“血常规”与儿科临床课件

1、“血常规”与儿科临床郑州大学第一附属医院儿科盛光耀第1页，共48页。血细胞分析仪 早年血细胞计数仪 （ blood cell counter） 血细胞分析仪 (blood cell analyzer)第2页，共48页。三分类：小型细胞（淋巴细胞）中型细胞（单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）；大型细胞（中性粒细胞）五分类：淋巴细胞；单核细胞；嗜酸性粒细胞；嗜碱性粒细胞；中性粒细胞（分叶和杆状）第3页，共48页。毛细血管采血的方法 成人常用手指或耳垂采血，婴幼儿手指太小可用拇指或足跟采血。手指采血操作方便。可获较多血量。专用的“采血针”为好。应注意穿刺的深度的适当，切忌用力挤压，以免混入组织液

2、，影响检验结果。 有认为，末梢血结果高于静脉血。静脉采血的方法 采血多采用位于体表的浅静脉，通常采用肘部静脉、手背静脉、内踝静脉或股静脉。小儿可采颈外静脉血液。根据采血量可选用不同型号注射器，配备相应的针头。第4页，共48页。 第5页，共48页。白细胞分类散点图第6页，共48页。RDW第7页，共48页。第8页，共48页。 PDW第9页，共48页。小儿贫血的诊断 成人贫血判断标准： 男性: Hb 120g/L 女性: Hb 110g/L 孕妇: Hb 100g/L 小儿贫血的诊断： 既要记住Hb的判断标准， 还要记住： 多大月份月份和年龄？ 是否早产？ 是否双胎？ 第10页，共48页。11年龄

3、平均值 - 25D 平均值 - 25D脐血 16.5 13.5 4.7 3.91-3天 18.5 14.5 5.3 4.01 周 17.5 13.5 5.4 3.92 周 16.5 12.5 4.9 3.61个月 14.0 10.5 4.2 3.02个月 11.5 9.0 3.8 2.73-6月 11.5 9.5 3.8 3.16月-2岁 12.0 11.0 4.5 3.726岁 12.5 11.5 4.6 3.96-12岁 13.5 11.5 4.6 4.012-21岁 女 14.0 12.0 4.6 4.1男 14.5 13.0 4.9 94 32 320 380正细胞性 80 94 28

4、 32 320 380单纯小细胞性 80 28 320 380小细胞低色素性 80 28 320 红细胞的物理指标 MCV: 每个红细胞平均占有的容积（1L=1015fl） MCH: 每个红细胞血红蛋白的平均含量（1g=1012pg）MCHC: 每升压积红细胞平均所含血红蛋白浓度第13页，共48页。贫血的诊断要点诊断标准（Hb: g/L）新生儿 : 145.01 4月: 90.04 6月： 100.06 6岁： 110.0614岁: 120.0贫血程度（Hb: g/L）轻度: 90-109中度： 60-89重度： 30-59极重度： 3014第14页，共48页。三个关键性的实验室检查全血细胞计

5、数外周血涂片网织红细胞计数15第15页，共48页。161. 正常红细胞形态2. 小细胞低色素红细胞形态3. 巨幼红细胞形态4. 遗传性球形红细胞增多症5.HUS破碎红细胞第16页，共48页。网织红细胞占红细胞的百分比 成人与儿童：0.5-1.5% 新生儿： 2-6%网织红细胞绝对值 (24-84)109/L网织红细胞成熟红细胞骨髓晚幼红细胞骨髓屏障骨髓外周血第17页，共48页。网织红细胞形态 型（丝球形）： 骨髓 型（花冠型或网型）：骨髓 型（破网型）： 骨髓和血液 型（颗粒性）： 血液第18页，共48页。临床意义网织红细胞计数（Ret）是反映骨髓造血功能的重要指标。（1） 判断骨髓增生能力，

