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文档简介
1、妊娠期高血压疾病概述、临床表现和诊断 概述定义 妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状,分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。 妊娠期特有的疾病, 为孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。发生率 :我国 9.4% ,国外 7-12%高危因素与病因: 1. 高危因素 (1) 初产妇、孕妇年龄35岁 (2) 多胎妊娠 (3) 妊娠期高血压病史及家族史 (4) 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 (5) 抗磷脂抗体综合征 (6) 血管紧张素基因T235阳性 (7) 营养不良 (8) 低社会经济状况 病因 1、免疫机制(Immunological mechanis
2、ms ) 妊娠被认为是成功的自然同种异体移植,其成功有赖于母儿间的免疫平衡。 如平衡失调,即可导致排斥反应,引起一系列的血管内皮细胞的病变,从而发生妊娠期高血压病。 2、异常滋养层细胞侵入子宫及肌层 胎盘不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉,使子宫螺旋动脉发生广泛改变,最终发展为动脉粥样硬化,致胎盘血流量减少,引发妊娠高血压疾病一系列症状。3 、血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮细胞受 损 血管内皮源性舒张因子一氧化氮、 血管舒张因子前列环素 (PGI2)分泌减少血管内皮收缩因子:血栓素A2(TXA2)分泌 增多二者在体内有比例失调:则可导致出现血压升高 4、遗传因素 5 、营养缺
3、发 近年来研究发现;多种营养缺发如以 白蛋白减少为主的低蛋白血症,钙镁 锌硒等与子痫前期发展有关。 6 、胰岛素抵抗 近年来研究 发现妊娠期高血压疾 病患者存在胰岛素抵抗。*病理生理变化及对母儿影响 本病的基本病变为全身小动脉痉挛,全身各 系统灌流量减少,对母儿造成危害,甚至死亡 1、脑 :血管痉挛、组织缺血、缺氧、水肿等 严重者可致脑出血。 2、肾 脏:肾小球水肿、梗死,肾血流量和 肾小球滤过率明显下降,出现蛋白 尿。 3、心 :血管痉挛、血压升高、心肌缺血,间 质水肿等,心脏负担加重,而致心衰 4、肝 :肝细胞因缺血而发生不同程度的坏死.5.血液:(1). 全身小动脉痉挛,通透性增加,血液
4、浓 缩,血容量不能正常增加。 (2). 凝血:6.内分泌及代谢7.子宫胎盘血流灌注 新的命名和分类标准命名 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy分类妊娠期高血压 gestational hypertension子痫前期 preeclampsia 子痫 eclampsia 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 分类及临床表现: 妊娠期高血压(Gestation Hyperte
5、nsion)妊娠期首次发现血压140/90mmHg无蛋白尿产后12周内血压恢复正常少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 在产后最终确诊 子痫前期(Pre-eclampsia) 轻度 Bp 140/90mmHg,妊20周以后出现 尿蛋白 300mg/24hr或( + ) 可伴有上腹部不适,头痛等症状。 重度 Bp160/110mmHg 尿蛋白 或(+ + ) 血肌酐106mol/l,血小板 100109/L 微血管溶血(血LDH上升) 血清 ALT或AST上升 持续头痛或其他脑神经或视觉障碍 持续性上腹部不适 重度子痫前期的临床症状和体征收缩压160180mmHg,或舒张压110mmHg24小时
6、尿蛋白5g血清肌酐升高少尿,24小时尿500ml肺水肿,心力衰竭微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍(血清转氨酶AST、ALT升高)胎儿生长受限或羊水过少,胎盘早剥症状提示显著末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹 部或右上 腹部痛) 子痫(Eclampsia) 子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊20周以前无蛋白尿,若出现蛋白尿 300mg/24h 高血压孕妇妊20周以后突然尿蛋白增加, 血压进一步升高 或血小板100109/L 妊娠合并慢性高血压(Gestation Hypertension)Bp 140/90mmHg孕20周以前或孕20周后首次诊断高血
