医学专题眩晕的诊治(2014)

1、眩晕的诊治天津市环湖医院神经内科12021/7/20 星期二眩晕（Vertigo）眩晕是一主观症状；是人体对空间定向和平衡感觉障碍，患者有感觉周围物体或自身的摆动运动或旋转运动；是一种运动幻觉。22021/7/20 星期二总人群发生率 6% 65岁 30% 80岁 40%内科门诊 5%耳科 7-15%神经内科门诊 5-15%神经内科住院 6-8%眩晕和头晕是临床最常见的症状之一32021/7/20 星期二眩晕的机制视觉系统、本体觉系统和前庭系统，在大脑皮质的统一调节下协同完成机体空间定向和平衡功能。其皮质感觉区位于颞上回及邻近的顶叶。三者任一系统发生病变，致三者的神经冲动不能在脑部协调一致时，

2、或皮质感觉区发生病变时，即可发生眩晕，其中以前庭系统病变所致者最为常见和重要42021/7/20 星期二一、眩晕的解剖学基础 及其发病机制52021/7/20 星期二1、周围前庭-包括内耳前庭及前庭神经第一级前庭神经元，为双极细胞；其胞体构成前庭神经节（位于内耳道底）；周围突分布于迷路末梢感受器、半规管的壶腹嵴和球囊、椭圆囊中的位觉斑；中枢突组成前庭神经，与蜗神经一起组成位听神经入脑桥，止于前庭神经核。前半规管侧半规管后半规管壶腹部 卵圆窗 耳蜗神经耳蜗前庭神经前庭外耳 道外耳听骨鼓膜内耳中耳耳廓 62021/7/20 星期二2、中枢前庭-前庭神经核群与其上位中枢包括前庭神经核群、小脑、内侧纵

3、束、前庭皮质中枢（颞叶）；前庭神经核为第二级神经元，分上、内、外和下侧核群；前庭上侧核和内侧核群接受来自半规管壶腹嵴的传入纤维；前庭下侧核群和外侧核群接受来自球囊、椭圆囊位觉斑的传入纤维。72021/7/20 星期二前庭反射6个主要通路1.前庭大脑皮质通路2.前庭眼动通路3.前庭迷走通路4.前庭脊髓通路5.前庭网状结构通路6.前庭小脑通路82021/7/20 星期二3、维持机体平衡的感受器 迷路前庭系统：三个半规管壶腹嵴接受角度加速度刺激；椭圆囊、球囊位觉斑接受直线加速度和重力加速度刺激；冲动沿前庭神经传入中枢；视觉系统：视神经-外侧膝状体-上丘-顶盖脊髓束或小脑或网状结构，传导周围物体与躯体

4、之距离与位置关系；本体感受器：本体感觉-绳状体-传导肢体关节与体轴姿势。 92021/7/20 星期二人体各种姿势和动作通过视觉、本体感觉、以及前庭位置觉的神经冲动传入至前庭神经核群、小脑、红核、脑干网状结构、顶盖和皮层等组织；这些组织再将三种感觉冲动有机调节， 反射性地使机体姿势和动作与外界保持协调和平衡。前庭系统病变时，与来自视觉、肌肉和关节的本体感觉关于空间定向的冲动不一致，产生眩晕。102021/7/20 星期二二、眩晕的分类1.有无诱发因素：自发、诱发2.自我体验：旋转、漂浮、摇摆3.解剖特点：周围、中枢4.病因结合解剖：前庭系统性眩晕（真性眩晕）及非前庭系统性眩晕（头晕）。1120

5、21/7/20 星期二1.按有无诱因分类自发眩晕 诱发眩晕122021/7/20 星期二自发性眩晕 无明显诱因，突然出现眩晕发作，可仅发作一次，亦可反复多次发作：单次发作见于突发性耳聋、前庭神经元炎、迷路炎等；多次发作见于梅尼尔病、短暂性脑缺血发作、眩晕性癫痫等。有无诱因132021/7/20 星期二诱发性眩晕 仅在取某种特定体位或头位时诱发眩晕；头部的快速运动、翻身、躺下、屈颈等运动给予半规管、耳石器或颈肌以刺激，造成已得到暂时代偿的前庭系再次不平衡，诱发眩晕。如某些慢性周围性前庭疾患：迷路炎、BPPV、颈性眩晕、第四脑室囊肿等有无诱因142021/7/20 星期二2.按自我体验分类旋转感

6、下落感或飘浮感 摇摆感 152021/7/20 星期二旋转性眩晕大多数旋转性眩晕是周围前庭病变引起，但小脑和脑干病变亦可出现。自我体验162021/7/20 星期二下落性或漂浮性眩晕可发生在双侧小脑前庭及中枢前庭系的损害，如小脑蚓部、脑桥病变等。自我体验172021/7/20 星期二摇摆性眩晕表现为身体左右或前后摇晃的感觉;常见于双侧周围前庭病变，例如耳毒性药物链霉素或庆大霉素中毒；也见于双侧中枢前庭同时受累，如小脑蚓部或脑干病变。自我体验182021/7/20 星期二3，按解剖分类前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕192021/7/20 星期二 良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 前庭神经元炎 梅

