妊娠期高血压疾病概述、临床表现和诊断

1、妊娠期高血压疾病概述、临床表现和诊断 概述定义 妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。 妊娠期特有的疾病, 为孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。发生率 ：我国 9.4% ，国外 7-12%高危因素与病因： 1. 高危因素 （1） 初产妇、孕妇年龄35岁 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血压病史及家族史 （4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂抗体综合征 （6） 血管紧张素基因T235阳性 （7） 营养不良 （8） 低社会经济状况 病因 1、免疫机制（Immunological mechanis

2、ms ） 妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，其成功有赖于母儿间的免疫平衡。 如平衡失调，即可导致排斥反应，引起一系列的血管内皮细胞的病变，从而发生妊娠期高血压病。 2、异常滋养层细胞侵入子宫及肌层 胎盘不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉，使子宫螺旋动脉发生广泛改变，最终发展为动脉粥样硬化，致胎盘血流量减少，引发妊娠高血压疾病一系列症状。3 、血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮细胞受 损 血管内皮源性舒张因子一氧化氮、 血管舒张因子前列环素 （PGI2）分泌减少血管内皮收缩因子：血栓素A2(TXA2)分泌 增多二者在体内有比例失调：则可导致出现血压升高 4、遗传因素 5 、营养缺

3、发 近年来研究发现；多种营养缺发如以 白蛋白减少为主的低蛋白血症，钙镁 锌硒等与子痫前期发展有关。 6 、胰岛素抵抗 近年来研究 发现妊娠期高血压疾 病患者存在胰岛素抵抗。*病理生理变化及对母儿影响 本病的基本病变为全身小动脉痉挛,全身各 系统灌流量减少，对母儿造成危害，甚至死亡 1、脑 ：血管痉挛、组织缺血、缺氧、水肿等 严重者可致脑出血。 2、肾 脏：肾小球水肿、梗死，肾血流量和 肾小球滤过率明显下降，出现蛋白 尿。 3、心 ：血管痉挛、血压升高、心肌缺血，间 质水肿等，心脏负担加重，而致心衰 4、肝 ：肝细胞因缺血而发生不同程度的坏死.5.血液：(1). 全身小动脉痉挛,通透性增加，血液

4、浓 缩，血容量不能正常增加。 (2). 凝血：6.内分泌及代谢7.子宫胎盘血流灌注 新的命名和分类标准命名 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy分类妊娠期高血压 gestational hypertension子痫前期 preeclampsia 子痫 eclampsia 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 分类及临床表现： 妊娠期高血压（Gestation Hyperte

5、nsion）妊娠期首次发现血压140/90mmHg无蛋白尿产后12周内血压恢复正常少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 在产后最终确诊 子痫前期（Pre-eclampsia） 轻度 Bp 140/90mmHg,妊20周以后出现 尿蛋白 300mg/24hr或（ + ） 可伴有上腹部不适，头痛等症状。 重度 Bp160/110mmHg 尿蛋白 或（+ + ） 血肌酐106mol/l,血小板 100109/L 微血管溶血（血LDH上升） 血清 ALT或AST上升 持续头痛或其他脑神经或视觉障碍 持续性上腹部不适 重度子痫前期的临床症状和体征收缩压160180mmHg，或舒张压110mmHg24小时

6、尿蛋白5g血清肌酐升高少尿，24小时尿500ml肺水肿,心力衰竭微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少，胎盘早剥症状提示显著末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹 部或右上 腹部痛） 子痫（Eclampsia） 子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿 300mg/24h 高血压孕妇妊20周以后突然尿蛋白增加， 血压进一步升高 或血小板100109/L 妊娠合并慢性高血压（Gestation Hypertension）Bp 140/90mmHg孕20周以前或孕20周后首次诊断高血

7、压并持续到产后12周后。 诊断 病史: 患者有高危因素，及上述的临床表现，特别应 询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 临床表现主诉： 头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。子痫： 抽搐（Convulsion）类似癫痫大发作表现，昏迷 产前子痫，产时子痫，产后子痫子痫(eclampsia)抽搐的特点： 子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。 神智异常，昏迷，损伤。 诊断高血压： 持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压 90mmHg。间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压

