电子病历护理文书书写规范课件

1、电子病历护理文书书写规范第1页，共91页。一、电子护理文书概念电子护理文书：是指护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。第2页，共91页。二、护理文书的作用护理文书是病历的重要组成部分，它是患者病情动态和护理工作的记载，也是为病人解决问题过程的具体体现及证据，与病情的发展和恢复息息相关，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，更是检查衡量护理质量的重要资料.书写质量直接反映出书写护士的文化素质、思维方法、知识范围、工作能力，彰显护

2、理工作的内涵，展示护理工作的价值。记录好的护理文书是护理安全和称职护士的标志，而差的记录则可能会导致医疗纠纷、诉讼等问题。因此，我们可以说，护理记录不仅反映整体护理实践水平，也反映了从业者的职业技能。第3页，共91页。三、电子病历内容电子病历是病历的一种记录形式。它是医院中医疗信息系统的核心，内容信息主要涉及： 病人的姓名、性别等自然信息。 病人的入院、出院、转科、转院等情况。 病人在医院所接受的各种检查记录。 医师为患者所做的各种治疗记录。 护士对患才的护理记录等。第4页，共91页。四、电子病历会带来哪些影响？相比纸张病历，它有以下几个方面的重大意义：为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的

3、病人信息访问，有助于提高医疗质量。结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率。为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。第5页，共91页。五、与护理记录相关的纠纷案例 案例 1：无资格证，勿随意使用电子签名某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护士执业资格证。某天，一新生儿出现呼吸急促、吮吸差，医嘱给予相应处理。该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录。新生儿抢救无效、死亡。争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护

4、士，家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。第6页，共91页。案例 2：患者坠亡 护理记录与监控不一致 患者，女性，19 岁，因血小板减少性紫癜入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚 19:00 患者离开病房，晚 24:00 被发现坠亡。护理记

5、录中记载 1 小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士 2 小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起关注。争议焦点：1. 护理程序是否到位；2. 病历记载是否真实。最后结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担部份赔偿责任。提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。虽然护理记录为 1 小时一次，但监控显示巡视时间为 2 小时一次。因此，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。第7页，共91页。案例 3：医护记录有差异 护理记录为依据 患者，女性，77 岁，因慢支感染住院。护理记录中该患

6、者的血氧饱和度为 85%、90%、86%，医生病程记录中记载血氧饱和度持续不稳定，均在 80% 以下，后患者转入 ICU 治疗。争议焦点：1. ICU 适应证；2. 患者真实病况的证据。最后结果：由患方确认病历真实性，患方认为护理记录更能反映患者客观病情变化，最后以护理记录为准。医院担责。提醒：医护记录出现差异，主要是由于医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差。因此，日常病情记录，医护之间要加强有效沟通，保持一致性。第8页，共91页。案例 4：患儿外出就诊 病历记录不真实 患儿，3 周岁，因白血病入住某院血液科。住院期间因病情不稳定，家属提出去北京某三甲医院看专家门诊。5 天后返院，患儿病

7、情急转直下，一周后患儿死亡。家属提出复印病历，发现病历中体温单曲线连续，护理记录中记载患儿病况稳定，胃纳可，大小便正常。争议焦点：家属主张病历虚假，与事实不符，不能作为证据使用。最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。提醒：患者外出需按医院的请假制度执行，护理记录如实记录请假外出情况，特别是对病情不稳定的患者切勿虚拟记录。第9页，共91页。案例 5：举证不能 护理记录不真实 患者，女性，28 岁。因车祸致左下肢骨折在某医院行手术内固定。术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可，无发紫，无苍白。第三日晨诊断为骨筋膜室综合征，保守无效后截肢。争议焦点：1. 护理记录是否真实；2. 护理行为是否违规。最

