外科学课件：外科病人的代谢及营养治疗

1、第十章 外科病人的代谢及营养治疗本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理临床营养支持是危重病人救治中的重要措施： 合理的营养支持 充分了解机体的代谢变化 正确进行营养状况评价 选择合理营养支持途径 提供合适的营养底物 避免减少并发症 第一节外科病人的代谢改变新陈代谢维持人体生命活动及内环境稳定正常情况下机体将食物中营养物质转化成生命活动中所需要的能量和能量储备形式疾病状态下机体发生代谢改变，适应疾病和治疗第一节外科病人的代谢改变 正常情况下的物质代谢 能量代谢 饥饿创伤状况下机体代谢改变一、正常情况下的物质代谢人

2、体能量的物质来源是食物碳水化合物、蛋白质、脂肪消化产生能量能量形式储存能量转化产生热量和机械做功维持机体正常生命活动第一节外科病人的代谢改变一、正常情况下的物质代谢1、碳水化合物生理功能：提供能量 细胞结构重要成分之一机体55%6%的能量由碳水化合物提供大脑、神经组织完全依赖葡萄糖供能食物中的碳水化合物以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在2、蛋白质：构成生物体的重要组成成分 生理功能：参与构成各种细胞组织 维持细胞组织生长、更新和修复 参与各种重要的生理功能及氧化供能3、脂 肪：提供能量、构成身体组织、供给必需脂 肪酸并携带脂溶性维生素等二、能量代谢生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程

3、中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢1、机体能量消耗组成、测定及计算能量消耗包括：基础能量消耗（占60%70%） 食物的生热效应 兼性生热作用 活动的生热效应基础能量消耗是维持机体生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量需要:基础能量消耗（BEE）/d 公式计算 男性BEE(Kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A 女性BEE(Kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A 简易计算 104.6kj(25kcal)/kg体重/d2、机体能量需要量的确定体重指数（）120%为肥胖理想体重计算方法：男性理想体重（kg)=身高（cm）-105女性理想体重（kg）=身高（cm）

4、-100体重改变：为营养状况评价指标公式：体重改变（%）=通常体重（kg）-实际体重（kg）/通常体重（kg）x100%营养不良判定：3个月丢失5% 6个月丢失10%2、体重指数（）：反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标公式：=体重（kg）/身高2（m2）正常：1925（1934岁）；2127（35岁）营养不良：轻度1718.5；中度1617；重度403、皮褶厚度与臂围测定三头肌皮褶厚度、上臂中点周径、肌肉周径、推算机体脂肪及肌肉总量，间接反映热能变化4、握力测定：反映肌肉功能指标 正 常：男性握力35kg 女性握力23kg三、生化及实验室检查1、内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结

5、合 蛋白测定2、免疫功能：淋巴细胞计数减少说明营养不良3、氮平衡与净氮利用率 氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠指标 氮平衡=摄入氮-排除氮第三节 肠外营养 肠外营养( Parenteral Nutrition PN) 是指通过胃肠道以外途径（静脉途径)提供营养支持的方式适应征：不能或不宜接受肠内营养支持的病人1、一周以上不能进食的病人2、胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者3、通过肠内营养无法达到机体需要的目标量第三节 肠外营养 内容包括：一、肠外营养制剂二、肠外营养的配制三、肠外营养途径选择四、肠外营养液的输注五、肠外营养的并发症第三节 肠外营养 一、肠外营养制剂 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基

6、酸 水 维生素 电解质微量元素一、肠外营养制剂 1、碳水化合物制剂 葡萄糖：肠外营养的主要能源物质 肠外营养供给量33.5g（kg/d） 供能约占总能量的50% 应急状态下供给量23g（kg/d） 2、脂肪乳制剂 肠外营养液的能源物质，提供能量、生物合成碳原子及必须脂肪酸优点：能量密度高 等渗 不从尿液排泄 含必须脂肪酸 不刺激静脉壁可静脉输注2、脂肪乳制剂脂肪乳制剂占总热卡的30%-40%一般剂量：0.7-1.3g（kg.d）甘油三酯应激状态：摄入量占50%非蛋白热卡 摄入量1.5g（kg.d）甘油三酯高脂血症：甘油三酯4.6mmol/l时应减少或停用输注速度：1.2-1.7mg/（kg.m

7、in）目前临床常用脂肪乳制剂:长链脂肪乳剂：力邦英特、克林诺中长链脂肪乳剂：肽力佳、力保肪宁、力能橄榄油脂肪乳剂：补充必须脂肪酸鱼油脂肪乳剂：内含w-3脂肪酸调节免疫功能3 氨基酸制剂肠外营养的氮源物质分，是机体合成蛋白质所需底物各种蛋白质由特定氨基酸组成氨基酸种类齐全平衡氨基酸摄入量1.21.5g（kg/d）严重分解状态需要量是2.02.5g（kg/d）应用时提供足量非蛋白热卡2 氨基酸制剂平衡型：含EAA8种，NEAA812种，适用于大多数病人 特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或

