PCT检测与其临床意义课件

1、 PCT检测在感染诊治和 抗菌药物管理中的应用与评价 复旦大学附属中山医院 何礼贤第1页，共39页。提纲PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析第2页，共39页。感染诊治中难点与困惑是不是感染？部分患者临床病情隐匿或不典型，并且受到医生个体临床思维和经验局限的影响，判断困难。是什么病原体？临床微生物学发展与临床需要不适应，实验室建设落后，无菌标本难以获得，新病原体的出现,病原学诊断非常困难！抗生素耐药不断增加，而新抗生素开发愈益困难！经验性治疗：缺少教育和培训。行政干预违背科学！卫计委：2014年继续抗菌药物临床使用的专项整治，同时要求

2、“科学管理”，能做到吗 !？第3页，共39页。传统感染诊断技术的局限性感染标志物局限性血常规白细胞中性粒细胞严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像胸片敏感性和特异性较差，可能漏诊胸部CT敏感性和特异性优于胸片，但费用昂贵，辐射量大，不适用于危重患者微生物学检查“金标准”。难以获得理想的合格标本，耗时长；多数患者已接受抗感染治疗，影响病原体检出率第4页，共39页。常见感染标志物的局限性及特点感染标志物来源敏感度特异度AUC局限性CRP2荟萃分析(n =1386)0.750.67-动力学变化慢、与感染严重程度相关性小，多种炎症性疾病均可升高IL-63队列研

3、究(n =327)0.820.750.86数据有限，结果存在争议sTREM-14荟萃分析(n =1795)0.790.800.87不伴感染的炎症性疾病亦可升高LBP3队列研究(n =327)0.510.850.73非特异性炎症标志物suPAR5队列研究(n =273)-0.62数据有限；对脓毒症的诊断价值小Bloos F, Reinhart K. Rapid diagnosis of sepsis.Virulence. 2014 Jan 1;5(1):154-60.Simon L, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels

4、 as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ; Sakr Y, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsis? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22;Wu Y, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis

5、 diagnosis in systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229; Koch A , et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in cri

6、tically ill patients. Crit Care 2011 ; 15 : R63 ; 第5页，共39页。PCT优点：在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长出现时间合适，易于捕 捉快速衰减 半衰期约25-30 小时 ，可以快速反映治疗效果第6页，共39页。PCT, CRP: which one is better?(A systematic review and meta-analysis)Overal

7、l accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both to differentiate bacterial infections from viral infections and to differentiate bacterialinfections from other noninfective causes of systemic inflammation13 studies N=1497Simon L,et al. CID 2004第7页，共39页。PCT:鉴别急诊细菌性感染引起的发热血浆PCT浓度(g/L

8、) 无 病毒 细菌 寄生虫0 .2急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高明显而病毒、寄生虫等其他感染引起的发热PCT值显著低于细菌感染急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高 Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R60第8页，共39页。病毒感染时诱导产生IFN,抑制降钙素（CT）mRNA

9、的表达,因此,没有PCT产生,所以血液中检测不到PCT。第9页，共39页。PCT30 ng/ml，经验性选用抗生素时偏重考虑G-菌感染。 Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.LnPCT G-菌感染PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。 G-菌释放内毒素，刺激机体使PCT升高。PCT鉴别G+菌或G-菌感染第10页，共39页。PCT辅助诊断价值第11页，共39页。第12页，共39页。PCT用于病情和预后评估第13页，共39页。第14页，共39页。Procalciton

10、in (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with sepsis2-centre, open-label RCT (Brasil; 2009-2012): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with 48h antibiotic therapy, Pts randomised to PCT (N=49) or CRP (N=45) as a marker to

11、discontinue antibiotic therapy (Tx):Primary endpoint: Duration of antibiotic therapy for 1st episode of infection1 of 2Oliveira CF et al. Crit Care Med 2013;41:2336-43第15页，共39页。PCT与阳性血培养的关联研究设计：回顾性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年龄18岁）及其生化值和血培养样本研究结果：血培养阳性患者的PCT水平显著升高，且与菌血症患者的存活率显著相关。PCT预测血培养阳性的最佳临界值为0.9ng/ml，但该

12、值可随eGFR降低而升高。研究结论：PCT可有效排除菌血症诊断，且可预测严重菌血症，但不应忽视肾功能对此的影响。根据血培养结果分层的PCT及CRP水平。图中可见G+、G-、真菌及多菌种感染的患者的PCT水平显著升高，但培养样本污染组未升高。而培养污染组患者的CRP水平亦升高。 *P 0.25 g/L, blood cultures could be reduced by almost 40%. The number needed to screen to have one positive culture would decrease from 13 to eight, whereas tot

13、al patient costs would decrease by almost 20%, with only 4% of positive cultures beingmissed.第17页，共39页。提纲PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析第18页，共39页。严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后第19页，共39页。 腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度可以更

14、好的评估患者的预后第20页，共39页。文献指出:PCT在0.5-1.0ng/ml之间应每日监测CRP、PCT、IL-6对严重脓毒症/脓毒性休克的鉴别能力研究时间敏感度正确分类率阳性似然比阴性似然比特异度最佳临界值脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克研究结果：PCT鉴别诊断严重脓毒症/脓毒性休克的能力较高（ROC曲线下面积为 0.9520.931-0.973），最佳临界值为1.58 (敏感度83.7% , 特异度94.6 % )。研究结论：PCT0.43ng/mL提示脓毒症的临床可能性高。PCT1.58ng/mL支持临床诊断严重脓毒症。PCT值在0.5-1.0之间提示应严密每日监测临床生命体征及PCT水

15、平。Iapichino G et al. Minerva Anestesiol. 2010 Oct;76(10):814-23第21页，共39页。我国共识建议对以下患者入院时即行PCT监测所有接受抗生素治疗的患者需要暂停或者终止抗生素治疗的患者需要治疗或监测感染灶的患者脓毒症或严重感染风险较高的患者长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)有非特异性诊断或诊断不明的患者中华急诊医学杂志.

