水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案

1、水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案一、脱水脱水是指体液总量，尤其是细胞外液容量的减少。其病因由各种原因引起：如高烧、腹泻、呕吐、烧伤、术后等，使液体摄入不足以及液体丢失过多。脱水的过程往往伴随钾、钠和其它电介质的丢失。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案诊断要点1.以几种常见小儿腹泻系列主讲脱水 全国小儿腹泻系列制定的分型及分期标准：轻型：腹泻10次/日 粪量每次10次/日 粪量每次10ml/kg 有中毒症状或中、重度脱水病程长、短分为：急性期.腹泻病程连续在2周以内慢性期.腹泻病程连续在2个月以上迁延期.腹泻病程连续2周至2个月以内水和电介质平衡失

2、调及液体疗法和治疗方案2.脱水要通过三个环节进行评估，即定速、定性、定量。指患病的累积丢失量.即脱水占体重的百分数，一般根据临床综合分析判断。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案表一 不同程度脱水的临床表现程度轻中重体重降低2岁 2岁5%10%7%尿量稍减少明显减少极少或无尿口渴+前囟（婴儿）眼眶正常或凹陷明显凹陷深陷眼泪笑而有泪笑而少泪笑而无泪口腔粘膜略干干燥极干燥皮肤稍干燥性正常干燥、弹性差干燥、发灰、有花纹、弹性极差血压正常正常稍降低降低肢端温暖稍凉凉、厥凉精神正常烦躁不安或萎靡嗜睡或昏睡水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案3.定性:血浆渗透压 正常为280-310m0sm/L 血N

3、a 正常为135-150mm0I/L 根据水和电介质主要是纳丢失比例不同而导致体液渗透化改变，将脱水分为等渗、低渗和高渗性脱水3种类型。A.等渗性脱水：占婴儿腹泻40-80% 水和钠构成比例的损失 血浆渗透压正常 血钠135-150mmoI/L 血浆渗透压280-310mosm/L 以细胞外液减少为主、常见婴儿的急性腹泻，呈典型的脱水表现。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案B. 低渗性脱水：占婴儿腹泻病人20-50% 失钠失水 血浆渗透压降低280mosm/L 血钠失钠 血浆渗透压增高 血钠150mmoI/L 血浆渗透压310moSm/L 细胞外液高渗、口渴、皮肤粘膜干燥、明显，而皮肤弹性

4、尚可，神经症状明显。如烦躁不安、肌张力升高，甚至昏厥，常见于频繁呕吐、腹泻伴高热多汗饮水少，补钠过多患儿。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案二 液体疗法1.累计损失量2.继续损失量3.生理需要量。一般将溶液中电介质所具有的渗透压看作是溶液的张力。即等张含钠液混合液体量的几分之几，即混合液几分之几张：见表1-2。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案溶液每100ml含电介质（mmol/L）Na+ ：电介质渗透压Na+K+clHCo3-比值血浆142510324-3:2300mmoI/L生理盐水0.9g1541541:1等张10%或5%Gs5或10g5%碳酸氢钠5g5955953.5张1.4%

5、碳酸氢钠1.4g167167等张10%CLk10g134213428.9张1:1含钠液50ml50ml77771:11/2张1: 2含钠液 35ml 65ml54541:11/3张2:1等张含钠液 65ml 35ml158100583:2等张3:2:1含钠液 33ml 50ml或 17ml7951283:21/2张4:3:2含钠液 45 ml 33ml 22ml10669373:22/3张1:4含钠液 20ml 80ml30301:11/5张水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案补液目的：补其所失、供其所需、纠其所偏，先快后慢、先浓后淡，休克不离2:1液。累积损失量： 即发病后水和电介质总的损

6、失量。（1）.定量 轻度：90-120mL/kg 定量 中度：120-150ml/.kg 定量 重度：150-180ml/kg 先按2/3量给予。学龄前及学龄期小儿补液量应酌减1/41/3此期补液量包括奶量及饮水量。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案（2）.定输液种类2:1液 用于扩充血容量及纠正酸中毒 属1张3:2:1液 用于等渗性脱水补充累积损失量 属1/2张4:3:2液 用于低渗性脱水补充累积损失量 属2/3张1:4液 用于高渗性脱水 属1/5张水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案若临床上判断脱水有困难时，可先按等渗性脱水给予补充。口服补液盐：（oRs）（1）1升（1000ml）=

