【医学教学课件】甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南

1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南分化型甲状腺癌规范化诊治第1页，共74页。解读新指南 传播新规范中华医学会内分泌学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会普通外科学分会中华医学会核医学分会 4 个学会第2页，共74页。指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判第3页，共74

2、页。DTC诊治重点推荐条款推荐级别推荐条款C超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。A术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。CDTC手术中，选择性应全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。ADTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。B对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。第4页，共74页。主要内容背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的随访第5页，共74页。背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的随访主要内容第6页，共74

3、页。甲状腺癌发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.2. 2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3. 2010年度上海市恶性肿瘤报告4. 2010年韩国国民癌症统计报告第7页，共74页。90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌，8

4、8%滤泡状癌，9% 分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.第8页，共74页。随访证实，DTC总复发率高达23.5%6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。百分比（%）第9页，共74页。DTC初治后10年内复发率最高6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;

5、86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。第10页，共74页。术后131I治疗DTC诊治现状7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）术式选择DTC复发的监控TSH抑制治疗第11页，共74页。背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的随访主要内容第12页，共74页。13病史1DTC的诊断临床表现2辅助检查3第13页，共74页。14DTC的诊断：病史男性甲状腺结节者甲状腺癌家族史放射性治疗史或接触史第14页，共74页。15临床表现诊断要点症状 伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查 结节触诊：

6、结节形状不规则，质地硬，与周围组织粘连固定 颈部淋巴结触诊：淋巴结病理性肿大DTC的诊断：临床表现第15页，共74页。辅助检查项目临床意义甲状腺功能判断有无甲状腺功能异常TSH水平升高，DTC风险增加颈部超声协助诊断DTC，进行DTC术前分期FNAB协助诊断DTC，帮助确定恰当的手术方案核素显像可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断DTCDTC的诊断：辅助检查第16页，共74页。指南推荐：DTC的主要诊断方法 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。推荐1-6推荐级别：C 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。推荐1-9推荐级别：A 直

7、径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。推荐1-7推荐级别：A第17页，共74页。诊断依据内容临床表现症状颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难体征有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结影像学检查超声微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实性低回声结节核素显像实性冷结节病理检查FNAB分化型甲状腺癌冰冻切片分化型甲状腺癌小结：DTC的诊断依据8.卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）第18页，共74页。背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的随访主要内容第19页，共74页。DTC的治疗三部曲手术治疗1术后

8、131I治疗2TSH抑制治疗3第20页，共74页。术后治疗方案术后随访影响局部复发影响DTC总体复发率影响DTC患者生存率手术是DTC治疗中最为重要的环节9.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-8810. Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-38121影响DTC预后影响DTC治疗第21页，共74页。手术方式影响DTC局部复发率9.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998

9、，82：375-88随访年数无局部复发率（%）回顾性研究，纳入1958年至1985年间382名DTC患者，中位随访时间10.8年。分析初始治疗对临床结局的影响。P=0.0222第22页，共74页。手术方式影响DTC（ 1cm ）复发率和生存率10. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381术后复发率（%）随访年数P0.0523随访年数累积生存率（%）P0.05 对NCDB登记的19851998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。 全甲状腺切除组43,227例，甲状腺腺叶切除组8,946例。第23页，共74页。手术方式影响DTC（

10、 1cm ）复发率和生存率甲状腺叶切除术风险更高全甲状腺切术风险更高1.01.52.00.51.01 (0.77-1.32)HR(95% CI)0.24死亡 复发 P1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月1.02 (0.74-1.41)0.8310. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381第24页，共74页。25病灶手术治疗原则原发灶根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术

11、式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案转移淋巴结根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围DTC手术治疗原则第25页，共74页。术式简介术式切除范围全/近全甲状腺切除术 全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶切除+峡部切除术 切除患侧甲状腺腺叶+峡部26第26页，共74页。指南推荐：选择术式 DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。推荐2-1推荐级别：C第27页，共74页。指南推荐：手术适应证术式全/近全甲状腺切除术甲