8、后结果：病历不真实，承担举证不能后果。提醒：骨筋膜室综合征的诊断贵在一个早字，凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉痛、有或无感觉异常，骨筋膜室综合征即可确诊，应迅速采取措施，避免病情进一步发展。病情变化总有一个过程，因此，临床护士务必须认真巡视，仔细评估，如实记录。第10页，共91页。案例6：医院赔偿 32 万元，只因无法提供病历修改记录患者杨某，因双下肢静脉扩张于 2016 年 4 月 5 日入住某民营医院准备手术治疗。4 月 7 日，患者行左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术，4 月 10 日 20 时 40 分左右，患者杨某突发心慌、胸闷、呼吸困难，由120 救护车送至市人民医院急救。21 时

9、 25 分经市人民医院初步诊断心跳呼吸停止，22 时 10 分宣布临床死亡。被告民营医院向患者家属书面告知，患者杨某系手术后出现并发症，急性肺动脉栓塞，致患者死亡。家属表示不能接受，申请封存病历并进行起诉。第11页，共91页。判决结果在这起医疗纠纷中，最核心的证据就是患者的病历。 鉴定意见：被告医院电子病历系统中管理病程记录的电子病历系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能，鉴定发现病历（入院记录、首程、手术记录、手术知情同意书）、化验单、超声检查报告有修改，可以鉴定出最后修改日期在事故发生后，但无法进一步具体到修改内容。第12页，共91页。判决结果最终法院认为，被告医院提供的电子病历在事故发生后

10、有修改记录，且该系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能，无法还原出修改之前的病历，其所提供的纸质病历也存在重新抄写的情况等瑕疵。因没有进行尸检，根据本案的客观情况酌情认定被告医院承担 70% 的责任，赔偿原告 32 万元。第13页，共91页。案例7：会诊单上医生误把“胸痛”写成“腹痛，患者死亡赔偿31万原本是“胸痛待查”，会诊单上却写成了“腹痛待查”，这一个字的错误，导致诊疗方向发生重大偏差，最终患者在检查床上猝死。死者家属将南京这家医院告上法庭，索赔38万多元。南京鼓楼法院审理后认为，虽然患者死亡的根本原因是其自身的致命性疾病，但医院方在治疗过程中存在失误，对病情重视不足，延误了病情，应对患者

11、死亡承担40%的赔偿责任，判决医院赔偿死者家属损失31万余元第14页，共91页。案例7：医院犯多个错误，承担四成责任法院审理后认为，(1)会诊单错误地将门诊诊断“胸痛待查”记录为“腹痛待查”，(2)患者病情入院评估记载“病的预后不佳，可能会产生猝死等”，说明被告已认识到患者病情严重，但未告知患者必须绝对卧床休息，导致患者在不知病情凶险的情况下外出就餐。护理记录单虽有“嘱其绝对卧床休息”的记载，但被告并无有效证据证明已告知。法院还认为，(3)患者病情凶险，被告应安排人员用可移动病床等方式护送患者行各项检查，但被告让患者自行前往，违反了诊疗护理规范，促进了病情加重；(4)患者死亡后，被告未告知原告

12、可进行尸检，导致患者死因无法查明。最终，法院判定医院应对患方的损失承担40%的赔偿责任，并于近日判决医院一次性赔偿两原告各项损失共计31万余元第15页，共91页。一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求四、手术护理记录单五、手术安全核查单六、护士交班报告七、各类评估单八、其他讲课内容结构第16页，共91页。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范十二字原则电子护理病历书写基本规范第17页，共91页。第18页，共91页。即遵循三个三：三个“随时”、三个“重点”、三个“不能有”。三“随时”：即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前、后随时记；三“重点”：重点记录客观事实、

13、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。三个“不能有”：主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。电子护理文书书写基本要求第19页，共91页。本院电子护理文书使用安全管理规定1.执业护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2.执业护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。3.录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。4.体温单、护理记录单等护理文书满页打印。5.如遇患者急需复印病历，必须经科主任同意，护士长、责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子

14、修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。6.护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长必须保管好本人工号及密码，避免泄露。严禁护士擅自修改、删除其他护士书写的各类护理文书。第20页，共91页。本院电子护理文书使用安全管理规定7电子病历系统应设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。8电子病历应设置归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门(急)诊就诊结束或出院后，应将电子病历转为归

