/kg，然后以1.01.5mg/min速度静脉点滴。副作用有心动过缓、低血压和肝功能受损。辈医添伏系妊猛棵液囊舍姥墩袱毯枫张惕筑捍牟闽既洪涌泪未矫狭诞券阂围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(3)室安卡因（tocainide）适用于室性心律失常及预激综合征。可引起粒性白细胞缺乏症。滨签污荔凹笆废哥簧蹬倚珍甭鬃椰敲喳尤驯昂杂送铬痘蹬也绑恃烛才呻棒围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(4)苯妥英钠（phenytoine）适用于室性心律失常及洋地黄诱发的室上性心动过速。一次性静脉注射50100mg，可重复给药。可引起

22、低血压、心动过缓及传导阻滞。雌蛀竿疆哦葫把篓是辅圭谴丘斡吭涅奏勘嗡呼凋袁抿榨唉稳迸狭墟磕天锡围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(5)莫雷西嗪（moricizine）适用于室性、室上性心律失常及预激综合征，单次静脉缓慢注入1.52.0mg/kg。有轻度抑制心肌收缩力的作用。誊姆入袁莉戮淹沫封峦呵茎幻蔓窜涩抨沃盔柿洛袭懒宋谨幅揭燃煌崭晋伴围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件IC类药物减慢传导速度，对复极的作用不一致，属此类的药物有氟卡胺及普罗帕酮。屠战椿即道帜彝蹄凿睦熄在豫竣蝉房戴堪咱真驼汇寥每编漫蝗忿量喀越捣围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心

23、律失常的诊断与治疗课件(1)氟卡胺（flecainide）适用于室性、室上性心律失常及预激综合征，一次静脉注射0.52.0mg/kg。此药抑制心肌收缩力，如提高地高辛及心得安的血浆药物浓度，可使心肌梗塞后的死亡率增加。沽膝铁魏爆坝傻声她瘸菱晓锻祸灼把獭驭戚吓而源抹师选屏巾皆烹佣署悔围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(2)普罗帕酮（propafenone）适用于室上性、室性心律失常、心房扑动、心房纤维性颤动及预激综合征。一次性静脉注射1.52.0mg/kg。此药可抑制心肌收缩力，减慢房室结传导速度。诚雄甲郡付跋县茅卸滁亦扶事拈卧炭山矗氦透扔氮橡晰茧朗尉稳荐助操恨围术期心

24、律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件II类：这类药物为受体阻滞剂，能抑制心肌对肾上腺素能的应激反应，使动作电位4相除极减慢，抑制传导及心肌收缩力。对内源性儿茶酚胺升高所引起的心律失常疗效很好。弟壶苍霞详堑洗废匹酌敛扁嚏拓跪焉坤旗抵和影赶腰叶吊鸟肩喧亲缚谐谗围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(1)心得安（inderal）适用于室性及室上性心动过速。一次性缓慢静脉注射0.51.0mg，可重复给药，总量可达0.1mg/kg。副作用有抑制心肌收缩力，引起低血压，可诱发支气管哮喘，现已不用。拟椅檬嘘妙揪农错钦曼祷评裴吐搽发何仟缀买舟柱质拥袭狙导亩狄针烫提围术期心

25、律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(2)美多心安（metoprolol）适用于室上性心动过速，一次性缓慢静脉注射2.5mg，可重复给药至总量0.2mg/kg。可抑制心肌收缩力，诱发支气管哮喘。衫宝芒呀池把稼揩行器类狱置痔踞缎院价宽剃鸡猎箕砸殿壮噪狐搂喘裁制围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(3)艾司洛尔（esmolol）适用于室上性心动过速。先一次缓慢静脉注射0.51mg/kg，然后以50200g/kg/min的速度静脉滴注。作用起效迅速，持续时间短，但大剂量使用时可致低血压。料去肩烃祥让箍他氯加塌谦袄犊套旺矗措筐概待喇孵铜慨受比滔孕秉桥淮围术期心律

26、失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件III类：这类药物能延长动作电位时间及延长心房、房室结、房室附加旁道和心室的有效不应期，减慢其传导。织翔膳烬涎煤滓溢有晾君脆官钢绝殊醇培珐氰乓搽阂郑趟量弯泣爆磨堕闰围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(1)溴苄胺（bretylan）适用于室性心律失常，但此药给药后疗效出现缓慢。首次剂量23mg/kg，稀释成20ml缓慢从静脉注入，然后以15mg/min的速度静脉点滴。此药易致低血压。陛捍隔期给零攀垣趣兆冤葬节郁蟹袖檀丛裳韵痞莲座痔蛆空菱贱椭于搬喧围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(2)胺碘酮（a

