心电图诊断(五)精品课件

1、心电图诊断（五）上次课主要内容1.房室传导阻滞2.左、右束支传导阻滞3.典型预激综合征4.洋地黄作用曲线5.低血钾心电图表现2本次课主要内容1.房室肥大2.心肌梗死3.心肌缺血 3本次课主要内容1.房室肥大2.心肌梗死3.心肌缺血 44心房肥大(Atrial Enlargement) （一）右房肥大： 肺心病、肺动脉高压 （二）左房肥大: 二尖瓣狭窄 （三）双房肥大心室肥大(Ventricular Hypertrophy) （一）左室肥大 ：高血压、主动脉瓣狭窄 （二）右室肥大 ：肺心病、肺动脉高压 （三）双室肥大 心房与心室肥大5心房肥大导致心房肌纤维增长变粗; 房间传导束牵拉损伤心电图上表

2、现的特点： P 波 振幅、宽度发生改变 心房肥大67主要表现为除极向量(振幅)增大右房肥大、aVF导联中P波高尖 : 电压0.25mV，“肺型P波”V1、 V2导联P波多高尖耸立 P波直立时，电压0.15mV P波双向时，正向波的波幅0.20mV P波时间正常0.12s 8水平面V3V4V5V6额面IIIaVFaVRIIIaVLV1V2910主要表现为除极时间的延长一.、aVL导联P波增宽0.12秒； P波呈双峰型，峰间距0.04秒；“二尖瓣型P波”二. V1导联中P波呈双向波终末负向部分明显增宽 V1导联中P波终末电势(Ptfv1) 0.04mm.s 左房肥大11水平面IIIaVFaVRV3

3、V4V5V6IIIaVLV1V2额面额面12P波时间: 0.16s 峰间距:0.06s左房肥大13双侧心房肥大P波增宽0.12sP波振幅0.25mV既表现为除极时间的延长，也表现为除极向量的增大1415心肌纤维增粗、截面积增大除极电压增高室壁增厚、心腔扩大、心肌细胞变性致传导低下激动时程延长室壁肥厚、劳损、相对供血不足复极顺序改变心室肥大1617左心室肥大SRTRVSLVV5V1SR心室除极顺序正常，最大综合向量仍指向左后，使左室占优势的情况更加突出，QRS波群电压明显增高。181、左室高电压（主要诊断指标）（1）Rv5 2.5mV（2）Rv5+Sv1 3.5mV（女）或4.0mV（男）（3）

4、 RaVL 1.2mV(横位心), RaVF 2.0mV(垂位心)心电图特点192、QRS时间轻度延长0.05s3、可出现心电轴左偏4、继发性ST-T改变（以R波为主的导联ST 段压低、T波倒置）20Rv5=3.7mV、 SV1= 1.5mV , RaVL=1.5mV 左心室肥大21右心室肥大SRVSLVV5RTTV1SR心室除极综合向量逆转，由左后指向右前，并出现心电轴右偏。22心电图特点：1、QRS波群形态及电压的改变： （1）V1导联呈Rs或qR形，R/S 1；V5导联R/S 1；aVR导联呈qR型，R/q1； （2）RV1+SV5 1.05mV(重症1.2mV)；RV1 1.0mV；R

5、aVR0.5mV232、QRS时间轻度延长0.04s；3、心电轴右偏+110o4、继发性ST-T改变（V1、V2导联ST段 压低、T波倒置；V5、V6导联ST段抬高、T波直立）24RV1+SV5=1.6mV 心电轴： +110o右心室肥大25 双侧心室轻度肥大-相互抵消电压正常化 仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变 双侧心室肥大,以一侧为主-显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 双侧心室严重肥大-双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压(如 1. 电轴右偏；2. V1导联R/S1；3. RV5 2.5mV) 双心室肥大26本次课主要内容1.房室肥

6、大2.心肌梗死3.心肌缺血 2727心肌梗死MI 冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞。2829301.诊断心肌梗死依据： 典型临床症状、心电图改变、心肌生化标记物2.通常根据心电图表现分为： ST段抬高的心肌梗死 STEMI非ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI 3.疑诊心肌梗死时要反复做心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联心肌梗死(MI)311、急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死(MI)321、急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制3、心

7、肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死(MI)33急性心肌梗死动物试验 方法：用血管钳夹紧冠状动脉，持续不同时 间阻断血流，观察相关心肌的ECG改变。 34 短暂松钳较长松钳更长松钳35缺血型缺血-损伤型缺血-损伤-坏死型T波倒置T波倒置T波倒置ST段抬高T波倒置ST段抬高异常Q波36心肌梗死基本心电图表现 (1) 缺血型改变T波倒置 (2) 损伤型改变ST段抬高 (3) 坏死型改变异常Q波，或QS波 (病理性Q波） 371、急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型

8、改变与合并其他病变心肌梗死(MI)38 复极方向-+- 缺血型 T波改变 初期心内膜下缺血：T波高耸而直立 （内膜下复极延迟） 心外膜下缺血：对称性T波倒置 （复极方向逆转）复极方向39损伤型ST段抬高（透壁性）40 损伤型ST段抬高（透壁性）41心外膜下(透壁性)心肌损伤时，心外膜导联ST段抬高心内膜下心肌损伤时，心外膜导联ST段压低42异常Q波：Q波时间(宽度)0.04s 深度 1/4同导联R波 出现部位：面向坏死区的部位坏死性异常Q波或QS波43坏死区丧失电活动异常Q波（包括QS波） 异常Q波：宽度 0.04s，深度 1/4R或QS波综合向量学说2211QrQSV5V544窗学说V2QS