8、90mmHg。 水肿： （Edema ） 体重异常增加是首发症状，孕妇体重突然增加周。 至4 蛋白尿（Proteinuria ） ：24小时尿液中蛋白含量300mg或相隔6小时两次随机尿液蛋白浓度定性。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。诊断辅助检查血液检查：血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血液浓缩。正常值：血浆粘度，全血粘度，血球压积35。全血细胞分析：血色素，血球压积，血小板。尿酸：鉴别诊断，判断围产儿预后。尿素氮和肌酐：了解肾功能肝功能：注意HELLP综合征。诊断辅助检查血气分析：注意血电解质和PH。凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原时间，3P实验。尿液检查： 尿蛋白，各种管型，尿比

9、重示尿液浓缩。眼底检查： 有否动脉痉挛（A/V85mmHg为阳性2、翻身试验（ROT） 仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg有价值3、血流变学实验 血细胞比容，全血粘度，血浆粘度 4、尿钙测定 尿Ca/Cr对母儿影响对母体影响 死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。 胎盘早剥，易发生DIC，肾衰，可导致死亡。 注意产后出血对胎儿影响 以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。 加强胎儿胎盘监护和成熟度估计治疗治疗目的 防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿死亡率治疗原则镇静休息以解痉为主有指征地降压、利尿，（扩容）适时终止妊娠治疗1、妊娠期高血压：休息:镇静：地西泮2.5mg5mg，每日三次或

10、5mg睡前服。密切监护母儿状态：症状、血压、体重、尿蛋白、血液 , 胎儿、胎盘.间断吸氧： 饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。 不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。 治疗2、子痫前期 应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息 镇静 ：安定 解痉 ：硫酸镁 降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿 ：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 ：引产，剖宫产（1）休息：同妊娠期高血压（2）镇静： 1）地西泮：2.5mg5mg，每日三次 或5mg睡前服。或10mg肌注。 2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100mg、氯

11、丙嗪50mg、异丙嗪50mg） 冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等（3）解痉：硫酸镁 1）用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 用药方案用法： 静脉给药: 首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+10%葡萄 糖液 20ml，缓慢静脉注入（5-10分 钟），继以 25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖 液500ml静脉滴注 ,滴速1-2g/h为宜，最 快不超过2g，每日用量25-30g 臀肌深

12、部注射：25%硫酸镁20ml + 2%利多卡因2ml 每日1一2次 im 监测血镁。据血压定 3）硫酸镁的毒性反应： 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受 到抑制，危及生命。 正常浓度 治疗浓度 中毒症状 5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。4）使用硫酸镁的注意事项 膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于16次， 尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。 治疗时须备钙剂作为解毒剂。 10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。(4)降压治疗Bp160/110mmHg舒张压 110mmHg或平均动脉压140mmH

13、g及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者、须应用降压药。选用药物以对胎儿无毒副作用，不影响心博出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉使外周阻力降低，降低血压，能增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量。口服剂量：10-20mg，2-3次/日。静脉滴注：40mg+5%葡萄糖液500ml静滴。用药维持舒张压在90-100mmHg为宜。 副反应：头皮刺痛、呕吐。2）拉贝洛尔： 、肾上腺素能受体阻断剂 降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。 用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/日。 副反应

14、：头皮刺痛、呕吐。3）硝苯地平：钙离子拮抗剂。 可10mg口服，3次/日，24小时量不 超过60mg。 副反应：头痛、心悸。 4).尼莫地平：钙离子拮抗剂其优点：可选择性的扩张脑血管用法：20-60mg口服，2-3次/日，20-40mg+10%葡萄糖 液250ml，静脉滴注。1次/日24小时量不 超过 360mg副反应：头痛、恶心、心悸、颜面潮红。5).甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感 神经而降低血压妊娠期使用效果好。用法：250mg口服，3次/日副反应：嗜睡、便秘、口干、心动过缓。6）硝普钠： 为强有力的速效血管扩张剂，由于药物能迅速进入 胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物