12、状腺叶+峡部切除术适应证童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史原发灶最大直径4cm多癌灶不良病理亚型已有远处转移伴双侧颈部淋巴结转移伴腺外侵犯局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低无童年期头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移和远处转移对侧腺叶内无结节相对适应证肿瘤最大直径介于14cm,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节微小浸润性FTC第28页，共74页。甲状腺叶切除术复发率更高全甲状腺切术复发率更高1.01.52.00.51.01 (0.77-1.32)1.15 (1.02-1.3

13、0)1.24 (1.01-1.54)1.26 (1.03-1.42)HR(95% CI)0.240.040.040.031.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P临床证据1：全甲状腺切除术显著降低 PTC（ 1cm ）患者复发率1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月10. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-38129第29页，共74页。甲状腺叶切除术生存率更高全甲状腺切术生存率更高

14、1.02.00.03.01.02 (0.74-1.41)1.31 (1.07-1.60)1.49 (1.02-2.17)1.31 (1.01-1.69)HR(95% CI)0.830.0090.040.041.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P临床证据2：全甲状腺切除术显著提高 PTC（ 1cm ）患者生存率10. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381301985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶

15、切除术(17%)中位随访时间：70个月第30页，共74页。3111. Vaisman F, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Feb 8. doi: 10.1111/j.1365-2265.临床证据3：低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）甲状腺腺叶切除组（n=72）全甲状腺切除组（n=217）甲状腺残留（n=4，5.5%）复发（n=3，4.1%）复发（n=5，2.3%）无复发（n=212，97.7%） 纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为期。 随访时间5年。第31页，共74

16、页。临床证据4：低危DTC患者，腺叶切除术后复发率、死亡率与全切术后无显著差异百分比（%）P=0.10 来自UCSF/Mount Zion clinical的156名低危DTC患者数据 全切占69.2%，腺叶切除组30.8%。12. Kebebew E, et al. World J. Surg，2000, 24:12951302.第32页，共74页。DTC淋巴清扫指征 DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。推荐2-2推荐级别：B 对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。推荐2-3推荐级别：B 对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。推荐

17、2-4推荐级别：C第33页，共74页。指南推荐：术后评估与再次手术 对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。推荐2-5推荐级别：A 按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。推荐2-6推荐级别：C第34页，共74页。DTC手术治疗小结手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。 DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部

18、切除术。 高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术 第35页，共74页。术后131I治疗是DTC治疗三步曲中的重要环节降低复发率提高DTC患者生存率有利于DTC随访影响DTC预后第36页，共74页。131I清甲治疗采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶治疗采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶术后131I治疗：清甲与清灶第37页，共74页。131I治疗的临床意义 利于监测疾病进展 有助于DTC再分期 为清灶治疗的基础 治疗潜在DTC病灶清甲治疗清灶治疗 清除病灶 部分缓解病情第38页，共74页。指南推荐：DTC手术后，选择性应用131I治疗 DTC手术后，选择性应用131I

19、清甲治疗。推荐2-7推荐级别：A 对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。推荐2-19推荐级别：B第39页，共74页。131I治疗适应证清甲治疗 除所有癌灶1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗清灶治疗 无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）131I治疗的适应证第40页，共74页。临床获益证据1：131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素对1501名DTC患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素P0.0100.51.01.52.5

20、0.4（0.2-0.8）131I治疗后风险更低未行131I治疗风险更高死亡风险比0.4（0.2-0.6）远处转移复发风险比复发风险比0.5（0.4-0.6）0.00010.00016. Mazzaferri EL, et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2001, 86（4）: 1447-63.第41页，共74页。13. Loh KC, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82（11）: 3553-62.随访年数无病生存例数P0.0001对1970-1995年

21、登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和死亡的危险因素。临床获益证据2：131I治疗显著提高中高危DTC患者的无病生存率第42页，共74页。131I治疗实施给药途径一次空腹口服给药剂量 清甲治疗非高危：30100mCi中高危：100200mCi 清灶治疗经验剂量：100200mCi隔离时间 住院隔离35天第43页，共74页。指南推荐：131I治疗后评估与L-T4治疗 131I清甲治疗后210天之间进行Rx-WBS。推荐2-17推荐级别：B DTC患者131I清甲治疗后2472小时内开始（或继续）L-T4治疗。推荐2-18推荐级别：BRx-WBS: 治疗后全身显像第44页，共74页。术

