风湿性疾病的诊治思路和方案

1、风湿性疾病的诊治思路和方案内 容风湿性疾病的概念风湿性疾病的特点诊断思路治疗策略RheumatismRheuma风湿 痹症Rheumatic disease风湿性疾病Collagen Vascular Disease胶原血管病Connective tissue disease 结缔组织病Auto-immune disease自身免疫病什么是风湿性疾病 骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内

2、分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病十大类疾病 研究范围广感染淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢痛风等内分泌肢端肥大，甲旁亢遗传性粘多糖病等退行性骨关节病肿瘤多发性骨髓瘤等环境大骨节病等自身免疫RA，SLE，SSc，SS等神经功能性纤维肌痛症等其它血友病，原发性淀粉样变等十大病因 研究范围广病情复杂NP-SLE分类中枢神经系统(CNS)受累弥漫性CNS损害器质性脑病综合症精神病局灶性CNS表现脑血管意外颅神经病癫痫运动障碍 舞蹈症 手足徐动症横贯性脊髓病 其他头痛无菌性脑膜炎 周围神经系统受累 格林-巴例综合症 自主神经障碍 单神经病变(单/多支) 重症肌无力 颅神经病

3、变 神经丛病 多神经病变 各种肌病、感染、药物中毒和过敏Arthritis & Rheum 1999; 599-608关节炎-严重影响生活质量的事件 1/ 5 曾患过关节炎 72% 的关节炎病人可以办残疾证 20% 的门诊病人是和关节炎相关的 25%对治疗不满意Arthritis Care Report February, 20020.32%；0.110.26%0.07%40岁以上1020%，60岁以上75%其他风湿病人哪去了？强直性脊柱炎及感染相关的风湿病RA和其它滑膜病变为主的疾病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛狭义风湿病考察名医的结论不是风湿医生但是会看风湿病提高班和普及班风湿性疾

4、病的共同特点免疫相关炎症反应 血管病变炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征白细胞、血小板升高、贫血血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等局部组织病理 关节炎、肾炎 肺炎等，炎症细胞、炎症因子侵润尿是肾脏病的一面镜子， 血沉是风湿病的一面镜子动脉炎血 管 病 变风湿病和免疫风湿科免疫科风湿免疫科临床免疫科临床免疫风湿科自身免疫病的分类狼疮肾炎的尿液分析GLOMERULAR INJURYTUBULO-INTERSTITIALINJURY NONSPEEIFICSEDIMENT1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA1,EPIT

5、HELIAL CELLS & CAST2,PUS CAST3,GRANULAR CASTS4,WAXY CASTS ARTERIOLARINJURYURINEURINEURINEBLOOD万花筒样改变 继续治疗还是转科经常思考的问题 规避责任的法宝 总能找到二传手是我的病还是你的病 风湿病属于所有的专业，但最终是风湿专业，风湿医生应做到不争病人、不怕收拾烂摊子，法宝：侯床转科自身免疫的临床线索高球蛋白血症球蛋白升高免疫复合物病 循环免疫复合物 小血管炎各种自身抗体自身抗体测定 -风湿病医师的法宝提示及确立诊断预后评估与活动性判断风湿免疫性疾病相关自身抗体# 抗核抗体谱 ANA -IIF 、抗d

6、sDNA抗体、抗ENA抗体# 抗磷脂抗体谱 抗心磷脂抗体、抗2GP1抗体# 抗中性粒细胞胞浆抗体谱 ANCA-IIF、PR3 MPO# RA早期诊断相关抗体 RF 、 AKA、抗CCP抗体、RA33何时考虑病人得了风湿病骨内科 肌肉关节疼痛炎症性疾病 炎症反应系统性表现 单系统疾病无法解释自身免疫病 自身抗体产生结缔组织病 狭义的风湿病 就是系统性自身免疫性炎症性疾病最复杂的自身免疫病Hallmark- Special TargetSpondyloarthritis sacroiliitis, enthesitisRheumatoid arthritis errosive synovitisS

7、ystemic sclerosisSmall vessel vasculopathy and fibrosisSjgrens syndrome lymphocytic destruction of exocrine glands如何区分不同风湿病不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志伸出手的风湿病Hallmark- Special Target滑膜炎综合征(RS3PE)结缔组织病的诊断思路是不是风湿病？ 排除其他原因是哪种风湿病？ 具有何种风湿病的标识 该标志性损害是不是免疫性的没有标志性损害怎么办？ 有无炎症？有无关节肌肉表现？有否免疫证据？是不是多系统表现？非感染非肿瘤乏免疫炎症性疾

8、病 成人斯蒂尔病、风湿性多肌痛可能尚未命名:如IgG4综合征的发现非典型风湿性疾病还是非风湿性疾病治疗方法风湿性疾病是一组系统性自身免疫性炎症疾病 解除原因 -抑制免疫可逆性病变(炎症) -控制炎症不可逆性病变(硬化 纤维化 骨化) -维持功能改善患者生活质量风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂一项来自美国2002年的调查数据显示，在5277岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2NSAIDs：不同化学结构，具有相同功能对乙酰氨基酚NSAIDs镇痛退热镇痛+退热+抗炎镇痛