15、 对胎儿 有毒性作用，不宜于妊娠期使用。分娩期和产后考 虑使用。 用法:50mg+10%葡萄糖液1000ml，缓慢静脉滴注。不 宜超过72h 用药期间严密监测血压及心率。 （5）扩容治疗 一般不主张扩容仅用于严重的低蛋白血症、贫血 常用的扩容剂有人血白蛋白、血浆、全血等。 （6）利尿药物 一般不主张用、 仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑 水肿等。 呋噻米：20mg-40mg+25%葡萄糖液20ml中缓 慢静脉注射。 甘露醇：20%甘露醇250ml，快速静脉滴注。 15-20分钟内滴完。（7） 适时终止妊娠： 终止妊娠指征： 子痫前期患者经积极治疗24-48 小时无明显好转者 子痫前期

16、患者，胎龄已超过34周 子痫前期患者，胎龄不足34周， 胎盘功能减退，胎儿已成熟者 子痫前期胎龄不足34周，胎盘功 能减退，胎儿尚未成熟者，可用 地米促成熟后终止妊娠。 子痫控制2小时。 终止妊娠的方式：引产和剖宫产。 3、子痫的处理 ：(1)原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。1）控制抽搐：硫酸镁 安定 甘露醇2）降压3）纠正缺氧和酸中毒4) 终止妊娠(2)护理(3）严密观察病情：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症。HELLP 综合征 定义:是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生

17、命。重度妊娠期高血压疾病患者HELLP综合症的发病率约2.7%。 HELLP的临床表现 常见症状为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数有轻度黄疸，查体右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加，水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿，消化道出血，多数有重度妊娠期高血压疾病的基本特征。对母儿影响对孕妇影响：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂。对胎儿影响：胎儿生长受限、死胎、死产、早产。治疗 积极治疗妊娠高血压疾病 肾上腺皮质激素 控制出血、输注血小板 血浆析出疗法 产科处理 终止妊娠时机：32周 分娩方式 麻醉选择HELLP的治疗病例分析 27岁初产妇，妊娠33周，1个

18、月前出现头痛，视物模糊，血压升高，双下肢水肿。检查：血压165/110mmHg，心率76次/分，下肢水肿（+）。宫高30cm，腹围96cm，ROA，胎心率148/min。尿蛋白（+）。该患者诊断为什么病，首选哪种药物治疗，药物的注意事项；若治疗过程中，患者突然出现呼吸困难，膝腱反射消失，应给于哪种药物。总结：妊娠期高血压疾病为严重 的病理产科疾病1. 基本病理变化2. 分类及临床表现3.诊断4.主要并发症5.治疗原则和产科处理原则思考题：1、名词解释：妊娠期高血压疾病、HELLP综合征2、妊娠期高血压疾病的分类。3、妊娠期高血压疾病的治疗原则。4、硫酸镁的作用机制及注意事项是什么？5、妊娠期高

19、血压疾病终止妊娠的指征有哪些？6、子痫前期应与哪些疾病鉴别？石景山医院孕产妇抢救病历报告基本情况姓名：朱华英年龄：42职业：无单位：无户口地址： 四川省崇庆县现住址：老古城北后道26号院101室联系 ：入院时间：分娩时间：出院日期：分娩医院：北京石景山医院抢救医院：北京石景山医院流动人口来京居住时间：10年病例摘要入院主诉：停经8+月，头晕10+天，神志不清1天孕期情况：平素月经周期规律5-6/30天，末次月经，停经后无明显早孕反应，孕早期无发热、腹痛及阴道出血，停经4月自觉胎动，自诉于大兴县某医院产检3次(具体不详)，近10+天自觉头晕，偶有眼花，双下肢水肿时间不详，休息后无明显缓解，今晨家

20、人发现患者神志不清，无抽搐，患者自诉头晕伴眼花，昨晚20：20于我院内科急诊，查血压180/110mmHg，21：05送至我科，查血压240/140mmHg，全身水肿，胎心140次/分，规律，未及宫缩，阴道无出血及流液，急查血液分析PLT63109/L，尿蛋白500mg/dl，立即给予“硫酸镁”20g解痉治疗，口服“心痛定”10mg降压治疗，血压逐渐下降至160/100mmHg，神志较清，头晕症状好转，无眼花及视物模糊，胎心监护可见可疑晚减，反复向家属交代病情尽快行剖宫产终止妊娠，至今晨8点患者血压180/120mmHg,伴头晕、躁动，无眼花，立即走医院绿色通道收入院。既往史：否认肝炎、结核等