15、档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医院相关部门批准后，进行修改并保留修改痕迹。2017.4国家卫计委电子病历应用与管理规范第21页，共91页。本院电子护理文书质控规范1.病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危的患者病区护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级护理的患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者的审核必须在出院日内完成。2.患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，护理部确认退回病历，方可修改。3.护理记录满页打印前应先查阅，无明

16、显错误再打印，减少纸张浪费。第22页，共91页。本院电子护理文书质控规范3.护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。4.护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。5.手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，保留原字迹清晰可辨，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。6.电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。第23页，共91页。节约护士书写时间提高基础护理质量护理病历更改的目的第24页，共91页。卫医政发20107号 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知简化护理文件书写，促进护士贴近患者。1.医院要

17、取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。2.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。豫卫医2011106号 河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）的通知第25页，共91页。电子病历护理文书书写基本要求1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的十二字原则。护理

18、文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。 2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第26页，共91页。基本要求3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。5、电子病历系统应设置护理人员审查、修改的权限和时限。 实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电

19、子签名确认。第27页，共91页。基本要求 新护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部登记备案，方有资质书写护理文书。 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第28页，共91页。基本要求6、因抢救急、危、重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。 7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。第29页，共91页。一、体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入

20、、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。第30页，共91页。体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容二、书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。 第31页，共91页。生命体征测量频次新入院患者首次测T、P、R、BP正常者，BID测量三天，连续三天均正常者，改为QD测量；若首次测量体温超过37.5（含37.5 ）度者，Q4h测量生命体征，连续三天正常者，改为B

21、ID；连续三天均正常者改为QD测量；患者在住院过程中一次体温超过37.5者，均按Q4h测量生命体症，连续三天正常者，改为BID，连续三天均正常者改为QD测量。第32页，共91页。体温单体温单4042之间填写 编号项目绘制备注1入院/转入时间红色如：入院于12点10分如：转入内一科于10点10分2手术/分娩红色手术天数：第2次/第1次，至14日3出院/死亡时间红色死亡时间与医嘱一致，如死亡于XX点XX分4请假、外出、拒测红色填写护理记录，注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线第33页，共91页。体温监测频率与绘制时间 编号项目频次（次/日）绘制时间备注1新入一般患者，体温37。5 以下者2次/日

22、连续三天均正常者，改为一日一次2新入院患者体温37.5 者6次/日连续三天均正常者，改为一日二次，再次连续三天均正常者，改为一日一次6病危、特级护理6次/日3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:007病重、级护理6次/日3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00第34页，共91页。体温的绘制 编号项目绘制方法备注1口腔温度蓝点“”2腋下温度蓝叉“”3肛温蓝圈“”4口温42时在42线下用蓝笔填写“体温值”记录于护理记录单中并报告医生5体温上升或下降幅度较大者应进行复测记录于护理记录单中并报告医生6高热降温处理30分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵

23、格内绘制红圈“”红虚线与降温前体温相连，4h内多次降温者，仅绘制第一次降温处理后的体温值。7人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）在35处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“”记录于护理记录单中并报告医生第35页，共91页。脉搏及心率的绘制 编号项目绘制方法备注1脉搏红点“”脉搏监测频率与体温同步2脉搏与体温重叠时先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外绘制脉搏“”3脉搏短绌心率以红圈“”表示脉搏与心率之间以红线连接4安置心脏起博器心率以红“H”标识在心率值处填写“H”5脉搏、心率210次分时在210次分处绘制脉搏、心率，并在210次分线下顶格填写脉搏/心率值记录于护理记录单中并报告医生6脉搏、心率40次/分时

