第节子宫内膜异位症与子宫腺肌症

1、子宫(zgng)内膜异位症与子宫(zgng)腺肌病 演讲人 张婷婷(tn tn)上海中医药大学共五十二页2子宫(zgng)内膜异位症与子宫(zgng)腺肌病 一 、定义 二 、病因病机 三 、诊断要点 四 、鉴别(jinbi)诊断五 、辨证论治 六 、西医治疗七 、其他治法 八 、临证思路九 、预后转归 十 、案例分析5共五十二页3 子宫内膜异位症(endometriosis)，是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为子宫内膜异位囊肿（习惯(xgun)称“巧克力囊肿”）。 本病多发于2545岁，发病率为该年龄段妇

2、女的10%15%，是常见的妇科疾病。 一、定义(dngy)共五十二页4 子宫腺肌病(adenomyosis)：是指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素(j s)的影响下发生出血，肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病。 多发于40岁以上的经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15%40%合并内异症。 一、定义(dngy)共五十二页5 中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现，可归属在“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕(b yn)”等病症中。 一、定义(dngy)共五十二页6二、病因(bngyn)病机 血瘀是子宫内膜异位症及子宫

3、腺肌病的病理基础，多由于外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调(shtio)，气血失和，冲任损伤，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。 共五十二页7二、病因(bngyn)病机1.气滞血瘀 素性抑郁，或恚怒伤肝，气滞血瘀，留结于下腹，瘀阻冲任而发病。 共五十二页8二、病因(bngyn)病机2.寒凝血瘀 经期、产后感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，气血凝滞不畅而发病。 共五十二页9二、病因(bngyn)病机3.热灼血瘀 素体阳盛，或肝郁化热，或外感热邪，或过食辛辣，或湿蕴化热，热灼胞脉，血溢脉外，凝聚

4、而致血瘀，留结于下腹，瘀热阻于冲任而发病。 共五十二页10二、病因(bngyn)病机4.气虚血瘀 素体脾虚，或因饮食、劳倦、思虑所伤，或大病久病耗气，气虚运血无力而发病。 共五十二页11二、病因(bngyn)病机5.肾虚血瘀 先天不足，或后天损伤，大病久病，房劳多产，损伤肾气。肾阳不足则血失温煦，运行迟滞；肾阴不足，虚火内生，热灼血瘀；瘀血结于胞宫而发病。 共五十二页12三、诊断(zhndun)要点(1) 病史有继发性痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。 1.子宫(zgng)内膜异位症共五十二页13三、诊断(zhndun)要点(2) 症状(zhngzhung)疼痛月经异常不孕

5、其他继发性痛经，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿内侧。常于经前12天开始，以经期第1天最剧，以后逐渐减轻并持续至整个月经期。经量增多、经期延长、经前点滴出血。 约40%的患者伴有原发或继发性不孕。 子宫内膜异位于其他部位。肠道：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；呼吸道：经期咳血及气胸；腹壁瘢痕：切口瘢痕处有结节，经期增大，疼痛加重。病灶在会阴切口或伤口瘢痕结节，见经期增大，疼痛加重。 共五十二页14Diagram较大的卵巢内膜异位囊肿在腹部可扪及，若病变累及腹壁切口、脐部等，在相应部位可触及硬韧、不活动、边界不甚清楚

6、的触痛性结节。 （3体征）妇科检查：若病变位于宫颈，可见紫蓝色小点或出血点，质硬触痛。子宫多后倾、固定，宫骶韧带或子宫直肠窝等处可扪及硬性触痛性结节。若病变位于卵巢可于宫旁一侧或双侧附件区扪及囊性肿块，常较固定，可有压痛。三、诊断(zhndun)要点共五十二页15三、诊断(zhndun)要点血液检查血清CA125、抗子宫内膜抗体（EMAb）值测定可提高子宫内膜异位症的诊断率，并可作为药物疗效评价的指标。 腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症最准确的方法，镜下看到典型子宫内膜异位症病灶，即可确定诊断，也是治疗子宫内膜异位症最常用的方法。 影像学检查B超检查：有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解

7、病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。钡剂灌肠：有助于发现子宫直肠凹陷及直肠阴道隔内异症病灶。必要时盆腔CT及MRI检查。 （4） 辅助(fzh)检查共五十二页16三、诊断(zhndun)要点子宫内膜异位症临床分期多采用1985年美国生育学会(AFS)提出的修正分期法，此法需经腹腔镜或剖腹(pu f)探查确诊。主要按照内异病灶的部位、数目、大小、深度与粘连程度进行评分（表1）。未行探查的临床分期可根据中国中西医结合学会妇产科专业委员会第二届学术会议制定的标准。（待定） 共五十二页17三、诊断(zhndun)要点子宫内膜异位病灶 3cm 腹膜表浅124深部246卵巢表浅124深

