成人脓毒症的早期诊断与处理：最初六小时课件

1、成人脓毒症的早期诊断与处理：最初六小时第1页，共35页。脓毒症定义是因感染引起的全身炎症反应综合征导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征第2页，共35页。脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数750,000。年发病率约3病死率 严重脓毒症：25%-30% 脓毒症休克：40%-70%脓毒症占据了在院内死亡原因的20%死亡率与急性心梗相近！第3页，共35页。病因脓毒症可以由任何部位的感染引起 ，临床上有80%的脓毒症是由呼吸系统、泌尿生殖系统、消化系统及皮肤与软组织的感染所致。一般而言脓毒症最常发生于呼吸系统感染，但对于年龄大于65岁的人来说，脓毒症最常发生于泌尿生殖系统感染。其病原微生物包括细

2、菌（革兰氏阳性菌占30%-50%）、真菌、病毒及寄生虫等 。第4页，共35页。风险因素高龄 年龄高于65岁的人患脓毒血症的概率比其他人高13倍，比其他同样患有脓毒血症患者死亡率高2倍，是一个独立的风险因素。其它： 营养不良、慢性疾病、免疫抑制，近期 手术或住院、留置导管或其他设备。第5页，共35页。发病机制促炎症反应和抗炎介质对病原体侵入机体的过度产生并发生复杂的相互作用。这些相互作用导致血管内皮细胞损伤、血管通透性增高、微血管功能障碍、凝血功能的异常激活等级联瀑布样反应而影响受损组织氧合功能，造成组织器官的代谢及功能障碍。第6页，共35页。脓毒症分类非特异性损伤引起的临床反应, 满足2条标准

3、: T 380C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或明确的感染 全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock第7页，共35页。临床表现脓毒血症的临床症状是变化多端的，现将脓毒症的表现总结为3类：（1）原发感染灶的症状和体征；（2）SIRS的表现；（3）脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。 第8页，共35页。需要注意：发热是脓毒症最常见的临床表现。而在高龄患者、体质衰弱

4、、长期酗酒或者尿毒症的脓毒症患者可无发热甚至存在低体温。大约40%的脓毒症患者会出现低血压的情况。轻度的神志淡漠或兴奋可能是老年人脓毒症的唯一表现。免疫系统抑制以及中性粒细胞减少症患者经常没有明显的感染灶存在。第9页，共35页。实验室和影像学检查血常规、 c反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6、基础代谢水平、乳酸水平、肝酶测定，止凝血功能、尿常规。疑似呼吸系统感染的患者，需进行胸透以及动脉血气检查。疑似弥散性血管内凝血患者需检查纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平，和纤维蛋白原水平。血培养、尿培养、大便培养、痰培养以及皮肤和软组织脓液的培养，脑脊液、关节腔液、胸腔及腹腔液培养。脓毒症患者血培养50%

5、-65%是阴性的。第10页，共35页。疑似感染性心内膜炎 心彩超检查（心脏 杂音、静脉毒品注射）疑似肺栓塞 胸部CT扫描或通气灌注扫描疑似腹腔或骨盆部位感染 腹部和盆腔CT扫描疑似肾脓肿/难治性肾盂肾炎 B超或CT检查意识状态改变 颅脑CT（排除颅内出血、脓肿或肿瘤）第11页，共35页。脓毒症的早期处理1.氧疗 所有患者均需吸氧，若存在呼吸衰竭甚至需要进行机械通气等以稳定呼吸系统功能。2.器官灌注评估 呼吸系统稳定后，对器官灌注进行评估。灌注不足常表现血压过低、皮肤湿冷、精神状态改变、少尿或无尿，以及乳酸性酸中毒。3.早期目标治疗 是在六小时之内对疑似脓毒症或脓毒性休克进行目标导向治疗的战略性

6、治疗。包括液体复苏、升压药治疗、感染识别与控制、及时的抗生素治疗；若有外科指征则及时请外科会诊（如消化道穿孔、梗阻性化脓性胆管炎等）。第12页，共35页。第13页，共35页。附录：必须满足两个及以上的SIRS标准（体温: 38 or 90 次/分；呼吸 20次/分；白细胞计数: 12*109 or 4*109 ）腹内穿孔，梗阻，脓肿，或坏死性感染需要外科手术干预高危患者（在快速补液20-40ml/Kg后收缩压仍小于90mmHg或血乳酸水平仍大于36mg/dl（4mmol/l）第14页，共35页。第15页，共35页。早期目标治疗1、复苏的最初6小时目标 1) CVP 8-12 mmHgMecha