24、在40次/分处绘制脉搏、心率，并在40次分线下顶格填写脉搏/心率值记录于护理记录单中并报告医生第36页，共91页。呼吸栏以下项目的监测频率与填写 编号项目频次（次/日）备注1血压患者入院时监测绘制在体温单中每周监测1次每周四下午医嘱qd、q12h监测血压者血压值填写在体温单医嘱q8h及以上监测血压者填写在护理记录单术晨8：00时监测血压填写在护理记录单手术后回病房时监测血压填写在护理记录单2体重入院时监测，以后每周测一次绘制在体温单中不能监测体重者以“平车、轮椅、卧床”标注3身高患者入院时监测不能监测身高者以“平车、轮椅、卧床”标注第37页，共91页。呼吸栏的填写 编号项目绘制方法备注1呼吸蓝

25、笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方监测频率与体温同步2辅助呼吸使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑表示。上下交错填写。参数填写在续页或专用记录单第38页，共91页。呼吸栏以下项目的监测频率与填写 编号项目频次（次/日）备注1血压患者入院时监测每周监测1次医嘱qd、q12h监测血压者血压值填写在体温单医嘱q8h及以上监测血压者填写在护理记录单术晨8：00时监测血压填写在护理记录单手术后回病房时监测血压填写在护理记录单2体重患者入院时监测每周监测血压1次不能监测体重者以“平车、轮椅、卧床”标注3身高患者入院时监测不能监测身高者以“平车、轮椅、卧床”标注第39

26、页，共91页。呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页） 编号项目频次（次/日）备注4入量/出量前日7:30时当日7:30时入/出总量7:30时 7:30时入/出总量填写在当日入量栏左侧次日24小时入/出总量填写在同一栏右侧，以“”隔开（如7h入量24h入量）5大便前日15：00时当日15：00时大便次数/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛门“”表示灌肠“E”表示灌肠后排便次数无法计数者“/E”标示三日未排大便者填写护理记录中并汇报医生6尿量同入量/出量7空格栏引流量：同入量/出量填写引流名称及单位（如胸腔/腹腔/血浆ml）过敏史/药物试验阳性填写过敏食物/药物名称疼痛评估，术后1次/班，癌痛者

27、2次/周填写在续页或癌痛疼痛评估单人工冬眠/亚低温治疗填写人工冬眠/亚低温治疗名称第40页，共91页。眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏第41页，共91页。第42页，共91页。第43页，共91页。第44页，共91页。医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。（一）医嘱内容医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。二、医嘱单一、医嘱第45页，共91页。（二）医嘱种类1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。2、临时医嘱 有效时间在2

28、4小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。第46页，共91页。（三）医嘱处理原则医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。第47页，共91页。（一）书写内容包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名。（二）书写要求1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情况下可

29、使用口头医嘱，但护士必须准确的复诵一遍，经两人查对确认无误，方可执行，事后由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。第48页，共91页。护士在执行医嘱时应当严格执行医嘱查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟，并且特殊临时医嘱（如 皮试、备皮、导尿、灌肠等）做到“谁执行，谁签名” 。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士应当用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。（不得在执行栏及执行时间栏内写“未用”）第49页，共91页。6、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”二字，并由医师签名

30、。7、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效，取消时应在原医嘱上用红笔写“未用”二字，并在执行者栏内由夜班护士签名。日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午18时自动失效，取消方法同前。临时医嘱执行后，按临时医嘱处理。第50页，共91页。二、医嘱单长期医嘱/临时医嘱编号项目有效期失效期备注1长期医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效启停病危、病重及级护理时，责任护士必须书写护理记录长期备用医嘱（prn医嘱）24小时以上医嘱停止后即失效2临时医嘱24小时内特殊检查、特殊用药、ST医嘱、危急值报告及病情变化等时，应书写护理观察记录临时备用医嘱（sos医嘱）12小

31、时内仅执行1次过期未执行者，用红笔在医嘱栏内标注“未用”并签名药物过敏试验医嘱24小时内试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注抢救患者时口头医嘱立即执行复述一遍，无误后方可执行，抢救结束后6小时内，据实补记内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录抢救医嘱立即执行书写护理抢救记录第51页，共91页。长期医嘱/临时医嘱执行单 编号项目有效期失效期备注1长期医嘱执行单24h小时以上医嘱停止后即失效执行后签名手术、分娩、转科、重整等医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效以前医嘱作废,重新打印医嘱执行单特殊原因（欠费等)未执行医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效注明原因,并书写汇报记录自备药、瓶装或盒装药24