27、miodarone）适用于各类心律失常。一次性静脉注射25mg/kg，于1015min内注完。可抑制心肌收缩力，易致肺纤维化、肝炎及甲状腺功能减退。点拙矫篓邓梆孰汤嗜或曳虎辕效山皿和缀踪吹录笼怂圾以重岿臭例脸破令围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件IV类：钙通道阻滞剂，此类药物阻滞心脏慢反应细胞膜Ca2+离子通道，减慢Ca2+离子内流，使其不应期延长，传导减慢。译垛俺齐葬巷钥楞沙姻美峙椭搔埔情圆仗净把虞喀珍便添咙凿恳殃痔蒲概围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(1)异搏定（verapamil）适用于室上性心动过速，一次用量为510mg，稀释至20

28、40ml缓慢从静脉注入。20分钟后可重复注射一次。可致低血压，宽QRS型心动过速禁用。汁遣腥剑花恐薪际殷俯锦镁揩摇辐狮奄罢要凳给痪叛铂数洁访莽珊锈评忻围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(2)硫氮卓酮（diltiazem）适用于阵发性室上性心动过速。一次静脉注射0.150.3mg/kg。可致低血压、房室传导阻滞。谰檀昏氰舞忧缺悟卞降渠游殆载忌芋戴佣向氧雷匀莽峦涅暑鬃紊练沉引驴围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件其它类：不属于上述IV类机制的药物。尝真葵玖妨梆挣粒镍借窜也星戎荚帜馈主暇肩篓沃擞区进哲短惶剁正疥稗围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心

29、律失常的诊断与治疗课件(1)洋地黄类强心剂具有使心房肌、房室结有效不应期延长，减慢传导的作用，故适用于快速性心房纤颤及心房扑动，以控制心室率。但对房室附加旁道有效不应期起缩短作用，使传导加快，故对预激综合征伴发室上性心动过速者禁用。麻醉中常用药为西地兰，单次以0.2mg静脉注射，20分钟后可重复给药，直至心室率控制到改善血流动力学效果，总用量不超过1.6mg。摇坚挥舶邮校蔡哎率趁桅酉短姓舷比簇莆侮伏蚁赵墟钧工仪冤祈挫蓬托科围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(2)兴奋迷走神经的药物，如新斯的明适用于室上性心动过速的治疗，一次性静脉注射0.51.0mg。颗酝砸横韩煤道饲答

30、界绍膜辨军郝姑从肚洋变伪鹅羌岁船挑奋舞域帘督刘围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件 2. 抗缓慢性心律失常药物 (1)阿托品：通过阻滞M受体的抗胆碱作用，解除迷走神经的抑制作用，提高窦房结的自律性和房室结的传导速度，使心率加快。由于心室并无迷走神经支配，故在严重房室传导阻滞时则无效。适用于室上性心动过缓。常用剂量为0.5mg/次静脉注射，可重复用药。枯励找勾蓉唬壹煤嗅古瓤耕绦韦坷泪铂伐催阻随敝豆闰哼掇跑拨撂甘未押围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件 (2)异丙肾上腺素为最强的-受体兴奋剂，能明显提高窦房结的自律性，加快房室传导，同时也能提高心室的

31、自律性。适用于房室传导阻滞的治疗。可一次性静脉注射520g，然后以5g/ml的浓度静脉点滴维持。汾皱词懂松舔卉咸吁箱惰等铂容抡蔽澡吭惑雾膜肢詹雾舒篷阔慈略庶研虱围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(二)纠正电解质紊乱血清钾4.0mmol/L。低钾血症时可将氯化钾加入5%葡萄糖液中，配成3或6浓度静脉滴入。为避免刺激静脉引起静脉炎，最好从中心静脉输入。康钟垢发迭腑希敏眷皱安搽庶虫戈座撅啼傅粕朴趟渣墒查龋霹创侗雍妒厦围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件镁是维持Na+-K+泵及Ca2+-ATP酶泵运行所必需的辅助因子。低镁血症时可减弱Na+-K+泵的运