7、尼埃(Meniere)病 特发性外淋巴瘘 药物中毒性第八颅神经病损 流行性眩晕 前庭周围性眩晕解剖特点202021/7/20 星期二前庭中枢性眩晕 脑干病变（血管病、肿瘤、炎症、 MS、 延髓空洞等） 小脑病变 大脑病变 颈性眩晕解剖特点212021/7/20 星期二 前庭周围性眩晕和中枢性鉴别 周围前庭性 中枢前庭性性质 旋转性，或自身晃动 多向一侧移动感或旋转性程度 较重 较轻时间 较短，数小时至数天 较长，数周或数月眼震与眩晕程度 一致 不一致 ，眼震重听觉障碍 常伴耳鸣或耳聋 不明显自主神经 有恶心、呕吐、苍白 不明显倾倒(闭目难立) 常倒向眼震之慢相侧， 倾倒方向不定， 与头位有一定

8、关系 与头位无一定关系 意识障碍 无 可有脑干症候 无 多有前庭功能试验 无反应或减弱 正常诱发试验潜伏期 数秒 多无潜伏期222021/7/20 星期二4，按病因结合解剖分类真性眩晕 假性眩晕232021/7/20 星期二真性眩晕及其伴随症状真性眩晕（vertigo） ：主要发生在前庭系统病变时（包括前庭末梢、神经及其中枢）；患者感到平衡失调、自身不稳、外界静止的景物呈旋转、摇摆或漂浮感；常伴有眼震、耳鸣、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏及血压改变等自主神经症状，是临床上常见的神经系统征候群。242021/7/20 星期二假性眩晕（头晕）假性眩晕（dizziness）：阵发或持续性的头昏、头

9、胀、头重脚轻、眼花、眼前发黑等；患者无外界或自身旋转的感觉，不出现眼震、耳鸣、恶心、呕吐等症状；常由心血管系统疾病、全身中毒性疾病、代谢性疾病、眼病和贫血等疾患所引起。人群中体验过头晕者占40%以上。252021/7/20 星期二 三、眩晕诊断思路262021/7/20 星期二确定眩晕的表现，区分前庭系统性（真性）与非前庭系统性眩晕（头晕）；区分周围前庭或中枢前庭病变。病史、查体、辅助检查，Dix-Hallpike试验，旋转试验（检测的频率范围主要在低频区0.0125-1.0 Hz）、变温试验（检测的频率范围小于0.025Hz）等。定位诊断272021/7/20 星期二眩晕诊断1.脑肿瘤(听神

10、经瘤，小脑脑桥，神经核肿瘤及其它) 自主神经系统性周围前庭耳性病史较清楚化脓性迷路炎毒性迷路炎迷路损伤药物中毒(奎宁，染发剂，磺胺类)迷路性梅毒手术后遗症及其它梅尼埃病假性梅尼埃病综合症前庭神经炎良性阵发性位置性眩晕病史不清楚眩晕前庭性中枢前庭2.PCI3.颅脑外伤4.脑炎，脑性梅毒，平颅，多发性硬化，蛛网膜炎，耳带状疱疹， 颈-枕自主神经症状，癫痫，偏头痛及其它非前庭性内科疾病(贫血，心脏病等)精神病，非前庭中枢神经系统疾病妇科病及其它鼻性/牙齿/眼性定位诊断282021/7/20 星期二定性诊断292021/7/20 星期二眩晕持续时间与病因的关系持续1天或1天以上前庭神经元炎迷路、脑干和

11、小脑血管病持续数分钟或数小时Meniere综合征椎基底动脉系统TIA持续数秒良性发作性位置性眩晕定性诊断302021/7/20 星期二四、引起眩晕的疾病312021/7/20 星期二1921年Brny首先报道；占眩晕疾患的18-20%，也是老年人眩晕最常见原因；有报道70岁以上30%患过此病。病因：迷路退行性变、迷路震荡耳石脱落。1、良性阵发性位置性眩晕（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）-耳石症（Otolith）322021/7/20 星期二BPPVDix-Hallpike试验可诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震，诱发眩晕及眼震潜伏期一般是1-2

12、秒。发作性特点，10-20秒。病人处于某种头位时，出现短暂的眩晕，持续数秒到数十秒钟，重复该种头位时，眩晕症状即可重复出现。眩晕的疲劳性：在短期内连续多次重复检查，可逐步适应而不出现眩晕症状和眼震。无听力及神经系统其他异常。变温试验：前庭功能正常。332021/7/20 星期二The Dix-Hallpike Test -需转颈45度，若老年人仅10度，先准备3个月的活血药物。 -左晕者，先转向右侧。 First, the patient is positioned on the examining table, seated upright. Then the examiner brings

13、 the patients head down over the edge of the table and turns the head to one side. If the patient has BPPV, the examiner will witness a characteristic movement of the eyes, call nystagmus, that begins after a few seconds. If the nystagmus is seen and the patient becomes dizzy, then the ear which is