32、h小时以上医嘱停止后即失效交待使用方法，患者/家属签名2临时医嘱执行单24小时内超过24小时失效立即执行者，可以不填写执行单第52页，共91页。护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者及其特殊情况患者等，在住院期间护理过程的客观记录。适用范围：（1）告病重、病危的患者；（2）病情变化，需要心电监护的患者：（3）手术后的患者；（4）输血的患者；（5）需要观察某项症状、体征的患者或抢救的患者；（6）住院期间有其他特殊情况的患者；三、护理记录单第53页，共91页。基本要求（1）护理记录单书写原则：必须遵照“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字

33、原则，书写内容简明、扼要，符合格式。要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。（2）护理记录单书写要求：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你客观观察到的内容。（3）护理记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。第54页，共91页。基本要求（4）书写护理记录的思维模式以责任制整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估确定护理问题执行治疗、护理措施观察评价效果(PIO)。（5）护理记录中应反映哪些问题？1.能反映出患者病情变化与治疗护理过程；2.能反映护理人员病情观察的客观资料；3.反映针对病情、患者状况、采取修正护

34、理措施的过程；4.能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程；5.能反映出实施的医疗、护理措施的效果。第55页，共91页。在一个班次中责任护士需要作护理记录的患者有哪些？1、一级护理告病危、病重的患者须记录；2、一、二、三级护理（未告病危、病重），但有病情变化、特殊用药、特殊处理、特殊检查、侵入性操作、异常行为、异常心理变化的患者；3、突发病情变化，给予抢救者；4、所有手术后的患者；5、心电监护的患者。6、使用血液制品的患者。7、其他特殊情况记录：如外出、请假、走失、跌倒、坠地、转科、转院、死亡、使用约束带等出现异常的情况患者。8、出院记录：包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出院带

35、药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。 第56页，共91页。关于护理记录频次及内容要求：1、一级护理，告病危(病重)患者护理记录单: 应严密观察病情变化 ，根据病情及时、准确、客观、真实、规范的记录患者生命体症、神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应详细记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、生命体症及各种引流情况等。每班根据病情随时记录，下班前需全面评估病情后，详

36、细书写本班次内患者病情变化总结，且体现专科特点。每小时记录一次生命体征，每班书写一次病情小结，每天07：00总结出入液量，护士长审核并签名。第57页，共91页。关于护理记录频次及内容要求：2、一级护理患者（未告病重、病危者）：必须做到每小时巡视一次，严密观察病情变化，根据病情及时测量生命体症，每4小时记录监护数据一次，每天07：00点全面评估后写病情小结，且体现专科特点，由护士长审阅并签名。病情发生变化时：随时记录（并报告*医生），记录体现PIO方式，吸氧的患者护理记录：在相应栏内填写具体数值。记录为（持续面罩/鼻导管/鼻塞吸氧，*升/分）。病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。停止吸氧或更改

37、氧流量时及时记录。第58页，共91页。关于护理记录频次及内容要求：3、心电监护患者的记录（指不是一级护理患者）：首日连接监护时，责任护士需q2h记录监护指标中各项数据，并描述节律（如窦性心律齐或房颤）。以后根据病情可q4h观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，记录至医嘱停用监护。每班要有简单小结。异常情况及时观察记录第59页，共91页。关于护理记录频次及内容要求：4.术后患者：根据病情或医嘱，每2小时观察并记录生命体征一次。责任护士根据病情或医嘱，观察及记录时间至少达术后612小时，大手术后根据病情记录至13天，特殊情况、特殊用药、特殊病情变化者及时记录。第60页，共91页。关于护

