临床医学概要：骨 折 概 论

1、骨 折 概 论 临床医学综合教研室第一节 骨折的定义、成因、分类及移位 定义：骨的完整性和连续性中断。成因：由创伤和骨骼疾病所致，骨质破坏，受轻微外力或无外力即发生的骨折，称为病理性骨折。 直接暴力：暴力直接作用。常造成横型、粉碎型骨折、开放性骨折，软组织损伤严重。间接暴力：通过传导、杠杆、旋转肌收缩引起远离暴力作用的部位发生骨折。常引起斜形、螺旋形、压缩性、撕脱性骨折。积累性劳损：长期、反复损伤可致使特定部位骨折，称为疲劳性骨折。 分 类（一）根据皮肤、粘膜的完整性： 1、闭合性骨折 2、开放性骨折（二）根据损伤程度和形态 1、不完全性骨折 2、完全骨折（三）根据稳定程度： 1、稳定性骨折

2、2、不稳定骨折开放性骨折按骨折形状分类 骨 折 段 的 移 位 影响骨折移位的因素为： 外界暴力的性质、大小、方向肌肉的牵拉骨折远侧段肢体重量的牵拉不恰当的搬运和治疗 第二节骨折的临床表现及X线检查（骨折的诊断） 全身表现 ：休 克发 热各部位骨折出血情况局 部 表 现 一、骨折的一般表现 疼痛、肿胀和功能障碍二、骨折的特（专）有体征畸形：为骨折移位所致。 异常活动：非关节部位出现异常活动现象 骨擦感或骨擦音：为骨折端相互磨擦所致（软组织嵌入时可无）。X 光 检 查凡疑为骨折者应常规进行X线拍片，必要时应拍摄特殊位置的X线片，如：斜位片、轴位片、张口位片、应力摄片等。必要时加拍对侧肢体以便进行

3、对比。急诊拍片未见明显骨折线，临床症状较明显者，应于伤后10天左右拍片复查 。第三节 骨折的并发症 （一）早期并发症 休 克脂肪栓塞综合征 脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。或应激作用，使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成脂肪球而成栓子。水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺。重要内脏器官损伤腘 重要周围组织损伤1、重要血管损伤 伸直型肱骨髁上骨折（肱动脉） 股骨髁上骨折（国动脉） 胫腓骨上段骨折（胫前、后动脉） 2、周围神经损伤：肱骨中下1/3骨折致桡神经损伤肱骨内髁骨折致尺神经损伤腓骨上端骨折（腓骨颈骨折）致腓总神经损伤肱骨髁上骨折或Colles氏骨折、Barton氏骨

4、折所致正中神经损伤3、脊髓损伤（常见于胸腰段或颈椎） 骨筋膜室综合征 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血 、水肿、缺血的恶性循环，从而导致: 频临缺血性肌挛缩； 缺血性肌挛缩； 坏 疽（二）晚期并发症 坠积性肺炎。褥 疮。下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态导致血栓形成。 2. Bedsore: Long-term lying in bed due to fracturethe site of bone processu

5、s(突起) can be compressedpoor local blood circulationskin ulcer(溃疡), soft tissue necrosis, exposure of underlying bone. Site of Occurrence: sacrum(骶骨), greater trochanter(大转子), heel. Especially for the paralyzed(瘫痪) patientno sensation, poor circulation. 感 染。损伤性骨化 又称骨化性肌炎。由于关节扭伤 、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成血肿 机化

6、 骨化。多见于肘关节骨折或脱位后。创伤性关节炎 关节内骨折或骨干骨折有成角移位，使关节面不平整，引起 创伤性关节炎。关节僵硬 创伤、出血、水肿及长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，浆液纤维渗出和纤维蛋白沉积，形成粘连。同时关节囊及其肌肉挛缩。急性骨萎缩即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性营养不良。好发于手 、足骨折后，典型 症状是 疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，活动而加剧，有烧灼感。保护性肌痉挛而致关节僵硬。功能锻炼和物理治疗为主，也可用交感神经封闭。 缺血性骨坏死 血液供应被破坏，常见的有腕舟状骨骨折和股骨颈骨折。 缺血性肌挛缩 它可由骨折和软组织损伤直接所致，特别

7、是因外固定过紧引起最多见。 第四节 骨折愈合过程 骨折愈合分三个阶段进行。即：血肿机化演进期、原始骨痂形成期及骨痂改造塑型期。血肿肌化演进期： 出血、血肿、血循环中断发生断端数毫米骨质坏死，引起无菌性炎性反应。纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞侵入，清除机化的血肿，形成肉芽组织，转化为纤维结缔组织，称为纤维连接。需2周完成。 原始骨痂形成期。 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生骨化，形成新骨，称为膜内化骨，为内骨痂和外骨痂。骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，骨化称为软骨内化骨。骨折已达到临床愈合，一般约需4 8周，但骨折线仍隐约可见。 骨痂改造塑型期骨折断端的坏死骨通过爬

8、行替代而复活，约需8-12周，随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。 临床愈合标准： 局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重，不宜于解除固定后立即进行。 第五节影响骨折愈合因素 一、 全身因素年龄健康状况二、局 部 因 素 骨折的类型和数量 骨折断面接触面大，愈合较快。多发性骨折或一骨多段骨折，