8、部41620粘连范围1/3被包裹 1/32/3被包裹 卵巢疏松124致密4816输卵管*疏松124致密4#8#16直肠子宫陷凹封闭程度 部分 全部 4 40表 子宫内膜异位症分期（修正(xizhng)的AFS分期评分法）共五十二页*双侧卵巢、输卵管均分别计分；# 如输卵管完全阻塞，此项计16分； I期（微病灶(bngzo)）评分15分； II期（轻度）评分615； III期（中度）评分1640； IV期（重度）评分40 三、诊断(zhndun)要点共五十二页19三、诊断(zhndun)要点(1) 病史有月经量多、进行性加剧的痛经病史，或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎

9、史。 2.子宫(zgng)腺肌病(2) 症状主要表现为经量增多和经期延长，以及继发性、进行性加剧的痛经。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在经前1周开始，至月经结束。可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部分患者可无任何临床症状。 共五十二页20三、诊断(zhndun)要点中国中西医结合(jih)学会妇产科专业委员会第二届学术会议制定的内异症临床分期标准：重度卵巢子宫内膜囊肿大于3cm(单侧或双侧)；盆腔粘连明显；直肠子宫陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节；病变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动（重度广泛性）。 轻度散在的病灶种植，卵巢触痛，正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成；粘连轻微或不明

10、显，子宫、卵巢均活动。 中度卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不超过3cm；输卵管、卵巢有黏连；有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。 共五十二页21Diagram四、鉴别(jinbi)诊断1.子宫(zgng)内膜异位症 子宫腺肌病可合并内异症，其痛经症状与内异症相似，通常更剧烈。妇科检查子宫呈球形增大，质硬，经期触痛。 主要与子宫腺肌病、盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤鉴别。共五十二页22Diagram盆腔炎性包块患者已往多有盆腔炎性疾病反复发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热。妇科检查子宫活动度差，附件区可扪及边界不清包块，抗炎治疗有效。 与

11、盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤相鉴别卵巢恶性肿瘤早期无症状但病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续性，患者一般情况差。检查除扪及盆腔内包块外，常发现有腹水。B超显示肿瘤包块以实性或混合性居多，形态多不规则。血CA125值多大于200U/ml。凡诊断不明确时应尽早剖腹探查。 四、鉴别(jinbi)诊断共五十二页23Diagram 四、鉴别(jinbi)诊断2.子宫(zgng)腺肌病 除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别。后者一般无明显痛经。B超和MRI检查有助鉴别。但部分子宫腺肌病患者可合并子宫肌瘤。 共五十二页24 五、辨证论治(binzhnglnzh) 子宫内膜异位症和子宫腺肌病应根据痛经发生的时间、

12、性质、部位，月经的情况和结块的大小(dxio)、部位，以及体质和舌脉辨别寒热虚实。 本病的主要病机是瘀血阻滞，治疗以活血化瘀为主。瘀血为有形之邪，但久病多虚，临床上以虚实错杂多见。 因寒凝血瘀，治以温经散寒；因热灼血瘀，治以清热化瘀；虚实夹杂者，当攻补兼施。共五十二页25 还需结合月经周期不同阶段治疗(zhlio)。一般经期以理气止痛、活血祛瘀为主；经后则以益气补肾、活血化瘀为主。 同时注意辨病与辨证相结合，以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；癥瘕结块者要散结消癥。 五、辨证论治(binzhnglnzh)共五十二页26一、气滞血瘀证主要(zhyo)证候经前或经期小腹胀痛

13、或刺痛(c tn)，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，经行量或多或少，经色黯，有血块，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁乳房胀痛，口干便结；舌紫黯或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩。 证候分析素性抑郁，肝失条达，气血郁滞，冲任二脉不利导致经血不畅，不通则痛，故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故乳胀胸闷；血块；舌、脉均为血瘀之象。 五、辨证论治共五十二页27一、气滞血瘀证治法：理气(lq)活血，化瘀止痛。方药：血府逐瘀汤（医林改错） 若疼痛剧烈加全蝎、土鳖虫、三棱、莪术活血通络止痛；痛甚伴有恶心呕吐者，加半夏、白芍(bi sho)柔肝和胃止痛；月经量多夹块者，去桃仁、红花加蒲黄、三七、益母草化