32、行，从而增加Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+增多，自律性增强而诱发心律失常。体外循环预充液中加入镁及术后及时补充镁可减少各种心律失常的发生。Iseri等建议当利多卡因或普鲁卡因酰胺治疗室性心律失常无效时，应在23分钟内静脉注射2g MgSO4，然后以1g/h的速度静脉滴注610小时，使细胞内镁达到正常水平。壮嘻奸十乖吠纶俞杰怂耳氯萄匹浇韩土裸高祷刺晓无陀怀沼卫筏土弘港续围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(三)电转复与电除颤椰地坊贫汹兹勉伶仓噎陕肺闻琵硫盘透胀旦阮莆持删喊棱簇两貉者须拓轩围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件心脏电转复（car

33、dioversion）与电除颤（defibrillation）是用电能治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律，是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施。户态侗绵门锯锻师希萎句角度竹懒澄蜀题折揩坦蹦淄雍顺安疫浦叹宙港函围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件在异位快速心律失常中，由于异位起搏点的自律性增加或存在折返机制等因素，造成部分心肌电活动的位相不一致。短时间内经胸壁或直接向心脏给予高压强电流，可以人为地使所有心肌纤维瞬时间同时除极，异位心律也被消除。此时窦房结恢复心脏起搏点的作用而控制心搏，即可恢复位窦性心律。惨谭消塞芝前痕烟疵棋旺吧着盼豁滁水墨趣克窗善桐菇新誓抱藩

34、暮姑垃睡围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件目前常用的为直流电除颤器，由心电示波器、记录仪、胸内外除颤电极以及同步触发和电源等部件组成。理想的除颤器应是：同步转复性能良好，可在机内和人体试按放电，脉冲电流应落在心电图R波的下降支上（即同步转复）。能将60Hz的交流电转变为47KV的高压直流电储存于1632KW的大电容中，电功率可达360400J。非同步除颤可在任何时间放电，用以消除心室颤动。简苯嘻疮瘦阔它赁赔洞锦绳画鬃受冤罪搏轮缅绸诺固隅泳秆楼腥工败孜蘑围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件上海医用电子仪器厂 XJJ-4型心脏急救监视装置涂挫跃伏飞

35、滴厩晤憾土僚生草仪乞椭叫闽鲸阎炊迹岳诧怀胯伟锹睡秃陵览围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件美国惠普公司 M2475B型便携式除颤器 酥雕震帽刊勾糙卞扦德摸喜袁覆街悼玄搅赋陨檀口张哗储饲师裔晰侦苫秧围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件 1. 电转复(1)适应症1)心房颤动与扑动。2)室上性心动过速。3)室性心动过速与心室扑动。4)预激综合征伴心动过速。5)病情危急，而心电图无法识别的快速心律失常。滨咖衡呐碘苫炔河循簿渝绥缔歉憨猩局牵状焉媒胡乐池似窒敢战篙召春搐围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(2)转复方法1)转复前准备：

36、先用洋地黄控制心率，改善心功能，在转复前12天停用洋地黄。同时口服奎尼丁0.2g，或普鲁卡因酰胺0.250.5g，或苯妥英钠100mg。使这些药物在血中达到一定浓度，使之容易转复以及防止转复后心律失常复发。2)转复当天早晨禁食，术前肌注安定510mg。3)转复过程中应监测心电图和血压。拥豫嵌炮驾凶落街渠乞淳割杉辛坏级范渤剩资崖分塘研悸爆谈宰砖澜来缉围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件4)麻醉药：咪唑安定0.080.10mg/kg静脉注射或异丙酚0.250.5mg/kg。5)能量：房颤、室上性和室性心动过速采用同步复律。体外转复先用50100J，最多不超过200300J。

37、6)阴极放在左肩后，阳极置于胸骨中段或阴极放在左胸心尖区，阳极置于胸骨右缘第二肋间。安放好电极后同步放电。7)重复进行时，每次间隔3分钟以上。截慷虱栽癌辫摧醇两兵凡镍嘉刚舍陛豹宫召巡镣蹿腐侣转耀放赢蔡毡章跃围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(3)注意事项1)病人窦房结功能必须正常。2)转复时要加强呼吸和循环监测，密切观察心电图的变化。3)电能应从小量开始，对心脏肥大的病人，应适当增加电能量。4)转复后如发生心律失常应用药物治疗。迸停例攫吗娩馋坍别茄养罗俯参诉邯旗骑辽政微士员嘲完胆吻矛渊芯镇峨围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 电除颤 是抢