7、压并持续到产后12周后。 诊断 病史: 患者有高危因素,及上述的临床表现,特别应 询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 临床表现主诉: 头晕,头痛,眼花,恶心,胃区痛,右上腹痛。子痫: 抽搐(Convulsion)类似癫痫大发作表现,昏迷 产前子痫,产时子痫,产后子痫子痫(eclampsia)抽搐的特点: 子痫典型发作过程为眼球固定,瞳孔放大,瞬即头扭向一侧,牙关紧闭,继而口角及面部肌颤动,数秒钟后发展为全身及四肢肌强直,双手紧握,双臂屈曲,迅速发生强烈抽动。 神智异常,昏迷,损伤。 诊断高血压: 持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压 90mmHg。间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压
8、90mmHg。 水肿: (Edema ) 体重异常增加是首发症状,孕妇体重突然增加周。 至4 蛋白尿(Proteinuria ) :24小时尿液中蛋白含量300mg或相隔6小时两次随机尿液蛋白浓度定性。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。诊断辅助检查血液检查:血浆粘度、全血粘度及血球压积:了解有无血液浓缩。正常值:血浆粘度,全血粘度,血球压积35。全血细胞分析:血色素,血球压积,血小板。尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。尿素氮和肌酐:了解肾功能肝功能:注意HELLP综合征。诊断辅助检查血气分析:注意血电解质和PH。凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。尿液检查: 尿蛋白,各种管型,尿比
9、重示尿液浓缩。眼底检查: 有否动脉痉挛(A/V85mmHg为阳性2、翻身试验(ROT) 仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg有价值3、血流变学实验 血细胞比容,全血粘度,血浆粘度 4、尿钙测定 尿Ca/Cr对母儿影响对母体影响 死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。 胎盘早剥,易发生DIC,肾衰,可导致死亡。 注意产后出血对胎儿影响 以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。 加强胎儿胎盘监护和成熟度估计治疗治疗目的 防止子痫发生,减少母婴并发症,降低围产儿死亡率治疗原则镇静休息以解痉为主有指征地降压、利尿,(扩容)适时终止妊娠治疗1、妊娠期高血压:休息:镇静:地西泮2.5mg5mg,每日三次或
10、5mg睡前服。密切监护母儿状态:症状、血压、体重、尿蛋白、血液 , 胎儿、胎盘.间断吸氧: 饮食:应包括充足的蛋白质、热量,补足铁和 钙剂。 不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。 治疗2、子痫前期 应住院治疗,积极处理,防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息 镇静 :安定 解痉 :硫酸镁 降压 :心痛定,复方降压片,硝酸甘油 合理扩容 :低右,白蛋白,血浆 必要时利尿 :速尿,甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 :引产,剖宫产(1)休息:同妊娠期高血压(2)镇静: 1)地西泮:2.5mg5mg,每日三次 或5mg睡前服。或10mg肌注。 2)冬眠药物:冬眠1号合剂(度冷丁100mg、氯
11、丙嗪50mg、异丙嗪50mg) 冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml,静脉滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注, 2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 3)其他镇静药物:苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等(3)解痉:硫酸镁 1)用药指征: 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 用药方案用法: 静脉给药: 首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+10%葡萄 糖液 20ml,缓慢静脉注入(5-10分 钟),继以 25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖 液500ml静脉滴注 ,滴速1-2g/h为宜,最 快不超过2g,每日用量25-30g 臀肌深