8、谷氨酰胺二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)3、脂肪乳剂制剂肠外营养中能源物质，提供能量、生物合成碳原子、必须脂肪酸优点：能量密度高 等渗 不从尿液排泄 含必须脂肪酸 不刺激静脉壁，可经周边静脉输入4、电解质： 维持机体水电解质酸碱平衡 保持人体内环境稳定 维护各种酶的活性 维持神经肌肉应激性5、维生素 水溶性水乐维他注射液 脂溶性维他利匹特注射液6、微量元素安达美注射液 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 维生素微量元素维持人体正常代谢和生理功能肠外营养液配制要求:无菌环境无菌操作技术配置流程配置顺序二、肠外营养液的配制全合一营养系统：也叫全营养液，将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内优点：

9、 1、各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢; 2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输注 3、混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应4、减少污染机会肠外营养液的配制我国很多医院建立了营养药物配置中心确保安全性和有效性，不在营养液中加入其他药物标准化多腔肠外营养液应用时用力挤压混合输注三、肠外营养途径选择中心静脉适应症：长期肠外营养 高渗透压营养液周围静脉适应症：2周的肠外营养支持病人四 肠外营养输注途径： 1、周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过2周2、中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 或高渗透压营养液中心静脉的输注途径颈内静脉途径锁骨下静

10、脉途径经头静脉、贵要静脉插入中心静脉导管PICC途径肠外营养液的输注方法持续输注：一天营养液24h内持续均匀输入体内循环输注：持续输注营养液稳定后，缩短输注时间，病人有不输液时间五 肠外营养的并发症： 1、静脉导管相关并发症穿刺损伤：气胸、血胸、神经血管损伤及空气栓塞等长期应用、导管护理不当或拔管操作所致：导管脱出、折断、堵塞等感染性并发症：中心静脉导管相关感染 周围静脉血栓性静脉炎2、代谢性并发症： 营养底物过量引起或加重代谢紊乱各器官功能异常 高血糖、低血糖、高血脂、 电解质及酸碱失衡、 氨基酸代谢紊乱 必需脂肪酸、维生素、微量元素缺乏 再喂养综合症等等3、脏器功能损害肝脏损害病理改变：肝

11、脏脂肪浸润 胆汁淤积原 因：长期禁食肠内缺乏食物刺激 肠道激素分泌受抑制 过高能量供给，不恰当营养摄入3、脏器功能损害肠源性感染原因：长期禁食至肠粘膜上皮绒毛萎缩 肠粘膜上皮通透性增加 肠道免疫功能障碍 肠道细菌易位4、代谢性骨病 骨钙丢失 骨质疏松 血碱性磷酸酶增高 高钙血症 尿钙排除增加 四肢关节疼痛 骨折第四节 肠内营养肠内营养（EN） 通过胃肠道途径提供营养方式凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 肠内营养的优点： 符合生理 能维持肠道结构和功能完整 费用低、便于监护 并发症少肠内营养可行性取决于胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力是否耐受肠内营养制剂第四节 肠内营养一、肠

12、内营养制剂二、肠内营养途径的选择三、肠内营养素的输注四、肠内营养的并发症及防治一、 肠内营养制剂 根据组成分非要素型、要素型、组件型及疾病专用型1、非要素型制剂，也称整蛋白制剂： 该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗非要素型制剂特点： 口感较好适于口服管饲均可 使用方便、耐受性强 适用于胃肠功能较好的病 应用广泛2、要素型制剂：是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损的病人要素型制剂特点： 成分明确，营养全面 无需消化，直接吸收缺点：口感差3、组件制剂（module diet) ，也称为不完全制剂。是仅以某种或某类营养素为主的肠

13、内营养制剂，它可对完全制剂补充或强化组件制剂的种类：蛋白质组件 脂肪组件 糖类组件 维生素组件 矿物质组件4、疾病专用型制剂，根据疾病的不同特点给予特殊病人专用制剂疾病专用型制剂的种类： 糖尿病 肝病、 肺病、肾病 婴幼儿 创伤肠内营养制剂剂型： 粉剂安素 溶液立适康二、肠内营养途径选择1、口服2、鼻胃/十二指肠、鼻空肠置管 常用有返流与吸入气管的风险3、胃及空肠造口鼻胃/十二指肠、鼻空肠置管使用最多优点：胃容量大，对营养液渗透压不敏感，适合完全性营养配方缺点：反流 吸入气管的风险适应症：2周的营养支持病人 胃空肠造口适应症：较长时间肠内营养支持方式：手术造口 经内镜辅助胃空肠造口病例:食道化学物质烧伤的患者三、肠内营养的输注1 一次性投给：每次200左右，每日68次2 间隙性重力输注:每次250400左右，每日46次3 连续经泵输注：1224小时均匀持续输注，是临床上推荐的肠内营养方法初期2550ml/h， 以后每1224小时增加25ml/h，最大速率为125150ml/h 、全天总量2000ml. 适当加温，保持在37左右。四 肠内营养并发症及防