14、瘀止血；肛门坠胀、便结者加大黄化瘀通腑；前阴坠胀加柴胡、川楝子理气行滞。 五、辨证论治共五十二页28五、辨证论治(binzhnglnzh)二、寒凝血瘀证主要(zhyo)证候经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫黯有块，或经血淋漓不净，或见月经延期，盆腔有包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫黯，苔白，脉沉迟而涩。 证候分析寒邪凝滞于子宫、冲任，导致气血行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛且拒按，寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任不调则月经延后，经色黯有块；寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷；舌脉均为寒凝血瘀之象。 共五十二页29二、寒凝血瘀证治法：温经散寒，化

15、瘀止痛(zh tn)。方药：少腹逐瘀汤（医林改错） 若恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏温胃止呕；腹泻者，加肉豆蔻、藿香、白术健脾；腹痛甚，肢冷出汗者加川椒、制川乌温通止痛；阳虚内寒者，加人参(rnshn)、熟附子、仙灵脾温补脾肾。 五、辨证论治共五十二页30三、热灼血瘀证主要(zhyo)证候经期(jngq)或经前后发热，腹痛拒按，痛连腰骶；口苦咽干，烦躁不宁，大便干结；舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉细数。 证候分析热灼营血，则血稠，血行不畅致瘀，故经期或经前后发热；灼热煎熬津液，则口苦咽干，情绪烦躁不宁，大便干结；邪热瘀滞胞宫、冲任，气血运行不畅，则不通则痛；舌脉均为热象。 五、辨证论治共五十二页3

16、1三、热灼血瘀证治法：清热(qn r)和营，活血祛瘀。方药：小柴胡汤（伤寒论）合桃仁承气汤（温病条辨） 经行质稠，量多夹块者，加贯众、生蒲黄清热(qn r)化瘀止血；下腹疼痛，有灼热感，带下黄稠，加黄柏、土茯苓清热(qn r)除湿。 五、辨证论治共五十二页32四、气虚(qx)血瘀证主要(zhyo)证候经期腹痛，肛门坠胀不适，经行量或多或少，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。 证候分析素体虚弱或久病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻，不通则痛，故经期腹痛，肛门坠胀；色暗淡、质稀或加夹血块乃气虚瘀血之象；气虚

17、则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚则纳差便溏；舌脉均为气虚血瘀之象。 五、辨证论治共五十二页33四、气虚(qx)血瘀证治法：益气活血，化瘀止痛。方药(fngyo)：举元煎（景岳全书）合桃红四物汤（医林改错） 若腹痛甚腹冷者，加艾叶、小茴香、熟附片、干姜以温经止痛；腰腿酸软者，加续断、桑寄生以补肝肾强筋骨。 五、辨证论治共五十二页34五、肾虚(shn x)血瘀证主要(zhyo)证候经前或经期腹痛，月经先后不定期，经量或多或少，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦黯，性欲减退，夜尿频；舌质黯淡，苔白，脉沉细涩。 证候分析肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经

18、前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故见腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，气虚则头晕耳鸣，面色晦黯；舌脉均为肾虚血瘀之象。 五、辨证论治共五十二页35五、肾虚(shn x)血瘀证治法：补肾(b shn)益气，活血化瘀。方药：补肾祛瘀方（上海中医药杂志）1991.7)经行淋漓不净加茜草、乌贼骨化瘀止血；小腹冷痛喜温，畏寒肢冷者，加补骨脂、艾叶、肉桂温肾助阳；颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮、鳖甲养阴清热。 五、辨证论治共五十二页36六、西医(xy)治疗手术治疗辅助生育治疗药物治疗介入治疗西医治疗共五十二页371、子宫(zgng)内膜异位症保守性手术 保留患者的生育功能，尽量去除肉眼所见的

19、病灶，剔除卵巢子宫内膜异位症囊肿以及分离粘连。 半根治性手术 切除子宫和病灶，但保留卵巢。根治性手术即切除全子宫及附件以及所有肉眼可见病灶。 辅助性手术 如子宫神经去除术以及骶前神经切除术适合中线部位的疼痛。按照手术途径有开腹手术和腹腔镜手术。 (1）手术治疗：按照(nzho)手术术式有保守性手术、半根治性手术、根治性手术、辅助性手术。 六、西医治疗共五十二页38达那唑 自月经周期第1天至第5天内开始服用，每次200mg，每天23次，以闭经为准，可适当调整药量，最大用量每日800mg，连服半年。 孕三烯酮 自月经周期第1天至第5天内开始服用，每次2.5mg，每周2次，连服半年。 GnRH-a是