9、愈合较慢。骨折部位的血液供应。两骨折段血液供应均良好 多见于干骺 端骨折。 一骨折段血液供应较差 两骨折段血液供应均差 软组织损伤程度软组织嵌入感染治疗方法的影响： 骨折的治疗原则为：复位、固定、及功能锻炼。其中任一环节操作不当均可影响骨折的治疗效果、轻者导致骨折延迟愈合或不愈合，重者可致截肢。 避免反复多次复位：达到功能位即可。手法优于切开复位。过牵（肱骨）。固定不牢：剪、旋转应力。功能锻炼（局部固定不牢）。开放骨折处理不当（大骨片取出）第六节骨折的急救目的（原则）：抢救生命，保全肢体，安全迅速转送，进一步妥善治疗。又可分为：院前急救 （现场） 院内急救 （急诊或门诊）院前急救 迅速脱离致伤

10、物观察生命体征伤口包扎肢体固定迅速妥善转运 院内急救 观察生命体征抢救休克观察伤口及患肢情况伤口处理患肢固定第七节治疗骨折的原则 复位固定功能锻炼 复位要求 早期复位无痛复位少创复位有效复位复位标准 解剖复位：恢复了正常的解剖关系。功能复位：骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；成人下肢缩短不超过1cm，儿童2cm；正位无成角，侧位与关节活动方向一致的成角不大于成人10，儿童15；正位骨干部至少达1/3(对位),干骺端3/4。 复位方法 手法复位：适应于绝大多数新鲜骨折。原则：牵引纠正重叠再纠正其它移位远折端对近折端切开复位 伴血管神经损伤手法复位失败关节内骨折，手法复位后对位不良，影响关

11、节功能者软组织嵌入多发性骨折，便于护理和治疗，防止并发症Anderson型及部分型畸形愈合和不愈合切开复位对血供的影响固定：外固定和内固定 外固定方法：小夹板石膏持续牵引（双重作用）外展架外固定器小夹板 固定四肢闭合稳定骨折开放性骨折创面小或已愈合不稳定骨折经牵引仍有侧方移位或成角 小夹板固定示意图石膏固定 脊柱、骨盆骨折不适应夹板者骨、关节术后及矫形术后需固定特殊体位骨髓炎、结核、关节炎石膏固定牵引：具有复位、固定双重作用 皮肤牵引：骨牵引：颅骨牵引：颈椎骨折或脱位尺骨鹰嘴牵引：肱骨髁上骨折股骨髁上牵引：转子间骨折胫骨结节牵引：股骨骨折跟骨牵引：胫骨骨折枕颌带牵引持续皮牵引颅骨牵引术颅骨牵引

12、跟骨牵引外展架固定肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤臂丛神经牵拉伤肩胛骨骨折肩、肘关节化脓性感染或关节结核外展架固定外固定器固定开放性骨折闭合性骨折伴广泛软组织损伤骨折合并感染和骨折不愈合截骨矫形或关节融合术后双臂外固定器固定功能锻炼 作用：促进血循、消肿、防止关节僵凝和肌萎缩、矫正残余移位 ；原则：循序渐进，由轻到重，由小到大、主动活动为主 ；方法：早期收缩肌肉（1-2周）；中期活动关节；晚期负重（在外支架保护下）。 第八节开放性骨折的处理 最大危险由于创口污染，大量细菌侵入，并迅速繁殖，导致骨感染，严重者可致肢体功能

13、障碍、残废，甚至引起生命危险。 股骨下段开放性骨折分度 第一度：皮肤自内向外刺破，软组织损伤轻；第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤；第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤 。处理原则 早期彻底清创使开放变为闭合抗感染TAT术前检查与准备 病史：了解受伤经过、性质和时间，急救处理的情况。 体检：检查是否有休克和其他重要器官损伤；观察伤口，估计损伤的深度、软组织损伤情况和污染程度；检查有否神经、肌腱和血管损伤。X线片：了解骨折类型和移位情况。清创时间 原则上越早越好。早期细菌停留在创口表面，以后才繁殖并侵入组织内部发生感染，称为潜伏期，应争取在潜伏期内进行清

14、创。一般在伤后68小时内清创，创口可一期愈合。若气温较低，感染较轻，可适当延长清创时间，但不可故意拖延时间，造成不良后果。 清创要点 清洗 肥皂液、生理盐水刷洗创口（暂敷盖）周围皮肤 ； 创口污染严重者，时间长的先双氧水冲洗，再以1：5的稀释碘伏浸泡3-5分钟；3%碘酒、75%酒精消毒皮肤 。清理 切除一切坏死组织；伤后超过8小时，应引流24-48小时； 已感染者扩创、换药、牵引、外支架固定； 伤口不易闭合者，暂以周围软组织覆盖5-7天后植皮（中厚皮）； 撕脱伤：剪去皮下脂肪，多孔筛状皮套植皮或邮票状植皮。皮肤处理 一期切除皮缘1mm（手除外）； 张力大行减张缝合； 若有筋膜室高压症者，另行切

15、开。 减张缝合（桥形皮瓣）血管处理 重要血管一期修复，有缺损者行静脉或人造血管移植。 韧带、肌腱、神经 力争一期修复；污染严重者，二期修复 。骨的处理 大骨片，骨端彻底清洗或刮除表层后，用1：5的稀释碘伏浸泡5分钟,再植入 ；尽量保留与软组织相连的骨片；小而污染严重者可摘除 ；型 、部分型或术中修复了血管神经的可行复位内固定；骨质外露应保持清洁湿润。 第九节 开放性关节创伤处理原则 治疗目的：防止关节感染与恢复关节功能；一度损伤：勿打开关节，清创、关节内注入抗生素，适当固定3周；二度损伤：彻底清创、反复冲洗、内固定、修复关节囊缺损，术后闭式灌洗；三度损伤：彻底清创后敞开创口，延期缝合，或一期显微技术修复， 术后若有感染迹象，应按关节炎处理。第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 骨折延迟愈合： 骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合。原因与结局：除全身营养不良因素外，主要原因是骨折复位后固定不确实，表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性，经过适当处理