6、判断贫血类型： 网织红细胞增多，表示骨髓造血功能旺盛。常见于溶血性贫血（尤其急性溶血）、 急性失血；造血恢复期可见Ret短暂和迅速增高，是骨髓功能恢复较敏感的指标。 网织红细胞减少，表示骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血、溶血性贫血、 自身免疫性溶血性贫血危象。典型再生障碍性贫血，网织红细胞计数常低于0.005， 网织红细胞绝对值低于15 109L，为其诊断标准之一。（2） 评价疗效，判断病情变化：Ret是贫血患者随访检查的项目之一。（3） 骨髓移植后监测骨髓造血恢复。第19页，共48页。红细胞体积分布宽度（一）检测原理 红细胞体积分布宽度（RDW）反映样本中红细胞体积大小的异质 程度，即反

7、映红细胞大小不等客观指标，常用变异系数（CV）表示，由血液分析仪的红细胞体积直方图导出。 （二）方法学评价 RDW是对红细胞体积大小的评价，比血涂片红细胞形态大小的观察 更为客观和准确。 （三）质量控制 RDW异常受样本中红细胞碎片、红细胞凝集、双相性红细胞的影响。 第20页，共48页。 作为缺铁性贫血（IDA）筛选诊断和疗效观察的指标：RDW增大对IDA的诊断灵敏度 达95%以上，特异性不强，可作为IDA的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时， RDW开始增大，随后逐渐降至正常。 鉴别缺铁性贫血和-珠蛋白生成障碍性贫血：RDW增大对IDA的诊断灵敏度达95% 以上，特异性不强，可作为IDA的筛选诊

8、断指标。当铁剂治疗有效时，RDW开 始增大，随后逐渐降至正常。 第21页，共48页。病例13月男孩。胎龄36周早产，母乳喂养，偶有轻度腹泻，面色轻度苍白，肝脾不大。血象：RBC 3.2x1012/L, Hb 96g/L, MCV 81Fl,Ret 1%, WBC8.2x109/L, N 41%,L56%,M3%, Plt 170 x109/L, 血清铁蛋白18g/L问题1：该例应诊断：A.缺铁性贫血 B.巨幼细胞性贫血C.生理性贫血D.溶血性贫血E. 地中海贫血答案: 问题2：该例最佳治疗方案是 A. 小剂量红细胞输注B. 铁剂治疗1-2 C. 维生素B12治疗1-2 D. 铁剂+维生素B12

9、治疗 E. 一般不需治疗，合理 喂养，严密观察答案:CE第22页，共48页。病例2女婴，9个月，母乳喂养，不规则添加辅食。既往史和分娩史无特殊。体检:一般情况尚可，面色苍白2个月，肝脾未扪及。 RBC 3.8x109/L, Hb90g/L, MCV70fl, MCH24pg, MCHC 280，Ret 1%, WBC和分类正常，Plt正常第23页，共48页。问题1：该患儿的诊断首先考虑是： A. 缺铁性贫血 B.巨幼细胞性贫血 C. 地中海贫血 D. 肺含铁血黄素沉着症 E. 铅中毒 问题2 对于该患儿，以下诊疗措施哪些是正确的？ A. 给予铁剂诊断性治疗 B. 血清铁和铁蛋白的测定 C. 骨

10、髓穿刺涂片铁染色 D. 血红蛋白电泳 E. 输浓缩红细胞答案：ABC答案： A第24页，共48页。病例3患儿男，2岁。生后半岁出现“贫血”，多次就医均按缺铁性贫血给予铁剂治疗，效果不明显，生后5月开始添加辅食，1岁时肌注维生素B12250g。身高体重为同龄儿低限，轻度贫血貌，巩膜无黄染，肝肋下可及，脾肋下1cm。血象：RBC 2.89x1012/L, Hb 76g/L, MCV 76Fl, Ret 4.9%, WBC 8.6x109/L, N 43%, L52%, M5%, Plt 112x109/L。外周红细胞明显大小不等，可见球形红细胞；血清铁蛋白26g/L;骨髓涂片，增生性贫血骨髓象，细