9、阿片类药物临床常用镇痛药1孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-29Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073ACR2008白皮书免疫抑制剂甲氨蝶呤环磷酰胺其他非免疫抑制改善病情药、新药这就是我们常讲的“two TX”，掌握好了这two TX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。 predDOSAGE(mg

10、)CLINICAL APPLICATIONGENOMIC ACTIONS (RECEPTOR SATURATION)NON GENOMIC ADVERSE EFFECTSLow dose7.5Maintenance therapy + (50% to100acute and/or potentially life-threatening + + + (almost 100%)+ +Cannot be administered for long-term therapy because of dramatic side effectsPulse therapy 250 Particularly

11、severe and/or potentially life-threatening+ + + (100%)+ + + High proportion of cases with relatively low incidence of side effects甾体类抗炎药 糖皮质激素 BDRs biological disease modifiers靶向治疗是希望但真正的发病机制尚未探明FDA批准应用于治疗RA的生物制剂1998 etanercept1999 infliximab2001 anakinra2002 adalimumab风湿免疫性疾病治疗诊断明确，遵循指南 遵守原则而不固守成规疾

12、病尚不能明确分类、虽明确诊断但出现指南不能涵盖情况怎么办？一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗 我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三月后呼吸衰竭死亡究竟怎样治疗肺间质纤维化原发继发免 疫炎 症纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应稳定活动用了以后怎么办Once the diagnosis of CTD is established,the severityAnd activity of th

13、e disease should be assessed regularly 效 果 副作用继续治疗还是改弦更张Donato etc.Arthritis & Rheumatology,2002,219-222特发性肺间质纤维化治疗指南中华结核和呼吸杂志2002 年7 月第25 卷第7 期推荐治疗方案为: 糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素用法: 泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素, 每天0. 5 mg/ kg (理想体重,以下同) 口服4周; 然后每天0. 25 mg/ kg ,口服8 周; 继之减量至每天0. 125 mg/ kg 或0. 25 mg/ kg 隔天1 次口服。有效没效，

14、用了才知道疗 程: (1) 一般治疗3 个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6 个月以上。(2) 已治疗6 个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3) 已治疗12 个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4) 治疗满18 个月以上的患者,继续治疗应个体化。评价标准疗效判定: 症状减轻,活动能力增强X线胸片或HRCT异常影像减少肺功能表现炎症和免疫指标副 作 用熟知的副作用： 肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合征、消化道

15、溃疡容易忽略的副作用： 高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化判断是否会用激素的标准是否监测病人血糖和血压已经明确诊断，无肯定方案未明确诊断甚至未命名疾病非肿瘤非感染乏免疫炎症疾病学会以下两种疾病状态的诊治风湿病诊治的关键是对病人整体免疫和炎症状态的综合评判跳出具体器官和系统疾病的思维习惯活动性评价疾病严重程度的评价既往治疗效果及副作用的评价 病人主觉症状 活动性评价各种评分方法=炎症=可逆性 查体和检查治还是不治治 疗 时 机 的 把 握 受累器官及其严重性决定治疗的力度用什么药？多大剂量？ 疾病的严重程度的评价 -损伤指数评分同病异治，异病同治个体化治疗的整体观权衡效果/风险比 以最小

16、的副作用 发挥最大疗效遵循循证法则既往治疗的效果及副作用合并疾病的评价 常见病例 172岁女性，双膝关节痛10余年，双手指关节肿痛8个月。膝痛以上楼时为重，劳累可以诱发。近8个月来双手近端指间关节、远端指间关节疼痛明显，天气变化时加重。晨僵半小时。查血ESR 14mm/h。血常规正常。不用，最多局部应用常见病例 2 18岁男性，反复低热、左膝、右踝关节肿、痛4个月。曾出现腰痛，以夜间为剧，出现夜间痛醒。2个月前出现交替性双足跟痛。1个月前出现腹股沟区痛及双臀区痛，服“布洛芬”治疗后疼痛消失。X线检查膝、踝关节未见异常。脊柱关节病 少关节肿痛的附着点炎AS 尽量不用，可以局部应用40岁女性，多关

17、节肿痛2年余。关节痛以双手指关节为主，晨僵2小时。ESR，CRP升高。常见病例 3类风湿关节炎以侵蚀性滑膜炎为特点的对称性手关节的肿痛可以用，早期小量应用美卓乐8mg/d，或强的松 10mg/d常见病例4(3病人2年后)40岁女性，多关节肿痛2年余。关节痛以双手指关节为主，晨僵2小时。ESR，CRP升高。两年后出现干咳，胸闷尽量用，中大剂量应用常见病例 522岁女性，反复发热、脱发、关节痛、下肢水肿3年余。发热时体温最高达39 ，多种抗生素治疗无效。关节痛以双手指关节为主，晨僵1小时。疲乏明显。血常规检查WBC、Hb及Plt均下降，尿常规蛋白+，可见颗粒管型。争取用，足量应用常见病例 615岁女性，反复发热、口腔溃疡3年余，癫痫发作1周。发热时体温最高达39 ，多种抗生素治疗无效。血常规检查WBC、Hb及Plt均下降，尿常规蛋白+，可见颗粒管型。头颅CT如下： 颅CT诊多发病灶,属小血管炎。在 脱水剂及镇静剂基础上,甲强龙1g冲击 颅 局病灶必须用，最大剂量挽救生命疾病发展过程多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入临床前期遗传易感性环境因