医学教学课件：弥散性血管内凝血

1、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)内容 概念 病因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。概念感染：占DIC发病数的31-43%，包括G-，G+细菌，真菌，病毒，立克次体，原虫等感染。恶性肿瘤：占DIC的24-34%，常见者如M3，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌，肝癌等晚期肿瘤。病理产科：占DIC的4-12%，如羊水栓塞，胎盘早剥，妊娠毒血症。*4病因手术及创伤(1-5%)：富含组织因子

2、（TF）的器官如脑，前列腺，子宫，胎盘手术等，大面积烧伤，严重挤压伤，毒蛇咬伤也易致DIC。医源性疾病(4-8%)：发病率日趋增多，主要与药物、手术及其它医疗操作，肿瘤治疗，不正常的医疗过程，如血型不合的输血相关。严重的全身各系统疾病：如恶性高血压，ARDS，SLE，糖尿病酮症酸中毒，GVHD等。*5病因组织损伤：感染，肿瘤溶解，严重或广泛创伤，大型手术导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统。血管内皮损伤：感染、炎症及变态反应，缺氧等引起血管内皮损伤，导致F激活及TF释放启动内源性或外源性凝血途径。*6发病机制血小板损伤：各种炎症反应，药物，缺氧可致使血小板损伤，诱发血

3、小板聚集及释放反应（如释放AFP，ADP，FP3可促凝）。纤溶系统被激活：上述致病因素在引起组织损伤，血管内皮损伤，激活凝血系统的同时，亦可通过直接或间接方式同时激活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡进一步失调。*7发病机制单核-巨噬细胞系统受抑制（MPS系统）：如重症肝炎，大剂量使用糖皮质激素纤溶活性降低：如抗纤溶药物过量高凝状态：如妊娠其它原因：如缺氧，酸中毒，脱水，休克*8促进因素微血栓形成凝血功能异常初发性高凝期(早期）消耗性低凝期（中期）继发性纤溶（晚期）微循环障碍病理及病理生理*10临床表现包括原发病的临床表现与DIC本身二部分DIC原发病表现视其性质，强度，持续时限及病因而定出血：常见的

4、早期表现，最突出的症状，占8495%，出血广泛性，多发性，自发性，严重性。颅内出血是DIC致死的主要因素之一。休克或微循环障碍：发生率30-80%，DIC时常出现与失血量不成比例的组织器官低灌注，轻者表现为一过性血压下降，重者出现休克。*11临床表现微血管栓塞：占40-70%，临床症状根据受累脏器和组织部位，栓塞程度，持续时间而定。浅层栓塞表现为皮肤发绀、坏死、脱落。内脏栓塞常见于肺，脑，肾和胃肠道引起相应症状，如ARDS，意识障碍，急性肾衰，上消化道出血等。微血管病性溶血：占25%，主要表现为黄疸，贫血，血红蛋白尿，血涂片中可发现红细胞碎片或畸形红细胞。原发病的临床表现*12临床表现*13各

5、种致病因素高凝状态启动凝血反应DIC凝血因子 血小板继发纤溶亢进凝血障碍出血微循环障碍微血栓形成FDPs血压下降休克栓塞脏器功能 微血管病理溶血临床表现：存在DIC的基础病变有下列二项以上临床表现：严重或多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭和休克。多发性微血管栓塞的症状，体征：如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。抗凝治疗有效。*14诊断实验室：同时有下列三项以上异常：血小板100109L或进行性下降纤维蛋白原含量（FIB）1.5g/L或进行性下降，或4g/L。3P试验阳性或FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性。PT缩短或延长3 秒以上，APTT缩

6、短或延长10秒以上*15诊断疑难或其他特殊患者，可考虑行AT、F:C以及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定等特殊检查纤溶酶原含量及活性减低200mg/LAF含量及活性降低60%或蛋白（PC）活性减低血浆F：C活性50%（促凝活性被消耗）血浆内皮素-1（ET-1）水平8pg/ml或凝血酶调节蛋白（Tn）较正常增高2倍*16诊断肝病合并DIC的实验室诊断标准血小板小于50109/L或呈进行性下降，或血小板活化，代谢产物升高血浆纤维蛋白原含量小于1.0g/L血浆因子:C活性小于50（必备）PT延长5秒以上3P试验阳性或血浆FDP大于60mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）*17诊断白血病合并DIC