11、胞内铁染色阳性率26%, 细胞外染色+。第25页，共48页。 问题1:：关于诊断问题： A. 该患儿缺铁性贫血诊断可否排除？ 答案：是 B. 该患儿可否考虑巨幼细胞性贫血？ 答案：否 问题2：为初步完善诊断，下列哪些措施是必须的？ A. 红细胞盐水渗透脆性实验 答案：是 B. 铁剂试验性治疗 答案：否 C. 适当时间可做相关基因检测 答案： 是第26页，共48页。小儿白细胞数与分类 白细胞数（）（参考范围） （x109/L） 中性粒细胞 （NEUT） ()% 嗜酸细胞 （EOS） ()% 嗜碱细胞 （BASO） ()% 淋巴细胞 （LYMPH） ()% 单核细胞 （MONO） ()%新生儿 1

12、2(5-21) 40 3 0-1 48 6-93月 12(6-18) 30 2 0-1 63 56月-6岁 10(6-15) 45 2 0-1 48 57-12岁 8(4.5-13.5) 55 2 0-1 38 5成人男 7.5(5-10) 55(35-70) 3 0-1 35 7女 7.5(5-10) 55(35-70) 3 0-1 35 7第27页，共48页。 小儿生后白细胞分类变化的规律30%40%50%60%70% 生后天数 生后岁数0 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10淋巴细胞%中性粒细胞%第28页，共48页。临床意义白细胞计数白细胞分类白细胞形态第29页，共48页。白细胞计

13、数白细胞计数增多： 急性感染、尿毒症、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、白血病等。 儿童比较常见的还有应用糖皮质激素。白细胞计数减少 见于伤寒及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、急性粒细胞缺乏症、脾功能亢进， X线、放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。 儿童临床应用大剂量丙球后，可引起中性粒细胞一过性减少。第30页，共48页。嗜酸性粒细胞增多： 过敏性疾患：支气管哮喘、荨麻疹、药物过敏等 皮肤病：疱疹性皮炎、痒疹、湿疹等。 寄生虫病：蛔虫病、肺吸虫病、囊虫病等。 感染症：猩红热、麻疹潜伏期、感染性疾病恢复期等。 血液病：嗜酸性粒细胞性白血病、慢性粒细胞性白血病、霍奇金病、恶性贫、热带性及非热

14、带性嗜酸细胞增多症、骨髓纤维化、器官移植排斥反应等。 其他：放射线照射后、卵巢肿瘤、肉样瘤病、肾上腺皮质功能减退症等。第31页，共48页。嗜酸性粒细胞减少： 感染：伤寒、副伤寒、应用糖皮质类固醇激素等。 药物：用ACTH、肾上腺皮质激素后等。 应激状态第32页，共48页。嗜碱性粒细胞计数临床意义： 增多：见于慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、霍奇金病、骨髓纤维化及某些转移癌、真性红细胞增多症、甲状腺功能减退等。 减少：见于速发型变态反应(荨麻疹、过敏性休克等)、促肾上腺皮质激素及糖皮质激素过量、应激反应、甲状腺功能亢进症、库欣综合症等。 在临床上嗜碱性粒细胞计数，常用于慢性粒细胞白血病与类

15、白 血病反应的鉴别和观察变态反应。第33页，共48页。单核细胞计数临床意义：单核细胞增多： 感染：肺结核病活动期或恶化期、亚急性细菌性心内膜炎、传染性单核细胞增多症、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、猩红热、原虫性疾病(疟疾、黑热病等。 血液病：慢性单核细胞性白血病、霍奇金病、高雪(Gaucher)病等。慢性疾病：肝炎、肝硬化等。 其他：急性感染性疾病恢复期、粒细胞缺乏症恢复期等。单核细胞减少：无重要临床意义第34页，共48页。淋巴细胞计数临床意义： 增多：见于病毒感染、结核病、百日咳、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、急性淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤。 减低：见于细胞免疫缺陷病、某些传染病的急