21、传染病史，否认高血压及糖尿病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。生育史：孕2产1骨盆测量：IS24cm、IC27cm、EC22cm、TO8cm。入院后情况：分娩前情况：患者21：05急诊来院时查送至我科，查血压240/140mmHg，全身水肿，胎心140次/分，规律，未及宫缩，阴道无出血及流液，急查血液分析PLT63109/L，尿蛋白500mg/dl，立即给予“硫酸镁”20g解痉治疗，口服“心痛定”10mg降压治疗，血压逐渐下降至160/100mmHg，神志较清，头晕症状好转，无眼花及视物模糊，胎心监护可见可疑晚减，反复向家属交代病情尽快行剖宫产终止妊娠。诊断：1.孕33周，孕2产1 ，2.

22、重度子痫前期产时情况：晨8点患者血压血压180/120mmHg，神志欠清，查体不配合，结膜水肿，胎心132次/分，规律，未及宫缩，宫底无升高，患者出现躁动，血压控制不满意，不除外脑水肿可能，立即给予甘露醇静点，立即行剖宫产术终止妊娠，急诊在局麻+强化下行子宫下段剖宫产术，以RSA助娩一早产活女婴，羊水清，量约600ml，术中见腹水约1000ml，出血200ml，手术顺利，术后安返病房。 术后：患者术后予抗炎、补液、促子宫复旧治疗，术后予解痉、降压、镇静治疗，术后12小时出现躁动，查血压160/110mmHg，躁动，间断有幻觉，语言尚清晰，查体合作，阴道出血不多，予杜冷丁50mg+非那根25mg

23、缓慢静点镇静及甘露醇250ml静点降颅压治疗，15分钟后复测血压140/90mmHg，继续静点硫酸镁解痉，急查血分析、血凝，化验结果回报血分析，HB96g/L，PLT104G/L，HCT29.8%，血凝3组大致正常，D-二聚体852ul/L，肝肾功正常，血钾、氯正常，血钠128mmol/L，血镁1.09 mmol/L，术后13小时患者再次出现躁动、血压升高，请盛晓滨主任医师、神经内科张之福主任医师来院抢救，复查血钙，血钾、钠、氯、镁大致正常，、，CRP升高，张之福主任来院看患者，查病人左侧巴氏征可疑阳性，余未见明显异常，诊断妊娠期高血压，子痫前期，予人血浆白蛋白10g纠正低蛋白血症，10葡萄糖

24、酸钙10ml静点纠正低钙血症，内科建议控制血压，抽搐时可予安定10-20mg缓慢静推，术后继续抗炎、降压、解痉、镇静治疗，患者血压渐平稳，仍诉睡眠差，术后6天伤口拆线，愈合良好，复查血分析轻度贫血，准予出院。出院诊断：1.孕33+周，孕2产2，RSA，已娩 2.重度子痫前期3.早产4.早产儿基本情况姓名：张伟年龄：20职业：无单位：无户口地址：河北鹿泉李村镇北胡庄村现住址：海淀区镶白旗联系 ：入院时间：分娩时间：出院日期：分娩医院：石景山医院抢救医院：石景山医院流动人口来京居住时间：2月病例摘要入院主诉：停经8月？，抽搐孕期情况：患者入院当天一天未出家门，房东发现后通知急救车，急救人员发现病人意识不清、大小便失禁，19：00急诊送来我院，来院途中抽搐1次，由于家属全部在外地、病人意识不清，病史不清。既往史：不详。生育史：未婚，孕1产0。骨盆测量：未测。入院后情况：分娩前情况:患者来院时血压164/113mmHg，心率160次/分，胎心110次/分，予硫酸镁5g缓慢静推静点，用药时再次抽搐1次，予冬眠1号半量静推，血压控制在145-165/93-119mmHg，心率在140-179次/分，20：00查体