38、理记录频次及内容要求5.输血护理记录：在每袋血液输注过程中，护理观察和记录不得少于五次，分别于输血开始、输血15分钟、30分钟、1小时及输血结束时，必须加强观察并记录观察内容。同时要求在输血开始与输血结束必须测量生命体征并记录。如发生输血不良反应者，立即启动相关应急预案并立即报告。输血科配发血报告单（即输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本院医务人员。输血护理记录单应记录输血前用药、血型、血液种类、剂量、输血过程观察及输血结束时间与评价等（记录内容符合临床输血技术规范要求）。第61页，共91

39、页。关于护理记录频次及内容要求6.抢救记录：按抢救开始时间顺序，准确记录患者当时生命体症、病情、用药、抢救措施、护理措施、抢救结束时间与后果等。因抢救急、危、重症患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间及停止抢救时间。时间记录应具体到分钟，并与医疗记录一致。7、其他特殊情况记录：外出、请假、走失、跌倒、坠地、转科、转院、死亡等出现异常的情况患者。第62页，共91页。关于护理记录频次及内容要求8、患者转科记录：由转出科室护士书写。生命体征及简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。护士签名等。接收科室书写接收记录，内

40、容包括：转入诊断、生命体征、转入后的病情观察及措施、护士签名。9、出院记录（危重患者必须写）：包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。第63页，共91页。关于护理记录频次及内容要求10、使用约束带护理记录：必须由医生下医嘱，家属签署使用约束带告知书，护士每一小时观察一次、同时记录约束部位皮肤及血液循环情况，并定时放松。约束期间可以满足患者喝水、进食、排便等需求 。11.危急值记录：实时记录危急值的内容及相关症状与体征，报告医生姓名；有处理及宣教记录。12、首次护理评估单 对新入院患者责任护士应当在本班内完成入院患者的首次护理评

41、估单 ； 第64页，共91页。哪些患者需要写护理记录？ 需要记录的项目记录内容与1、 一级护理、告病危、病重者 严密观察病情，随时记录，每小时记录一次生命体征，每班记录病情小结，每天07：00总结出入液量。2、 心电监护的患者首日2小记录一次，以后根据医嘱、病情、护理级别每4小时记录一次生命体征，病情观察每班记录一次。3.手术患者手术前晨8:00时监测生命体征并记录。术后回病房时填写与病房护士的手术交接记录。根据医嘱、病情及护理级别及时测量并记录生命体征及病情变化。记录时间在手术后612小时内。每班至少记录1次病情变化。大手术后根据病情记录至13天。4病情变化、特殊用药、特殊处理、特殊检查、侵

42、入性操作、异常行为、异常心理变化的患者；突发病情变化，给予抢救者；及时记录生命体征及病情变化。5输血液制品的患者在每袋血液输注过程中，护理观察和记录不得少于五次，分别于输血开始、输血15分钟、30分钟、1小时及输血结束时。输血开始与结束均需测量生命体征。第65页，共91页。特殊护理记录（接上页） 编号项目内容5抢救患者护理记录 按抢救时间先后顺序准确记录患者、意识、瞳孔、生命体征、病情、检查、治疗（用药、气管插管、呼吸器的使用，心肺复苏）、护理、参加抢救的医务人员姓名及职称等内容，抢救结束后6小时内据实补记。6死亡患者护理记录 经抢救患者仍(无)意识、（无）自主呼吸，大动脉（无）搏动，血压（值

43、为0 /0mmHg），心电图或心电监护显示心跳、呼吸波均为直线，反射(压眶反射消失)、瞳孔（散大固定,光反射消失）、 医生宣布患者于时间临床死亡、遵医嘱停止心肺复苏抢救，参加抢救医生、护士职称及姓名，记录尸体料理情况及尸体去向。7其他意外事件：外出、请假、走失、跌倒、坠地、使用约束带、转科、转院、死亡等出现异常的情况患者及时据实记录8出院患者护理记录包括生命体征、病情、伤口情况、有无引流管，拆线否、出院带药、健康指导（如饮食、活动、休息）、复诊时间等内容。 第66页，共91页。（8）护理记录必须做到“八个重视”：1.重视护理专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；2.重视患者的