7、实验室诊断标准血小板小于50109/L或呈进行性下降，或血小板活化，代谢产物升高血浆纤维蛋白原含量小于1.8g/LPT延长5秒以上或进行性延长3P试验阳性或血浆FDP大于60mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）诊断DIC分期的判定项目早期中期晚期血小板计数正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）纤维蛋白原正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）PT正常或缩短延长（进行性）延长（非进行性）3P试验阴性或弱阳性阳性强阳性D-二聚体正常中度升高显著升高重症肝炎鉴别诊断DIC重症肝炎微循环衰竭早、多见晚、少见黄疸轻、少见重、极常见肾功能损坏早、多见晚、少见红细胞破坏多见罕见F：C降低正常血小板活化及代

8、谢产物增加多数正常FPA明显增加正常或轻度增加D-二聚体增加正常或轻度增加血栓性血小板减少性紫癜（TTP）鉴别诊断DICTTP起病及病程多数急骤、病程短可急可缓、病程长微循环衰竭多见少见黄疸轻、少见极常见，较重F：C减少正常蛋白C含量及活性减低正常FPA增加正常F1+2增加正常D-二聚体增加正常血栓性质纤维蛋白血栓为主血小板血栓为主原发性纤溶亢进症鉴别诊断DIC原发性纤溶亢进症病因或基础疾病种类繁多多为手术、产科意外微循环衰竭多见少见微血管栓塞多见少见微血管病性溶血多见少见血小板计数降低正常血小板活化产物增多正常D-二聚体增高或阳性正常或阴性3P试验阳性阴性AT降低正常TAT和F1+2增高正常

9、红细胞形态破碎或畸形正常肝素治疗有效无效*23治疗治疗原则及目的根据发病机制各环节及时，序贯的采取综合治疗去除产生DIC的基础疾病及诱因阻断血管内凝血及继发纤溶亢进过程恢复正常血小板及血浆凝血因子水平，重建凝血抗凝平衡纠酸、扩容，防治休克保护脏器并治疗功能异常治疗注意个体化，动态性抗凝治疗补充血小板及凝血因子纤溶抑制药溶栓疗法其它治疗*24治疗DIC早期(弥散性微血栓形成期) 以微血栓形成为主治疗目的：抑制广泛性微血栓形成,防止血小板及各种凝血因子进一步消耗以抗凝为主根据DIC临床分期进行分层治疗 DIC中期(消耗性低凝血期) 微血栓形成仍在进行凝血因子进行性消耗充分抗凝+ 补充血小板+补充凝

10、血因子DIC晚期(继发性纤溶亢进期) 微血栓形成已基本停止继发性纤溶亢进为主要矛盾可适量应用抗纤溶药物；同时,补充凝血因子和血小板根据DIC临床分期进行分层治疗肝素治疗*27抗凝治疗适应症：DIC早期（高凝期）血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞（如脏器功能衰竭）明显的患者。消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。下列情况的DIC患者可考虑及早进行肝素治疗，血型不合的输血，羊水栓塞，急性白血病或肿瘤，感染性流产，暴发性紫癜，中暑等。*28抗凝治疗肝素治疗禁忌症或慎用肝素手术后或损伤创面未经良好止血者。近期咯血，溃疡出血，密闭部位出血。蛇毒所致DIC。DIC后期。*29

11、肝素治疗用法与剂量肝素钠：急性DIC 1000030000u/d，一般15000u/d左右，每6小时用量不超5000u，静脉滴注，根据病情可连续使用35天。低分子肝素半衰期长，作用持续时间长，生物学可利用度高，而出血倾向，血小板减少的副作用小，其抑制Fa作用强，较少依赖AT。常用剂量为75150IUAXa/kgd，一次或分两次皮下注射，连用35天。*30肝素治疗注意点：进行监测：APTT延长60-100%为最佳剂量，CT（凝血时间）不超30秒。肝素过量可用鱼精蛋白中和。观察肝素使用后疗效指标：出血症状减轻或停止，休克改善或已纠正，尿量恢复正常，DIC实验指标改善或恢复正常。*31肝素治疗适用于有明显血小板或凝血因子减少证据和已进行病因及抗凝治疗而DIC未得到良好控制者。可根据病情予以新鲜全血，新鲜血浆，血小板悬液，纤维蛋白原，F及凝血酶原复合物等。*32补充血小板及凝血因子适应于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验室证据。常用药物如氨基已酸（EACA），氨甲苯酸（PAMBA），氨甲环酸，抑肽酶等。主要用于DI