22、后131I 治疗是 DTC 治疗的重要组成部分，直接影响高中危 DTC 患者预后。131I 治疗后检测 Tg 是 DTC 复发、远处转移 的预测因素。131I 治疗能够提高中高危 DTC 患者的无病生存率。131I治疗小结第45页，共74页。术后TSH抑制治疗不可或缺的环节降低DTC复发率改善DTC患者生存率提高患者生存质量影响DTC预后第46页，共74页。TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗 抑制TSH水平正常低限或低限以下检测不到 抑制DTC细胞生长避免复发降低死亡率第47页，共74页。临床获益证据1：L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%6.Mazzaferri EL,

23、et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.18% 数据来自Mazzaferri EL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。 对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。第48页，共74页。14.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.临床获益证据2：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）生存率P0.0001 1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列

24、（n=1388）第49页，共74页。临床获益证据3：TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.01.02.05.010.0Mazzaferri, 1994Pujol, 1996Cooper, 1998Crile, 1971Young, 1980Wanebo, 1981Cady, 1983Rossi, 1988Sanders, 1995Esik, 1997所有研究结合: RR=0.73；P0.05风险比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%15.M

25、c Griff NJ, et al. Ann Med. 2002; 34: 554-564.Meta分析纳入10项研究，共4174名患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治疗。第50页，共74页。指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC 患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B第51页，共74页。复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L 复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危0.1mU/L0.51.0mU/L低危

26、0.1mU/L0.10.5mU/L第52页，共74页。 TSH抑制治疗需持续 5 10年 5 10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）TSH抑制治疗：长期控制目标双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危0.10.5mU/L1.02.0mU/L低危0.1mU/L0.52.0mU/L第53页，共74页。控制目标：TSH 0.1mU/L显著延长无复发生存时间16.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.时间（月）无复发生存率（累计%）P=0.011970

27、年1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6g/kg/天第54页，共74页。控制目标：高危患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低17.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.P=0.03随访天数无疾病进展率（%） 1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。第55页，共74页。TSH抑制治疗6.Mazzaferri EL, et al. J Clin

28、 Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。第56页，共74页。指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A第57页，共74页。L-T4剂量根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制目标L-T4目标剂量 TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：A第58页，共74页。L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当

29、清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：B患者L-T4起始剂量年轻患者1.52.5g/kg/d*50岁以上患者无冠心病及其倾向者50g/d*有冠心病或其他高危因素12.5 25g/d*第59页，共74页。L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月第60页，共74页。TSH抑制治疗小结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。DTC复发风险高中危者，TSH应长期控制在0.1m

30、U/L水平。术后TSH抑制治疗应持续510年。第61页，共74页。治疗方案适用人群手术治疗 可能通过手术治愈者131I治疗 病灶可以摄碘者外放射治疗 位于关键部位、无法手术或131I治疗TSH抑制治疗下观察 肿瘤无进展或进展缓慢，并且无症状、无重要区域受累者化学治疗/靶向药物治疗 疾病迅速进展的难治性DTCDTC复发/转移后治疗方案选择第62页，共74页。DTC治疗小结手术、术后 131I 治疗、TSH 抑制治疗是理想的 DTC 治疗方案。手术是 DTC 治疗中最为重要的环节，直接影响 DTC 预后和后续治疗。术后 131I 治疗是DTC治疗的重要组成部分，可提高中高危患者的无病生存率。DTC 患者术后应及时给予 TSH 抑制治疗，并持续510年。第63页，共74页。背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的随访主要内容第64页，共74页。DTC的随访意义监控复发、转移情况动态观察病情进展和治疗效果 监控TSH抑制治疗的效果动态观察DTC患者的伴发疾病病情第65页，共74页。指南推荐：长期随访 对DTC患者应当进行长期随访。推荐2-36推荐级别：A 颈部超声 Dx-WBS （诊断性全身显像） TSH抑制治疗疗效 血清Tg（全甲清除者） 其他随访内容第66页，共74页。血清Tg可判别肿瘤残留或复