7、氯化钠，碳酸氢钠，氯化钾，葡萄糖20g，加温水1000ml之溶解。（2）100ml=氯化钠，碳酸氢钠，氯化钾 ，葡萄糖2g，加温水100ml之溶解。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案注：相当于0.9%氯化钠39ml,1.4%碳酸氢钠18ml, 0.2%氯化钾13ml, 5%葡萄糖30ml其张力2/3张液体。轻度脱水 50-60ml/kg 4h服完中度脱水 70-100ml/kg 4-6h服完水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案定 性1.低渗性脱水 ：失Na失水 血Na+Na血浆渗透压大于310mosm/L补1/5张液， 例如10%葡萄糖80ml+0.9%氯化钠20ml=总液100ml水和

8、电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案（3）定速：补液速度取决于脱水程度，掌握原则、先浓后淡，先快后慢。 一般为8-10mlkg/h 一般16滴为1毫升：重度脱水或有休克表现的患儿，需尽快输入等渗含钠液。2：1液按20ml/kg于30分（min）至1h内快速静脉滴入或1/2量由静脉推注（总是不超过300ml）以迅速改善循环血量和肾功能，其余累积损失量于8-16小时均匀输入，对高渗性脱水输注速度宜稍慢（每24小时血钠下降小于10mmoI/L）为宜。否则可引起脑细胞水肿，甚至发生惊厥。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案 供参考 累计补液量（%）属性0-12h12-24h 24-48h 等渗性5%1

9、00% 高渗性25%50% 100% 低渗性75%100% 水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案2.继续损失量： 丢失多少、补多少，缺什么、补什么。 应根据原发病而异，每日均有变化，必须据实际损失量用类似的溶液补充。例如，呕吐液，包括胃引流液可采取3份生理盐水 1份0.15%氯化钾溶液补充。而，腹泻患儿的大便可根据次数以及脱水情况进行评估适量增减液量。一般按每天10-40ml/kg计算。用1/3-2/3张含钠液均匀地于24h内静脉滴入。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案3.生理需要量 在禁食情况下，为了满足生理需要量。每日可供给1/41/5张液体70-90ml/kg。有发烧，体温每升高1

10、，应增10%的液体。 4.纠正酸中毒： 给予补充5%碳酸氢钠5ml/kg 可提高二氧化碳结合力10个容积。相当于建议首次只用1/2量给予。余量待电介质及二氧化碳结合力，测出后给予。如果欠缺检测手段，可根据酸中毒的临床表现给予补充。 水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案二低钠血症血清钠低于130mmoI/L称低血钠血症，可归为三类：1.细胞外液容量减少，即低渗性脱水。2.细胞外液容量增多，如稀释性低钠血症，常见于心力衰竭，营养不良，急慢性肾功能不全，也可见于溺水，静脉输低渗液过多等。3.无症状性低钠血症，常见于严重慢性消耗性疾病者如：营养不良、恶性病、中枢神经疾病等。水和电介质平衡失调及液体疗

11、法和治疗方案诊断要点 ：1.临床表现：轻度低钠血症症状发展缓慢，症状不明显。A.血钠120mmoI/L 有神经系统症状，冷漠、倦怠，严重可出现厌食、恶心呕吐、惊厥，昏迷甚至死亡，应及时纠正。B.低钠血伴随细胞外液容量增多时患儿常有水肿，严重者可出现肺水肿。2.辅助检查： 血钠120mmo1/L无临床症状，主要是限制入量，无需补充钠盐B。严重者可用利尿剂，但不宜用甘露醇及浓氯化钠液4.细胞外液容量正常：轻度只需限制入量，严重者可在用利尿剂同时，用2/3张，等张，甚至用3%氯化钠以补充钠盐。【注意事项】：新生儿及未成熟儿可表现为呼吸不整，或暂停，嗜睡对周围环境无反应。水和电介质平衡失调及液体疗法和