44、主诉、要求、病情变化及发生时间；3.重视医嘱的严肃性，严格记录执行医嘱的时间、内容、执行时间、效果；4.重视不良事件上报时间、对象、事件和结果，及时、客观记录（必要时在记事本上记录）；5.重视可能发生的危险、纠纷及隐患事件，及时、客观进行记录；6.重视尊重患者的“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；7.重视患者签字的严肃性；8.重视各类护理记录和医疗病历在时间上和内容上的一致性第67页，共91页。（9）护理记录不应包括的内容1.不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断；2.不包括对观察项目有疑问的记录(如有疑问时，以管床医师判断为准)；3.须连续观察的护理项目，如无异常变化，可在本

45、班次内总结性的记录一次第68页，共91页。（10）护理文书书写与法律责任1、若护理记录未做到应连续、完整、无涂改。在医疗纠纷病历中，即便护理活动无失误，由于记录的缺欠与失误，有可能承担法律责任。2、护理记录如重新书写、拆装、增减、删除及复制粘贴相关内容，破坏了护理记录的法律凭证作用时，相关医护人员要负法律责任。3、护士在执行临时医嘱时，时间不能有长时间的误差，应当在医师开具医嘱后15分钟点内尽快执行，必要时记录给药过程及用药效果。4、护士在执行医嘱时应当严格执行医嘱查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟，并且做到“谁执行，谁签名”。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注

46、明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士应当用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。（不得在执行栏及执行时间栏内写“未用”）第69页，共91页。第70页，共91页。第71页，共91页。（11）手写纸质护理文书书写要求：1.手写护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，同一医疗机构应使用同一种颜色笔书写。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用本色笔双横线划在错字上，改在侧面，签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级护理人员有审查、修改下级护理人员所写护理文书的责任。修改时应当用红墨水笔在错字上划双横线，并保持原记录清

47、楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、进修、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。第72页，共91页。注意护理文书中关健字的书写3.关健时间（入出院、抢救、特殊药物应用时间）、关健数字（脉搏数、呼吸数）、关

48、健数量及单位（mg、g、ug），关健字（左右、阴阳）等易引起纠纷，书写时必须清晰、规范、完整，严禁涂改和修改（如写错者，应更换后重新书写）。第73页，共91页。 4.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。第74页，共91页。护理记录单填写说明：1.意识：清醒嗜睡、模糊十一、昏睡十、浅昏迷十十、深昏迷十十十；2.瞳孔：灵敏十十、迟钝十、消失一；3.皮肤：完整、不完整X；4.管道：通畅不通畅；5.皮肤：完整、不完整X。 体温、脉搏、呼吸、血

49、压、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要填写数据单位。第75页，共91页。“出入量”栏：入量：单位为毫升(ml)，入量项目：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量。单位为毫升(ml)，出量项目：包括尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在“病情观察及措施”栏内写明其颜色及性状。87“吸氧”栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填写数据单位，并在“病情观察及措施”栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。危重患者每班记录一次氧流量，更改及停止吸氧及时记录。第76页，共91页。 吸氧的患者：在相应栏内填写具体数值。记录为（持续面罩

50、/鼻导管/鼻塞吸氧，*升/分）。病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。停止吸氧或更改流量时及时记录。2、“病情观察及措施”栏：简要记录护士观察患者病情的客观数据，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。特护、病危患者每班有详细的病情小结并签全名，病情小结第一行空两格，护士签名签在“护士签名”栏内。记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、术后生命体片及病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者转入监护室的原因等。3、“护士签名”栏：自动生成第77页，共91页。病情摘要病情摘要栏：要按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。病情摘要栏第78页，共91页。儿科患儿护理记录单注意事项儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；10岁（含10岁）以上患儿入院时必须测量生命体征，包括血压。特殊患者遵医嘱执行；5岁以下患儿一般情况只需监测体温。5岁以上（含5岁）者需测量体温、脉搏、呼吸。第79页，共91页。特级护理记录单特级护理记录单（ ICU及NICU ）：随时记录患者所有病情变化及出入液量。至少每小时记