16、性期、应用肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白治疗、免疫缺陷病、丙种球蛋白缺乏症等等第35页，共48页。病例4患儿，男，1岁半。发热2天，伴有阵发性哭闹，呕吐1次，体温不规则，38-396 ，曾用地塞米松退热。体检：一般情况好，咽腔充血，心肺听诊正常，腹软,，肝肋下0.5cm、脾不大，神经系统检查无异常。血象： RBC 3.9x1012/L, Hb 111g/L, MCV 88Fl, WBC 10.2 x109/L, N 40%, L56%, M4%, Plt 140 x109/L, C-反应蛋白（CRP）: 5.7mg/L第36页，共48页。该患儿诊断最大可能性是：A. 上呼吸道感染 B. 病毒

17、性脑炎C. 败血症D. 急性阑尾炎E. 缺铁性贫血答案：A第37页，共48页。下列哪项药物治疗是合适的？A. 布若芬混悬液，3ml, 3-4次/日B. 布若芬混悬液+ 中成药口服液C. 抗菌药口服+中成药口服液+退热药D. 抗菌药静滴+中成药+激素+退热药E. 抗菌药+激素+甘露醇静推+退热药答案： A B第38页，共48页。病例5患儿女，6岁，患血小板减少 2年余。间断用糖皮质激素、中药、大剂量丙球等治疗，效果不明显，血小板波动在3-5万（mm3）。偶有发热和少量鼻出血。体检：轻度激素面容，心肺正常，肝脾未扪及，浅表淋巴结不大。 血象： RBC 3.1x1012/L, Hb 96g/L, M

18、CV 103Fl, Ret: 0.5% WBC 3.9x109/L, N 39%, L57%, M4%,ANC:1.4 x109/L Plt 43x109/L, 第39页，共48页。 讨论的问题是：A. 以往的诊断正确：慢性ITPB. 应该诊断：巨幼细胞性贫血 C. 考虑全血细胞减少症:应进一步检查确诊D. 不排除骨髓增生异常综合征（MDS）E. 应考虑自身免疫病F. 骨髓穿刺-涂片/活检必须做第40页，共48页。骨穿的指证：出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常： 出现不明原因的发热，肝肿大，脾肿大，淋巴结肿大；： 出现不明原因骨痛，骨质破坏，肾功能异常，黄疸， 紫癜，血沉明显增加；： 血液

19、系统疾病定期复查，化疗后的疗效观察；： 骨髓活检，微生物培养，寄生虫检查等。第41页，共48页。基层医院如何诊断：免疫性血小板减少症（ITP）? 病 史： 除与血小板减少相一致的单纯的出血 症状外，不伴有全身症状 （如明显体 重下降、骨痛，盗汗等）； 体格检查：仅有出血症状，不伴有肝脾肿大、 淋巴结肿大和先天性红斑； 全血细胞计数：单纯的血小板减少（血小板 计数100109/L）。 红细胞指标、白细胞计数及分类均正常， 个别如有Hb减少，其减少程度和出血程度一致。 外周血涂片： 血小板形态正常，或个别血小板体积变大， 红细胞及白细胞形态正常。Blood, 2011:117:4190-4207第42页，共48页。条件许可，基层医院骨穿条件可适当放宽 在基层医院，限于医院诊疗客观条件，如普通检验科不能及时提供可靠的外周血涂片检查结果等；或是限于来诊患儿及家长的原因，如家长无法确切提供患儿起病时间及既往史，都应属于无法确认是“典型ITP”的情境，进行骨髓检查可能是临床医生弥补这些客观条件不足的手段之一。第43页，共48页。ITP治疗的目的 儿童ITP的治疗目标不是使血小板计数达正常范围内，而是使血小板计数达到充分止血，不发生严重出血。一般观点认为，血小板30 109/L 已比