妇科检查步骤-5双合诊

1、妇科病史及体格检查病史采集及书写体格检查良好的交流对于评估患者的病情和治疗是十分必要的交流的技巧:全身心投入丰富的知识和睦友善的态度 信任需要幽默吗？病史的真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊方法和技巧1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.月经史6.婚育史7.个人史8.家族史一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、 职业、籍贯住址 、入院时间、采史时间、供史者主要症状或体征持续时间(概括性：20字以内,采用术语) 例:停经12周，阴道流血2天，腹痛1小时 妇科普查发现“子宫肌瘤”1月 G2P0孕37+6周，见红3小时主诉围绕主诉发生、演变、诊疗全过程起病情况与患病时间主要症状特点病

2、因和诱因伴随症状相关的阳性及阴性资料诊疗经过饮食睡眠体重二便现病史既往史既往的身体状况一般状况，疾病史手术外伤史，传染病史，预防接种史，过敏史，输血史等系统回顾 月经史初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状、LMP/PMP、闭经日期、绝经年龄LMP：Last menstrual period末次月经日期PMP：Previous menstrual period前次月经日期 患者女，27岁，诉8月份没来月经，上次月经是7月16日。初二来月经，一般提前2天来，每次前2天量较多，之后的3-4天较少，伴有轻度腰酸下腹痛。婚育史婚姻史(婚次、结婚年龄)男方健康状况生育史足-早-流-存（2-0-1-2）孕2

3、产1（G2P1）计划生育措施个人史出生地，曾居住地区烟、酒等不良嗜好冶游史/不洁性生活史家族史父母兄弟、姐妹 健康状况子女讨 论 在询问病史中对于离题太远和唠叨的病人你如何处理？1、请根据以下资料写出主诉： 患者女，42岁，诉近1年来经量增多，劳累后有腰酸 患者女，35岁，下腹痛2天，近1月白带多有异味讨 论2、请根据以下资料写出现病史，需做哪些病史采集： 28岁，停经两月，不规则阴道流血 40岁，外阴瘙痒，白带异常 26岁，孕7+月，阴道流血 病史采集及书写体格检查体格检查生命体征全身检查腹部检查盆腔检查-妇科检查盆腔检查基本要求检查仔细，动作轻柔检查前排尽小便(先留尿检)（检查尿失禁患者除

4、外）更换一次性垫单膀胱截石位避免经期检查。如有出血又必须检查者，检查前应消毒外阴，戴无菌手套对无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查。必要时行肛查男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会尊重病人隐私权，体谅患者心理妇科检查步骤-1外阴部检查外阴发育及阴毛分布外阴新生物、皮肤病变阴道前庭处女膜阴道口有无阴道壁及子宫脱垂妇科检查步骤-2阴道窥器检查未婚者未经本人同意，禁用窥器检查放置和取出妇科检查步骤-3阴道视诊有无畸形：阴道隔、双阴道有无新生物,溃疡，囊肿阴道分泌物有无异常，必要时查白带常规妇科检查步骤-4宫颈视诊大小，颜色，外口形状有无出血，糜烂，腺囊肿，息肉宫颈管内有无出血或分泌物TCT薄

5、层液基细胞学检测宫颈刮片妇科检查步骤-5双合诊：检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查阴道、宫颈、宫体、附件、宫旁及盆腔内壁妇科检查步骤-6三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查直肠-腹部诊：一手示指伸入直肠，另手在腹部配合检查无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能行双合诊者妇科检查记录外阴：发育、婚产式阴道：通畅、黏膜、分泌物宫颈：大小、硬度、糜烂、触血、举痛宫体：位置、大小、质地、活动度、压痛双侧附件：包块、大小、质地、活动度、压痛、与子宫及盆壁关系妇科检查评分标准（满分10分）外阴部检查（1分）取窥阴器、将两叶合拢、沾润滑剂，沿阴道后壁将窥阴器插入阴道，逐渐展平、张开两叶，暴露阴道壁、宫颈及穹隆部（3 分）双合诊（4分） ：戴手套，食指、中指沾润滑剂阴道：松紧度、长度，有无肿块、畸形宫颈：大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举痛，后穹隆是否饱满，有无触痛子宫：大小、位置、形状、质地、活动度、有无压痛附件：有无肿块、压痛三合诊（2分）产科四步触诊四步触诊评分标准（满分10分）第一步：检查者面向患者头部，双手置于子宫底，了解子宫外形及宫底高度（2分）第二步：检查者面向患者头部，双手置于腹部左右侧，一手固定，一手轻按，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置（2分）第三步：检查者面向患者头部，右手放在孕妇耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住先露部左右移动，确认