出血性脑血管疾病医学教学课件

1、出血性脑血管疾病第1页，共71页。主 要 内 容一、概 述-次重点 1、颅内血管的特征二、临床表现及治疗-重点 1、掌握脑出血及蛛网膜下腔出血的临床表现。2、掌握出血性脑血管病的诊断及治疗。3、脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别要点。4、出血性与缺血性脑血管疾病的鉴别要点。 第2页，共71页。 第三节 脑 出 血intracerebral hemorrhage，ICH第3页，共71页。概 述是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于中老年人脑出血的年发病率为60-80/10万高致残率和高死亡率(急性期30%40%)分为高血压性和非高血压性2大类第4页，共71页。病 因高血压性脑出血常见的： 大、中动脉的

2、粥样硬化， 细小动脉的玻璃样变性、纤维素样坏死非高血压性脑出血常见： 颅内的微动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、血液病等第5页，共71页。颅内血管的病理特征中层肌细胞、外层结缔组织少，外弹力层缺失。长期高血压导致细小动脉玻璃样变性纤维素样坏死，微动脉瘤或夹层动脉瘤形成，豆纹动脉、旁正中动脉等深穿支动脉自脑底直角发出。第6页，共71页。分 布1 高血压性脑出血发生部位与血管的分布密切相关：基底节区约70%，脑叶脑干小脑齿状核各10%左右2 非高血压性脑出血多位于皮质下第7页，共71页。第8页，共71页。大脑中动脉供血区第9页，共71页。大脑前、大脑后动脉供血区第10页，共71页。第11页，共

3、71页。第12页，共71页。第13页，共71页。第14页，共71页。临床表现壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 典型可见三偏征 大量出血意识障碍可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语基底节区出血-壳核和丘脑2个部位第15页，共71页。 丘脑出血-丘纹动脉&丘脑穿通动脉破裂深感觉障碍较突出上下肢瘫痪较均等意识障碍多见且较重累及中脑上视中枢眼球向下偏斜 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直 累及丘脑底核&纹状体 偏身舞蹈-投掷样运动基底节区出血第16页，共71页。 病因：脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤 临床表现(2) 脑叶出血：约占脑出血的510第17页，

4、共71页。临床表现(2) 脑叶出血额叶出血偏瘫Broca失语摸索和强握尿便障碍第18页，共71页。临床表现(2) 脑叶出血 顶叶出血-常见偏身感觉障碍对侧下象限盲 轻偏瘫空间构象障碍第19页，共71页。临床表现(2) 脑叶出血颞叶出血Wernicke失语精神症状对侧上象限盲癫痫第20页，共71页。临床表现(2) 脑叶出血 枕叶出血视野缺损对侧偏盲皮质盲第21页，共71页。临床表现(3) 脑桥出血基底动脉脑桥支破裂大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧,常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑第22页，共71页。临床表现(3) 脑桥出血 小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼

5、肌麻痹 可无意识障碍, 恢复较好第23页，共71页。临床表现(3) 脑桥出血大量出血数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡第24页，共71页。临床表现 中脑出血 罕见 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征 重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可确诊 第25页，共71页。临床表现(4) 小脑出血小脑齿状核动脉破裂小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象 暴发型: 发病

6、立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别 第26页，共71页。 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5) 原发性脑室出血-占脑出血的3%5% 小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好第27页，共71页。 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡 临床表现(5) 原发性脑室出血第28页，共71页。圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度&囊性变左侧壳

7、核高密度病灶辅助检查1. CT检查 -首选第29页，共71页。 分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查2. MRI检查优势 第30页，共71页。 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎辅助检查3. 数字减影脑血管造影(DSA)检出第31页，共71页。 无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4. CSF检查 脑压增高 CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 第32页，共71页。 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断 第33页，共71页。

8、 脑血栓形成脑栓塞蛛网膜下腔出血鉴别诊断 第34页，共71页。(1) 脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h & 12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)鉴别诊断 第35页，共71页。治疗急性期治疗原则:防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿

9、维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复第36页，共71页。脑出血治疗1一般处理：T、P、R、BP，血氧、血糖、血气，瞳孔、意识；保证营养及维持水电平衡。2控制脑水肿：甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白3控制高血压：压宁定、硝酸甘油、硝普钠4止血问题：高血压性：6-EACA；凝血功能障碍：肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和；华法林治疗并发的脑出血可用维生素K拮抗。5并发症的防治：感染，应激性溃疡，痫性发作。6外科治疗 7康复治疗第37页，共71页。手术指征1 手术宜在早期进行(6-24h)底节区30ml小脑10ml或直径3cm或合并明显脑积水脑干5ml重症脑室出血