7、nical Ventilation 12-15mmHg 2) MAP 65mmHg 3)Urine Output 0.5ml/kg/h 4)ScvO270% 或 SvO265%第16页，共35页。早期目标治疗初期液体复苏在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液，也可以考虑加用白蛋白。建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，对疑有低血容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30分钟内输入5001000ml（20ml/Kg）晶体液或300500ml胶体液，同时根据患者的反应性（血液升高、尿量增加）和耐受性（血管内容量过多）决定是否再次给与快速补液试验，最初6小时平均补液量约5000ml

8、；部分患者可能需要更大更快的输液。第17页，共35页。容量负荷试验: 判断标准每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液第18页，共35页。早期目标治疗 若液体复苏后CVP达到612cmH2O，而血氧饱和度仍未达到70%，需要输注浓缩红细胞，使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多巴酚丁胺（2.5-20微克/kg/min）以达到上述目标。第

9、19页，共35页。初期液体复苏在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医院，建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至正常值。因为血乳酸增高是组织灌注不足的指标。即强调乳酸清除率的重要性。第20页，共35页。血管活性药的使用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注（平均动脉压未达65mmHg）有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生命和器官的灌注。去甲肾上腺素（2-20ug/min）和多巴胺（5-20ug/kg/min）是纠正感染性休克低血压的首选药。小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用第21页，共35页。一个样品数是1697个的随机对

10、照试验显示多巴胺和去肾上腺激素在28天死亡率上没有明显差别，而心律失常事件在多巴胺组更常见。故而对于脓毒症休克，大多数的专家更倾向于用去肾上腺激素而不是多巴胺。第22页，共35页。强心药的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排量，若同时存在低血也应联合使用升压药第23页，共35页。抗生素的使用诊断严重感染后1小时内，立即给与静脉抗生素治疗。每延迟一小时进行抗生素治疗，存活率就降低8%。早期经验性抗生素治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用可能覆盖致病的微生物的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的穿透力。为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素4872

11、小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗，抗生素疗程一般710天。若临床判断症状由非感染性因素所致，应立刻停用抗生素。第24页，共35页。评估和控制感染灶。根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段。若感染灶明显（如腹腔脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎等），应在复苏的同时应尽可能的控制感染源。若深静脉导管等血管内有创装置被认为导致严重感染或感染性休克的感染源应立即去除。第25页，共35页。2010年的一个研究分析表明联合抗生素治疗比单一种类抗生素的疗法具有更好的效果，其对于发生脓毒性休克的患者的存活率及临床效果都有提高。然而，对于在血流动力学已经稳定的患者而

12、言，抗生素综合疗法与单一疗法相比，它并没有提高患者的存活率。当患者有发生铜绿假单胞菌菌血症的风险时，建议抗生素联合用药。第26页，共35页。血液制品的应用一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血红蛋白70g/L时，应输入红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到7090g/L。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭的患者。没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输入冰冻新鲜血浆以纠正凝血异常。不推荐使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克。血小板计数5千时，不论有无明显出血，均应输入血小板悬液；当计数在0.53万时有明显出血倾向，应考虑输入血小板悬液；外科手术或有创

13、操作通常要求血小板计数5万。第27页，共35页。糖皮质激素的应用建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天，分4次静滴。每日氢化考地松的剂量不高于300mg。提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素。无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素，对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续应用维持量或予以冲剂量第28页，共35页。血糖控制 严重感染患者早期病情稳定后可用静脉注射胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平小于 10mmol/l （180mg/dl）， 尽量接近于8.3mmol/L(150mg/dl)。早期应该每隔3060分钟测定一次血糖，稳定以后每4小时测定一次。第29页，共35页。碳酸氢盐的应用PH7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗。第30页，共35页。深静脉血栓（DVT）的预防严重感染的患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT和肺栓塞；有肝素禁忌症者（血小板减少、活动性出血等），推荐适用物理性的预防措施（弹力袜、间歇压缩装置）。既往有DVT史的严重患者，应联合应用抗凝药物和物理性预防措施。第31页，共35页。应激性溃疡的预防所有严重感染的患者均应预防应激性溃