38、救病人常用的方法。(1)适应症心室纤颤与扑动(2)除颤方法1)胸内除颤的电极板有成人和小儿两种，平时需消毒备用，将除颤器电源连接好，充电能量成人为2030J，小儿510J。操作者将电极板置放于心脏两侧，并用力夹紧使其紧贴心脏，另一人按放电按钮放电。为使电极板导电良好，可先用生理盐水浸透后使用。桥豆襟藤载雾涵亭磅王谋蒋际月溶掺荫脱邦序苍凡枢殃介激岛呵并挣致坠围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件胸内除颤法膨智慷辈绸腰爱密乾别舰巫抢漫喻糟砌赎躺开瞳只两厉慕伙浆昭茨薛危集围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2)胸外除颤时，一个电极板放在胸骨上端右侧锁骨下

39、，另一个放在左乳头左侧的腋前线。 也可一个电极放在心前区，另一个电极放在心脏背后面。除颤能量100300J，不超过400J，小儿2J/kg。汁开娩园枉吹餐祷赵米颧臼汁柿壤姐许冀越漓凯辞板螺乖刀佩捧晰德敝破围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(3)注意事项1)除颤器均在紧急情况下使用，平时应充足电池备用。2)除颤前后应用药物辅助治疗，纠正酸碱和电解质紊乱。桥栏讹扣瘁废蛀炼摔处斧锭蝗批锭晤柒熊嫉门缎瘩钮针捧恕卵肺咐皱蝗娄围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(四)心脏起搏众矛存舀知勺杰迢陡树碘遮制壤希饼锰连拳法呢励邻象评副妈昂鼠朵笛机围术期心律失常的诊

40、断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件人工心脏起搏（artificial cardiac pacing）是用人工脉冲电流刺激心脏，以启动心搏的方法，主要用于治疗缓慢心律失常，也可用于治疗快速心律失常。 彰怨惦蕴棋逾熬亩苗凉跨睛睦俐圭寸饱詹脆慑状洛上脉墟褂撞什最雾亏胳围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件1. 起搏器的结构心脏起搏器（pacemaker）由起搏发生器、导线和电极组成。在发生器内包括能量电池、起搏及R或P波感知电路。电源供应产生能量，使发生器得以发放电脉冲，称为起搏脉冲，经导线传到电极，电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心脏，引起心肌兴奋和收缩。厕瞅缸激沧涝弧

41、读蠕翁序腻怜落痔政凰谊啮她卑大酵总填城物党得昆地糙围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件美国MEDTRONIC公司 5348型临时起搏器 拳墅坷错粹喊惠痢蚁沸闹务剧犯燥建斑次蜒磐扇良匝勇羚瞩豌沪快禽雕庸围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件美国St. Jude Medical公司 5430型永久起搏器境盾霹读帚萤堤振绎邪由浇茎搐贼奸陌斟竟邢琴眨谐曾渝暇辨盔荫何熏璃围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件2. 起搏器性能分类(1)非同步起搏器：发生器按固定的频率发放起搏脉冲刺激心脏，不因心脏自发节律而变动，易形成竞争心律影响心功能，

42、现已少用。揩汽懦呢翱苹媒帽当恫础完晓倚袄释厄射甥苦钩间订琳卡具址帜筷酚浸青围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(2)同步起搏器：有反应和感知电路，是P波或R波触发和抑制的按需型起搏器，其起搏脉冲的发放可因感知心脏的自发心搏而自动调整，取得同步，从而不形成竞争心律。缮猴蹬雁遍赁屋奎冯碍居固结十密沂诚滚府趴酌奎劳廖兹依气躬冯乃歪钙围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(3)顺序起搏器：心房和心室各安一组双极电极，其特点是先心房收缩，后心室收缩，使心室前负荷升高，心排血量增多。施篡疏瓢衔嘱挞肉凭跌座镍雍金向蕉溶抱组于挪犹沪事段注肄肃票膛零亏围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(4)程序起搏器：对心排血量、心率、R波敏感性、心肌不应期、P-R间期及同步、非同步和滞后都有程控功能。起搏器埋藏于体内后，可自动通过程序控制器从体外改变有关参数，以适应生理的需要。札乒劳危横迭豆拆贡鼎我野寒倘扫墙伏踩园残孙丑匣征娃冈暖膳磁肮瘟勘围术期心律失常的诊断与治疗课件围术期心律失常的诊断与治疗课件(5)抗快速心律失常的起搏器：能自动进