12、治疗方案三高钠血症血钠高于150mmoI/L称为高钠血症病因：1.钠摄入过多，常为医源性静脉输入含钠溶液过多或吸收过多等渗、高渗液。2.体内缺水，可因摄水过分，丢失水或低渗液过导致。诊断要点：一临床表现：1.急性高钠血症状急骤，主要表现是口渴、尿少或无尿、发热、恶心、呕吐等。2.慢性高钠血症主要表现为精神萎靡、软弱无力，烦躁，腱反射亢进。3.严重时均可出现惊厥、昏迷、死亡。4盐过多引起的高钠严重时可引起心力衰竭，肺水肿。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案二辅助检查 血钠150mmoI/L治疗方案：1钠摄入过多者，可先用利尿剂，如速尿，为了防止利尿的引起。高渗性脱水，应用时适量补充1/3-1

13、/5张液体，输液量及速度应根据利尿量而定。2.单纯失水者，轻度只需多饮水，重者可静脉输入1/4-1/8张含钠液，并加钾使该溶液氯化钾浓度为0.15%-0.3%。累积损失量可分2天补足，即每天输液量为：每天生理需要液量+1/2累积损失量共2天均匀输入。3.丢失低渗液过多者，若循环不良、尿少，可较快速输入1/2-2/3张含钠液20-30mL/kg。若循环良好，或经上述治疗循环恢复的，可加有氯化钾的1/4-1/6张含钠液（氯化钾浓度为0.15%）补充累积损失量，输液速度为。 水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案注意事项：1.高钠血症合理的治疗方案包括：（A）静脉输入液体的张力不宜过低。（B）所输入

14、的溶液中可加氯化钾，浓度一般为0.15%（0.1%-0.3%）。（C）输液速度不宜过快。2.输入溶液中加氯化钾可提高输入液渗透压，又不增加钠负荷，还利于纠正细胞内脱水。3.严重高钠血症，尤其慢性高钠血症患儿，如迅速静脉输入葡萄糖或张力过低的含钠液，可引起脑水肿、惊厥，甚至死亡。4.盐中毒严重伴有肾功能不全者需用透析治疗。 水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案四低钾血症正常血清浓度为新生儿略高为4-6 mmoI/L 血清钾低于此范围称为低钾血症。病因可归三大类：1.摄入减少，长期饥饿。2.丢失过多，呕吐、腹泻引流，长期应用利尿剂。3.钾在体内分布异常，钾过多移向细胞内，如家族性周期性麻痹、胰岛

15、素治疗。 水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案诊断要点：1. 临床表现：(1)神经肌肉兴奋性降低，四肢肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，呼吸肌受累时则 出现呼吸困难，吞咽困难，精神萎靡，表现淡漠。(2)心音低钝、心律紊乱，可致低血压。(3)腹胀，食欲不振，严重者引起肠麻痹，甚至导致麻痹性肠梗阻。2.辅助检查：(1)血清钾7-8 mmoI/L时出现口唇周围麻木、面色苍白。 全身肌肉无力，甚至吞咽、发音及呼吸困难，腱反射减弱或消失。(2)心血管症状：通常出现心动过缓和心律紊乱。2.辅助检查：（1）血钾5.5 mmoI/L（2）心电图表现为T波高尖，P-R及Q-T间期延长。出现QRS增宽房室传导阻滞

16、。P波消失，是严重高钾的表现。一般急性高钾易诱发严重心律紊乱。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案治疗方案 ：血钾6.5 mmoI/L需作紧急处理。注射钙盐 10%葡萄糖酸钙 0.2-0.5 ml（kg.次）加等量葡萄糖液缓慢静脉推注（2 - 10min），对已用或拟用洋地黄治疗者禁用。5%碳酸氢钠常用3-5ml/kg（最多不超过100ml）快速静脉滴注，可使钾离子 迅速从细胞外液移入细胞内。高渗葡萄糖及胰岛素25%或10%葡萄糖液加胰岛素静脉滴注，每4g葡萄糖加胰岛素1U可增加糖原合成使钾离子移入细胞内。排钾利尿药，如呋塞米。透析疗法，上述治疗无效时，可行腹膜或血液透析。水和电介质平衡失调

17、及液体疗法和治疗方案注意事项：1.治疗同时应限制钾摄入，减少细胞内钾外流。2应用碳酸氢钠时应注意防止高钠血症及代谢性碱中毒。3.监测血糖 水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案六代谢性酸中毒由于细胞外液中H+增高，或HCo3-降低所致。病因：(1)丢失大量碱性物质，如腹泻、肠胃引流近端肾小管酸中毒。(2)体内产生固定酸过多，如饥饿性酮症，糖尿病酮症，肝、肾功能衰竭和休克。临床表现：(1)轻者无明显症状，重者有呼吸深长，甚至呼出气中有酮味， 但 新生儿及小婴儿因呼吸调节功能差，可无上述临床表现。(2)重者还可出现恶心、呕吐、精神萎靡、面色灰白、嗜睡，甚至昏迷。(3)可引起周围血管扩张、心律加快、