12、部注射:25%硫酸镁20ml + 2%利多卡因2ml 每日1一2次 im 监测血镁。据血压定 3)硫酸镁的毒性反应: 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受 到抑制,危及生命。 正常浓度 治疗浓度 中毒症状 5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失,继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。4)使用硫酸镁的注意事项 膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于16次, 尿量每小时不少于25ml,600ml/24h。 治疗时须备钙剂作为解毒剂。 10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。(4)降压治疗Bp160/110mmHg舒张压 110mmHg或平均动脉压140mmH
13、g及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者、须应用降压药。选用药物以对胎儿无毒副作用,不影响心博出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下降过低为宜。1)肼屈嗪:周围血管扩张剂,能扩张周围小动脉使外周阻力降低,降低血压,能增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量。口服剂量:10-20mg,2-3次/日。静脉滴注:40mg+5%葡萄糖液500ml静滴。用药维持舒张压在90-100mmHg为宜。 副反应:头皮刺痛、呕吐。2)拉贝洛尔: 、肾上腺素能受体阻断剂 降低血压但不影响肾及胎盘血流量,并可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。 用法:100mg口服,2次/日,最大量240mg/日。 副反应
14、:头皮刺痛、呕吐。3)硝苯地平:钙离子拮抗剂。 可10mg口服,3次/日,24小时量不 超过60mg。 副反应:头痛、心悸。 4).尼莫地平:钙离子拮抗剂其优点:可选择性的扩张脑血管用法:20-60mg口服,2-3次/日,20-40mg+10%葡萄糖 液250ml,静脉滴注。1次/日24小时量不 超过 360mg副反应:头痛、恶心、心悸、颜面潮红。5).甲基多巴:可兴奋血管运动中枢的受体,抑制外周交感 神经而降低血压妊娠期使用效果好。用法:250mg口服,3次/日副反应:嗜睡、便秘、口干、心动过缓。6)硝普钠: 为强有力的速效血管扩张剂,由于药物能迅速进入 胎儿体内,并保持较高浓度,其代谢产物
15、 对胎儿 有毒性作用,不宜于妊娠期使用。分娩期和产后考 虑使用。 用法:50mg+10%葡萄糖液1000ml,缓慢静脉滴注。不 宜超过72h 用药期间严密监测血压及心率。 (5)扩容治疗 一般不主张扩容仅用于严重的低蛋白血症、贫血 常用的扩容剂有人血白蛋白、血浆、全血等。 (6)利尿药物 一般不主张用、 仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑 水肿等。 呋噻米:20mg-40mg+25%葡萄糖液20ml中缓 慢静脉注射。 甘露醇:20%甘露醇250ml,快速静脉滴注。 15-20分钟内滴完。(7) 适时终止妊娠: 终止妊娠指征: 子痫前期患者经积极治疗24-48 小时无明显好转者 子痫前期
16、患者,胎龄已超过34周 子痫前期患者,胎龄不足34周, 胎盘功能减退,胎儿已成熟者 子痫前期胎龄不足34周,胎盘功 能减退,胎儿尚未成熟者,可用 地米促成熟后终止妊娠。 子痫控制2小时。 终止妊娠的方式:引产和剖宫产。 3、子痫的处理 :(1)原则:控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠。1)控制抽搐:硫酸镁 安定 甘露醇2)降压3)纠正缺氧和酸中毒4) 终止妊娠(2)护理(3)严密观察病情:及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症。HELLP 综合征 定义:是妊娠期高血压疾病的严重并发症,本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,常危及母儿生
17、命。重度妊娠期高血压疾病患者HELLP综合症的发病率约2.7%。 HELLP的临床表现 常见症状为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状,少数有轻度黄疸,查体右上腹或上腹肌紧张,体重显著增加,水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿,消化道出血,多数有重度妊娠期高血压疾病的基本特征。对母儿影响对孕妇影响:肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂。对胎儿影响:胎儿生长受限、死胎、死产、早产。治疗 积极治疗妊娠高血压疾病 肾上腺皮质激素 控制出血、输注血小板 血浆析出疗法 产科处理 终止妊娠时机:32周 分娩方式 麻醉选择HELLP的治疗病例分析 27岁初产妇,妊娠33周,1个