16、2012.21(9):944-951第22页，共39页。我国共识推荐PCT监测频率6-24小时内复查PCT水平：0.5-2ng/ml鉴别诊断：寻找可能的感染因素，排除其他情况，如严重创伤、大型手术、心源性休克等每日复查PCT水平：2-10ng/ml指导抗生素治疗，如持续高水平（4天），应考虑改变治疗方案PCT水平：10ng/ml评价严重细菌性脓毒症或脓毒性休克的治疗效果中华急诊医学杂志.2012.21(9):944-951第23页，共39页。 除连续监测外，联合检测亦可参考第24页，共39页。提纲PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析

17、第25页，共39页。根据PCT数值启动和停止抗生素治疗指南 Bouadma L, et al. PRORATA trial. Lancet 2010;375:463-74 第26页，共39页。指导抗生素治疗PCT显著减少抗生素暴露时间及用量Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(5), 575587 (2010)作者研究名称研究目的研究环境n死亡率（n;对照组vs PCT组）总体抗生素暴露时间（对照组vs PCT组）相对抗生素减量（%）Christ-Crain等ProRESP减少急诊LRTI的抗生素用量？急诊、单中心2434 vs 410.7 vs 4.855.1Ch

18、rist-Crain等ProCAP 减少急诊与院内CAP患者抗生素暴露？急诊及院内、单中心30220 vs 1812.9 vs 5.755.8Stolz 等ProCOLD减少COPD加重超过6个月患者的抗生素暴露？急诊、单中心2089 vs 57.0 vs 3.747.1Briel 等PARTI能否安全减少上下呼吸道感染抗生素暴露？初级医疗机构、多中心4581 vs 06.8 vs 1.577.9Nobre 等ProSEP减少ICU脓毒症患者抗生素暴露？ICU、单中心798 vs 89.5 vs 636.8Schuetz等ProHOSPPCT指南对LRTI患者的安全性和可行性急诊及院内、多中心

19、135933 vs 348.7 vs 5.734.5Stolz 等ProVAP减少ICUVAP患者抗生素暴露？ICU、多中心10112 vs 89.5 vs 1327Kristoffersen等1-PCT减少丹麦LRTI患者的抗生素暴露？急诊及院内、单中心2101 vs 26.8 vs 5.125.0Hochreiter等ProSICU 指导外科ICU患者的抗生素治疗外科ICU、单中心11014 vs 157.9 vs 5.925.3Bouadma等ProRATA减少法国ICU脓毒症患者抗生素暴露？ICU、多中心62164 vs 6511.6 vs 14.323第27页，共39页。PCT监测指

20、导抗生素治疗一项纳入2004-2011年间14项随机试验的研究研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社区获得性肺炎、机械通气相关肺炎男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%）国家：美国、德国、瑞士、法国、丹麦、中国方法：是否根据降钙素原指导抗生素治疗主要疗效结果：1）30天全因死亡率2）30天治疗失败率，定义为死亡、收入ICU、住院、呼吸道感染并发症、反复感染或感染加重、30天时患者报告任何持续性呼吸道感染症状次要疗效结果：30天总抗生素暴露率Schuetz P et al.Clinical outcomes associated w

21、ith procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 第28页，共39页。PCT动态监测指导抗生素治疗研究结果：Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 不升高全因死亡率减少急诊及CAP患者治疗失败率减少患者抗生素暴露减少急诊患者抗生素治疗时间中位时间：PCT组：7天IQR, 4-10 vs 对照组：10 天IQR, 7-13减少ICU患者抗生素治疗时间中位时间：P

22、CT组：8天 IQR, 5-15vs对照组：vs 12 天IQR, 8-18减少CAP患者抗生素治疗时间中位时间：PCT组： 7 天 IQR,5-10 vs 对照组：10 天 IQR, 8-14第29页，共39页。指导抗生素应用：经验治疗合理性研究方法：法国一项观察性队列研究纳入了180名ICU患者。自发生脓毒症起每日监测PCT水平共四天（D1-D4）。根据一线抗生素经验治疗应用的合理程度及患者治疗效果分析PCT动态变化。一线抗生素经验治疗不合理组合理组P值合理的一线抗生素经验治疗与D2-3的PCT水平显著下降相关不合理抗生素治疗组的D1-2的PCT水平有升高趋势Charles PE et a

23、l. Crit Care. 2009;13(2):R38. 研究结论：D2-3的PCT水平显著下降与抗生素经验性应用合理性相关。第30页，共39页。提纲PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析第31页，共39页。第32页，共39页。PCT class1: 0.5病死率PSI评估病死率PCT评估病死率病死率PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确 Huang D, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.PSI 4、5级中仍有部分PCT 0.1 ng/ml的患者病死率较低，PCT与PSI评分结合对筛选PSI4、5级患者中低风险人群更具优势。 “PSI” (Pneumonia Severity Inde