20、目前公认的治疗子宫内膜异位症有效的药物，疗程为半年。自月经周期第1天至第5天内开始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植剂，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌内注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每4周1针，用6针。 (2）药物治疗：对经手术明确诊断者常可选药物有达那唑，孕三烯酮、促性腺激素释放(shfng)激素类似物或激动剂(GnRH-a)。 六、西医(xy)治疗共五十二页39目前使用GnRH-a剂量可能偏大，国外数篇报道使用“减量治疗”，尚有待进一步研究和统一。这几种药物(yow)的副作用大致表现为：性情急躁、潮热、痤疮、阴道干涩、水肿等，停药后可逐步恢复。也有使用孕激

21、素类药物(yow)，常用有炔诺酮、甲地孕酮和甲羟孕酮等。六、西医(xy)治疗共五十二页40(3）合并不孕症的治疗：一般认为对于大于4cm的巧克力囊肿应先做腹腔镜手术，以降低感染(gnrn)风险，改善取卵条件，然后再行助孕治疗。若按照子宫内膜异位症治疗后仍不能妊娠，或年龄较大妊娠困难者，应及时使用助孕技术如宫腔内人工授精（COH/IUI）以及体外授精-胚胎移植（IVF-ET）等促进妊娠。 六、西医(xy)治疗共五十二页41手术治疗：有子宫切除术和保守性手术。子宫切除术适用于年龄较大，无生育要求者。保守性手术主要有子宫腺肌病病灶挖除术、子宫内膜去除术和介入治疗如动脉栓塞疗法（TEA），还有腹腔镜下

22、子宫动脉阻断术。 药物治疗：对年轻有生育要求，近绝经期或者不接受手术者可用达那唑、孕三烯酮或GnRH-a，用药剂量及注意事项同子宫内膜异位症。 2、子宫腺肌病六、西医(xy)治疗共五十二页42七、其他(qt)治法1.中药外敷选用活血化瘀，消癥散结药物，外敷下腹部。 2.中药灌肠选用理气活血消癥药物，保留灌肠。 3.针灸取穴中极、关元、足三里、三阴交、大横、天枢等。 共五十二页43 子宫内膜异位症是妇科常见病、疑难病，临床表现为痛经不孕盆腔结节或包块、盆腔痛等症状，严重地影响妇女的健康和生活质量。 手术治疗(zhlio)或西药治疗(zhlio)极易复发，5年复发率在40%以上；防止复发是临床急需

23、解决的问题。 八、临证思路(sl)共五十二页44 中医药治疗的优势在于(ziy)减轻症状，降低复发，同时不抑制卵巢的排卵功能。 经行腹痛的治疗原则为“瘀则化之，热则清之，虚则补之”。减少复发采用攻补兼施的方法，青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜攻为主，兼顾肾气；有生育要求宜补肾为主，兼以化瘀消癥。也可根据月经周期的不同阶段，采用周期疗法，经期或经前一周以调经止痛为主，平时重在化瘀攻破。 八、临证思路(sl)共五十二页由于本病的疗程较长，药物又多为攻伐之品，应注意治病不伤正。同时，需B超监测及测定CA125，定期(dngq)随访。八、临证思路(sl)共五十二页46 此病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少

24、数病例会发生恶变。大约10%15%的卵巢癌患者在手术后发现同时并存子宫内膜异位症，其中3%可看到从良性内膜异位组织过渡到完全恶性的转换带，引起癌病变。 中药、西药、手术等干预可减轻痛经等症状，如长期不治疗或病程迁延日久可致不孕(b yn)。术后极易复发，需随访及治疗，以降低复发。 九、预后(yhu)转归共五十二页47十、病案(bng n)分析 吴某，女，30岁，已婚，初诊日期：1988年12月26日。 1985年结婚，生一胎，人流一次。近二年来出现经来腹痛，呈进行性加剧，痛甚常伴呕吐(u t)。头晕，心烦，乳胀，肛门坠胀痛、性交痛，大便秘结。舌暗红，脉弦涩。腹软，宫颈光，宫体正常大小，后位，活动受限，左后穹隆扪及囊性块物约6cm5cm5cm，触痛明显。B超示左侧卵巢5.1cm3.8cm液性暗区，内见细小光点。实验室：血粘度、血浆PGF2、PGE2均升高。共五十二页48 中医诊断：痛