9、V1V3 V9 V8 V745急性心肌梗死ECG的形成为置于心外膜的电极位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形461、急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死(MI)471、超急性期（早期）： 发病数分钟数小时（1）T波高耸直立；（2）ST段斜型抬高；（3）无异常Q波。心肌梗死心电图演变及分期48 Dramatic ST segment elevations in leads V1 through V5 with assoc

10、iated hyperacute T-wave changes are noted.49 2、急性期(充分发展期)： 发病后数小时数天（目前认为14d）（1）出现异常Q波（包括QS波）；（2）S-T段呈弓背向上抬高；（3）T波由直立变倒置。心肌梗死心电图演变及分期50急性前间壁心肌梗死513、亚急性期(近期)： 发病后数周数月（1）异常Q波(包括QS波) ；（2）ST段恢复到基线；（3）T波对称性倒置（冠状T）心肌梗死心电图演变及分期52亚急性期：ST段回到基线，T波倒置53 4、陈旧期(愈合期)： 数月数年 （1）异常Q波（包括QS波） ； （2）S-T段位于基线水平； （3）T波直立或倒置

11、。心肌梗死心电图演变及分期5455超急性期急性期亚急性期陈旧期T波改变对称高耸倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高弓背向上抬高恢复基线恢复基线病理Q波+5657赵某，男，75岁，胸痛4h5859赵某，术后2h。601、急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死(MI)61心肌梗死的定位诊断62前侧壁心肌梗塞前间壁心肌梗塞63下壁、后壁心肌梗塞心尖部梗塞64心肌梗死的定位诊断主要根据坏死型Q波出现的导联确定梗死部位广泛前壁：V1V5导联，也可波及I、aVL导联前间壁：V1、V2、V3导联心尖

12、部(前壁)：V4导联，也可波及V3、V5导联前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联高侧壁： I、aVL导联下壁：II、III、aVF导联后壁：V7、V8、V9导联右室：V3R，V4R，V5R651、急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死(MI)66非ST抬高性心肌梗死(NSTEMI)心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并左、右束支传导阻滞心肌梗死的不典型改变与合并其他病变67常见心电图表现：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变，部分仅有T波倒置伴演变诊断主要依据临床表现和心肌生化标记

13、物 非ST抬高性心肌梗死68非ST抬高性心肌梗死69心肌梗塞后室壁瘤形成70心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死一年，V3V6导联可见异常Q波， 持续ST段抬高。 心肌梗死后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤， 心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。71初始向量显示心肌梗死特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征 心肌梗死合并右束支传导阻滞7273心肌梗死合并左束支传导阻滞诊断较为困难原因：左束支传导阻滞影响QRS起始向量，故可掩盖心肌梗塞的异常Q波。 左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可抵消心肌梗塞的原发性ST-T改变。7475小结：急性心肌梗死的ECG特点 异常Q波(QS波) ST段抬高 T波倒置

14、并具有动态演变规律。特征性改变76本次课主要内容1.房室肥大2.心肌梗死3.心肌缺血 7777 心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常。 ST-T改变还可见于： 其他器质性心脏病电解质紊乱及药物的影响自主神经调节障碍继发性ST-T改变所以在心肌缺血心电图判断时： 一定要结合临床，强调动态改变78 （一）缺血型改变 心内膜下心肌缺血： 对应导联出现高大的T波 心外膜下心肌缺血： 对应导联出现T波倒置心肌缺血心电图类型79 （二）损伤型心电图改变心内膜下心肌损伤时，心外膜导联ST段压低，心外膜下心肌损伤时，心外膜导联ST段抬高。80 心肌缺血临床类型1、急性冠状动脉供血不足 典型心绞痛 变异性

15、心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足81 心肌缺血临床类型1、急性冠状动脉供血不足 典型心绞痛 变异性心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足82821. 典型心绞痛（冠脉狭窄基础上, 心肌耗氧量增加）发作时ST段水平压低0.05mV，和/或 T波低平、双向或倒置，发作后恢复正常。急性冠状动脉供血不足83典型心绞痛发作时ST-T变化84典型心绞痛发作时ST-T变化85病因： 短暂冠状动脉痉挛 心电图表现： 暂时性ST段抬高，伴高耸T波 2. 变异性心绞痛868788 心肌缺血临床类型1、急性冠状动脉供血不足 典型心绞痛 变异性心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足8989慢性冠状动脉供血不足持久性ST段压低和/或T波低平或倒置90本课重点1、房、室肥大2、心肌梗死的分期及定位3、典型心绞痛发作时心电图表现91主要内容(总论）1、心电图临床应用范围2、心电图产生原理:除极复极四项原则3、心电各波段名称及其代表意义（四波四段）4、心电图导联（构成、连接方法及意义）5、心电图的测量6、心电轴（目测法）7、钟向转位8、正常心电图波形特点及正常值（窦形P波及胸导联QRS波群形态