18、月前出现头痛,视物模糊,血压升高,双下肢水肿。检查:血压165/110mmHg,心率76次/分,下肢水肿(+)。宫高30cm,腹围96cm,ROA,胎心率148/min。尿蛋白(+)。该患者诊断为什么病,首选哪种药物治疗,药物的注意事项;若治疗过程中,患者突然出现呼吸困难,膝腱反射消失,应给于哪种药物。总结:妊娠期高血压疾病为严重 的病理产科疾病1. 基本病理变化2. 分类及临床表现3.诊断4.主要并发症5.治疗原则和产科处理原则思考题:1、名词解释:妊娠期高血压疾病、HELLP综合征2、妊娠期高血压疾病的分类。3、妊娠期高血压疾病的治疗原则。4、硫酸镁的作用机制及注意事项是什么?5、妊娠期高
19、血压疾病终止妊娠的指征有哪些?6、子痫前期应与哪些疾病鉴别?石景山医院孕产妇抢救病历报告基本情况姓名:朱华英年龄:42职业:无单位:无户口地址: 四川省崇庆县现住址:老古城北后道26号院101室联系 :入院时间:分娩时间:出院日期:分娩医院:北京石景山医院抢救医院:北京石景山医院流动人口来京居住时间:10年病例摘要入院主诉:停经8+月,头晕10+天,神志不清1天孕期情况:平素月经周期规律5-6/30天,末次月经,停经后无明显早孕反应,孕早期无发热、腹痛及阴道出血,停经4月自觉胎动,自诉于大兴县某医院产检3次(具体不详),近10+天自觉头晕,偶有眼花,双下肢水肿时间不详,休息后无明显缓解,今晨家
20、人发现患者神志不清,无抽搐,患者自诉头晕伴眼花,昨晚20:20于我院内科急诊,查血压180/110mmHg,21:05送至我科,查血压240/140mmHg,全身水肿,胎心140次/分,规律,未及宫缩,阴道无出血及流液,急查血液分析PLT63109/L,尿蛋白500mg/dl,立即给予“硫酸镁”20g解痉治疗,口服“心痛定”10mg降压治疗,血压逐渐下降至160/100mmHg,神志较清,头晕症状好转,无眼花及视物模糊,胎心监护可见可疑晚减,反复向家属交代病情尽快行剖宫产终止妊娠,至今晨8点患者血压180/120mmHg,伴头晕、躁动,无眼花,立即走医院绿色通道收入院。既往史:否认肝炎、结核等
21、传染病史,否认高血压及糖尿病史,否认手术、外伤史,否认药物过敏史。生育史:孕2产1骨盆测量:IS24cm、IC27cm、EC22cm、TO8cm。入院后情况:分娩前情况:患者21:05急诊来院时查送至我科,查血压240/140mmHg,全身水肿,胎心140次/分,规律,未及宫缩,阴道无出血及流液,急查血液分析PLT63109/L,尿蛋白500mg/dl,立即给予“硫酸镁”20g解痉治疗,口服“心痛定”10mg降压治疗,血压逐渐下降至160/100mmHg,神志较清,头晕症状好转,无眼花及视物模糊,胎心监护可见可疑晚减,反复向家属交代病情尽快行剖宫产终止妊娠。诊断:1.孕33周,孕2产1 ,2.
22、重度子痫前期产时情况:晨8点患者血压血压180/120mmHg,神志欠清,查体不配合,结膜水肿,胎心132次/分,规律,未及宫缩,宫底无升高,患者出现躁动,血压控制不满意,不除外脑水肿可能,立即给予甘露醇静点,立即行剖宫产术终止妊娠,急诊在局麻+强化下行子宫下段剖宫产术,以RSA助娩一早产活女婴,羊水清,量约600ml,术中见腹水约1000ml,出血200ml,手术顺利,术后安返病房。 术后:患者术后予抗炎、补液、促子宫复旧治疗,术后予解痉、降压、镇静治疗,术后12小时出现躁动,查血压160/110mmHg,躁动,间断有幻觉,语言尚清晰,查体合作,阴道出血不多,予杜冷丁50mg+非那根25mg
23、缓慢静点镇静及甘露醇250ml静点降颅压治疗,15分钟后复测血压140/90mmHg,继续静点硫酸镁解痉,急查血分析、血凝,化验结果回报血分析,HB96g/L,PLT104G/L,HCT29.8%,血凝3组大致正常,D-二聚体852ul/L,肝肾功正常,血钾、氯正常,血钠128mmol/L,血镁1.09 mmol/L,术后13小时患者再次出现躁动、血压升高,请盛晓滨主任医师、神经内科张之福主任医师来院抢救,复查血钙,血钾、钠、氯、镁大致正常,、,CRP升高,张之福主任来院看患者,查病人左侧巴氏征可疑阳性,余未见明显异常,诊断妊娠期高血压,子痫前期,予人血浆白蛋白10g纠正低蛋白血症,10葡萄糖
24、酸钙10ml静点纠正低钙血症,内科建议控制血压,抽搐时可予安定10-20mg缓慢静推,术后继续抗炎、降压、解痉、镇静治疗,患者血压渐平稳,仍诉睡眠差,术后6天伤口拆线,愈合良好,复查血分析轻度贫血,准予出院。出院诊断:1.孕33+周,孕2产2,RSA,已娩 2.重度子痫前期3.早产4.早产儿基本情况姓名:张伟年龄:20职业:无单位:无户口地址:河北鹿泉李村镇北胡庄村现住址:海淀区镶白旗联系 :入院时间:分娩时间:出院日期:分娩医院:石景山医院抢救医院:石景山医院流动人口来京居住时间:2月病例摘要入院主诉:停经8月?,抽搐孕期情况:患者入院当天一天未出家门,房东发现后通知急救车,急救人员发现病人意识不清、大小便失禁,19:00急诊送来我院,来院途中抽搐1次,由于家属全部在外地、病人意识不清,病史不清。既往史:不详。生育史:未婚,孕1产0。骨盆测量:未测。入院后情况:分娩前情况:患者来院时血压164/113mmHg,心率160次/分,胎心110次/分,予硫酸镁5g缓慢静推静点,用药时再次抽搐1次,予冬眠1号半量静推,血压控制在145-165/93-119mmHg,心率在140-179次/分,20:00查体
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