10、，脑室铸型第38页，共71页。外科手术常用的手术方法开颅血肿清除术钻孔扩大骨窗血肿清除术锥孔穿刺血肿吸除术立体定向血肿引流术脑室引流术第39页，共71页。 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕切迹疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝死因 思考题：小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别第40页，共71页。第四节 蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH第41页，共71页。概述概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中10%，占出血性卒中的20%。 以先天

11、性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于3060岁第42页，共71页。1 先天性动脉瘤：50%以上，与遗传、先天 性发育缺陷有关，80%在WillS环前部， 20%为多发。2 脑血管畸形：多为AVM，多分布在大脑表 面前3/5。胚胎期异常。3 高血压动脉硬化性动脑瘤。4 脑底异常血管网:占儿童20%。5 其他原因不明：10%。二 病因与发病机理第43页，共71页。病理 动脉瘤破裂频率 颈内动脉&后交通分叉40% 大脑前动脉&前交通动脉30% 大脑中动脉&分支20% 椎基底动脉&分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见第44页，共71页。临床表现1 动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛，多数患者

12、病情严重约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛动眼神经麻痹头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重 第45页，共71页。 脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状 23w自行消失 临床表现第46页，共71页。2 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢 头痛脑膜刺激征不明显 意识障碍脑实质损害症状严重 常以精神症状起病临床表现第47页，共71页。 再出血(recurrence of hemorrhage) 约1/3患者急性期再出血常见并发症第4

13、8页，共71页。 脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d -死亡&伤残的重要原因 确诊用TCD & DSA常见并发症第49页，共71页。 扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语 小脑天幕疝常见并发症第50页，共71页。 急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致- 出现昏迷加深、外展神经麻痹等症状 癫痫发作-5%10%的患者发生 常见并发症第51页，

14、共71页。辅助检查-SAH腰穿：脑脊液压力增高，呈均匀一致的血性C T：脑沟、脑池内高密度灶，可检出90%以 上的SAH第52页，共71页。MRA：对直径315mm动脉瘤检出率84% 100%CTA：准确度较MRA更高，但后循环显影不好DSA：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小， 决定能否手术金标准辅助检查-动脉瘤第53页，共71页。4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖&明显倒置PR间期 缩短高U波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查其它第54页，共71页。第55页，共71页。第56页，共71页。数字减影血管造影检查(DSA)第57页，共71页。数字减影血管造影检查(

15、DSA)第58页，共71页。SAH第59页，共71页。AVM第60页，共71页。 可确诊SAH-需行3D造影确定动脉瘤位 置，瘤颈情况。DSA示后交通动脉动脉瘤第61页，共71页。临床特点突然发病,剧烈头痛最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液小结第62页，共71页。诊断诊断：主要根据下腔出血三主征: 头痛、恶心、呕吐； 脑膜刺激征阳性； 腰穿均匀一致的血性脑脊液。 神经系统定位体征不明确！第63页，共71页。SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急

16、骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、失语等定位体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样第64页，共71页。治疗一、治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发二、治疗方法 介入手术 开颅手术 内科保守治疗第65页，共71页。治疗三、内科保守治疗：1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制

17、纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛，尼莫同等4.脱水，减轻脑水肿5.对症 第66页，共71页。动脉瘤性SAH死亡率高约20%患者到达医院前死亡25%死于首次出血后&合并症未经外科治疗约20%死于再出血死亡多在出血后最初数日半数存活者遗留永久脑损害, 常见认知障碍90%的颅内AVM破裂患者可恢复, 再出血风险小 预 后第67页，共71页。病例男性,60岁，中午做饭时忽然感头痛，跌倒，继之呕吐多次，言语不清，右侧肢体不能动，立即送来急诊。既往有高血压史多年。查体：BP22/14KPa，呼吸急促24次/分，心率100次/分，体温39；神清,双瞳2.0 mm, 右上下肢0肌力,右侧反射活跃,右巴彬斯基氏征(),右半身痛觉,请讨论定位及定性诊断以及处理原则。第68页，共71页。总 结1、出血性脑血管疾病的分类2、ICH及SAH的病因及血管学基础3、ICH及SAH的临床表现4、ICH及SAH的诊断5、ICH及SAH的治疗原则6、ICH及SAH鉴别诊断7、康复及预后第69页，共71页。小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝小脑幕切迹疝典型的临床表现是在颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大、光反射消失，并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜。病变