18、血压下降、口唇樱红或发绀。(4)慢性代谢性酸中毒可引起厌食、生长停滞、肌张力低下及骨质疏松等。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案辅助检查：血气改变，血浆HCo3- 首先下降，BE负值增高。PH20 mmoI/L提示存在代谢性酸中毒，它有助于代谢性酸中毒的诊断及其病因的鉴别。（1）高AG代谢性酸中毒，包括肾功能衰竭时酸性代谢产物体内堆积，内源性产酸过多。如：酮症酸中毒、外源性摄酸过多，如水杨酸中毒等。（2）AG无明显增高的代谢性酸中毒，包括HCo3-丢失过多所致的代谢性酸中毒。如，腹泻引起的酸中毒；长期或过多摄入cl-含酸性药物。如氯化氨，静脉输盐酸氨基酸溶液。（3）纠酸过程中，钾离子进入细

19、胞内使血清钾浓度下降，故应注意补钾；酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者应注意补钙。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案七代谢性碱中毒是由于细胞外液中H+降低或HCo3-增高所致：常见病因： 1 .碱性药物应用过多，包括静脉输液或口服。2.失氯性碱中毒：严重呕吐所致胃酸大量丢失或先天性失氯性腹泻，长期或反复使用速尿或噻秦类利尿剂。3.缺钾性疾病，各种原因引起的低钾，细胞内钾外移，钠离子及氢离子进入细胞内造成细胞外液氢离子降低。诊断要点：临床表现：（1）轻者无明显症状。（2）重者可出现手足抽搐和惊厥，呼吸变浅或变慢，中枢神经功能障碍。如，烦躁，手足麻木及定向障碍。辅助检查：血气分析：HCo3-

20、 PaCo2升高 PH值偏高或7.45 BE正值升高。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案治疗方案 ：1.针对病因，尽快纠正脱水和电解质紊乱，有缺钾倾向的病人，应适当补钾，手足 抽搐者应补充钙剂。2.酸性药物的应用： 轻症：静脉滴注生理盐水，因生理盐水氯含量较血浆略高可代替HCo3-。 重症：PH7.6 HCo3-40mmoI/L 血CL-85mmoI/L时 可给氯化铵治疗，氯化铵可口服或用0.9%-2%溶液静脉滴注。2%的氯化铵每1ml/kg可降低Co2Cp(二氧化碳结合力（1vo1%） 。所需氯化铵的剂量（mmoI）=85- 测得的血氯值（mmoI/L）体重（kg）。 一般先给1/2-1

21、/3量，有心、肝、肾功能障碍者禁用。3.必要时血透析治疗。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案注意事项：病儿常伴有低氯及低钾血症。盐酸，氯化铵或盐酸精氨酸等酸性药物仅适用于重症。代谢性碱中毒需快速纠正时，这些药物副作用较多，一般不主张采用。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案八呼吸性酸中毒是由于通气障碍导致体内Co2潴, HCo3- 增高所致。病因：1.各种原因引起的通气障碍和/或换气不良，胸部及呼吸系统疾病如：肺炎、支气管哮喘、胸腔积液等，中枢神经功能障碍及神经肌肉的疾病等。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案2新生儿肺透明膜病。3.人工呼吸机使用管理不当，通气不足。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案诊断要点：临床表现：1.高碳酸血症：早期即可出现神经精神症状，如烦躁、头痛、多汗，摇头等，后期可出现淡漠、嗜睡、谵语，甚至昏迷，此时可出现循环系统改变，如心率加快，、血压下降，皮肤潮红和眼结膜充血等。2.低氯血症，当血中Co2潴留，为了维持细胞内阴离子的平衡，血浆中即有等量的氯离子向细胞内扩散，导致低氯血症。出现紫绀、呼吸困难，早期儿呼吸浅促，后期呼吸无力。辅助检查： 血气改变：Pa Co2，HCo3- 代偿性增多，PH下降。为失代偿。水和电介质平衡失调及液体疗法和治疗方案治疗方案：治疗原发病，改善心肺功能，必要时