14、pointing toward the floor is the one with the loose otoconia. If no nystagmus is seen the examiner will repeat the test, this time turning the head to the opposite side, thus testing the other ear.342021/7/20 星期二2、梅尼尔病（ Mnire disease）1861年法国Mnire首先报道。占眩晕患者的9.7% - 30%。中、青年好发。病因和病理：尚不十分清楚，可能是由于自主神经功能失

15、调，引起迷路动脉痉挛，而使内淋巴液产生过多、或吸收障碍，导致迷路积水，内淋巴腔扩大，及内耳末梢器缺氧、变性等。352021/7/20 星期二临床典型三联征：（1）反复发作眩晕，每次数小时至数天，多于 1-2天内逐渐减轻而自行缓解；（2）波动性、渐进性、感音性听力减退；（3）耳鸣。发作间期长短不一，多为数月，数周至数年。无中枢神经系统症候。362021/7/20 星期二听力曲线低频下降重振试验阳性等波试验阳性耳蜗电图复合电位增大变温试验半规管功能低下解除固视眼震增强372021/7/20 星期二3、前庭神经元炎1924年Nylen 命名；中、青年发病较多；病因：病毒感染，累及部位是前庭神经节或神

16、经干；发作前多数患者有上呼吸道感染史；突然发作眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续不稳感；随着前庭功能代偿，眩晕多在12周减弱，34周缓解。382021/7/20 星期二可有自发眼震，多向健侧。不伴耳聋及耳鸣。无中枢症状及体征。病变侧前庭功能减退或缺失。血清病毒抗体可有异常。 392021/7/20 星期二4、眩晕性癫痫任何原发性或继发性因素刺激颞叶前庭系统皮层中枢，可导致眩晕性癫痫；眩晕可作为主要的发作先兆；若放电扩展至听觉皮层，则出现幻听；还可出现精神运动性发作；EEG、视频EEG 、脑磁图（MEG）有助诊断。402021/7/20 星期二5、流行性眩晕有时在一段时间内，眩晕病人数量明显增加。突

17、然起病，眩晕较重，无耳蜗症状，痊愈后很少再发。与病毒感染影响迷路前庭有关。412021/7/20 星期二6、药物中毒性眩晕多种药物可引起第对颅神经中毒性损害。以链霉素最常见，其他：卡那霉素、庆大霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素B、奎宁、磺胺类药物。利尿剂（速尿）的前庭抑制作用。抗惊厥药物、吗啡衍生物、抗帕金森病药和麻醉药物等对前庭都有抑制效应。 422021/7/20 星期二7、颈源（椎）性眩晕，颈性眩晕颈部外伤、肌肉痉挛历史；椎动脉颅外段血流受影响是主要原因。若椎动脉出现粥样硬化，一侧椎动脉受压，对侧无法代偿则出现症状。临床常为发作性眩晕，转颈或伸颈诱发眩晕。在一定头位出现，固定头位渐减轻。

18、可伴有枕部疼痛、猝倒、眼前闪光、视野缺损，及上肢麻木。颈椎平片、CT颈椎病改变。432021/7/20 星期二8、颅内肿瘤由颅内肿瘤引起的眩晕有两种原因：肿瘤直接压迫、浸润前庭神经或其中枢联结；颅高压，特别是肿瘤阻塞脑脊液循环导致脑积水，引起第四脑室底部影响前庭神经核的功能。桥小脑角肿瘤（听神经瘤），延髓，桥脑，小脑半球、蚓部，第四脑室肿瘤、囊虫（Brun征），少数幕上肿瘤。442021/7/20 星期二9、外伤性眩晕颅脑外伤时可因内耳、前庭神经及其核群、与其中枢联结受损产生眩晕。452021/7/20 星期二后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）就

19、是指后循环的TIA和脑梗死。 是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。PCI常见疾病椎基底动脉系统TIA 、小脑梗死、延髓背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征；迷路卒中；锁骨下动脉盗血综合征。10、后循环缺血致眩晕462021/7/20 星期二1 椎动脉起始部狭窄2 椎动脉颅内段狭窄3 基底动脉狭窄4 锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞-锁骨下动脉盗血综合征。5 颈内动脉狭窄或闭塞PCI可能的血管病变部位472021/7/20 星期二2006中国后循环缺血的专家共识（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化；颈椎骨质增生仅是罕见的情况（颈椎病不是PCI的主要病因）。（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞。（3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定既不正常又不缺血的状态。（4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。（5）对PCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。482021/7/20 星期二中耳炎迷路并发症：单纯中耳炎由于炎症刺激使迷路充血可引起眩晕。偏头痛性眩晕。 多发性硬化，眩晕可作为首发症状者占5%-10%，而病程中有眩晕症状者则为30%-50%。脑部寄生虫、炎症等。眼源性眩晕：眼外肌麻痹、屈光不正等眼病。11、其他导致眩晕的疾患492021/7/20 星期二11、其他导致眩