压疮护理-PPT课件 (6)

1、压疮的预防 及护理内二科 张丽增加患者的痛苦。增加患者的住院费用。延长患者的住院天数。增加护理难度。严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果： 压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要3学习内容压疮的定义、病因 临床表现、分期及各期的护理 正确选择合适的敷料 各类敷料的优缺点 预防与治疗的新理念与新方法 4压疮的定义定义2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮定义为： 皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉的局限性损伤，常发生在骨隆突处。71%的压疮见于70岁以上的老年人压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为1230mmHg当局部压力16mmHg，

2、即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h, 即可引起压疮。局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良 组织发生溃烂、坏死（一）外源性因素力学因素：压力、摩擦力和剪切力潮湿刺激石膏、甲板使用不当1、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死。病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，当皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮 垂直压力原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力 1、力学因素（续）剪切力：两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对

3、移位。 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当（二）内源性因素老年性改变 营养不良感觉 （三）其他长期卧床老年患者悲观情绪，精神萎靡.不合理体位不当的护理 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处和体位有关1、老年人 2、神经系统疾病病人 3、肥胖者 4、身体衰弱、营养不良者 5、水肿病人 6、疼痛 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病

4、人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人 易患人群的评估 常见导致压疮的病因1、心力衰竭 2、心肌梗死3、脑梗死偏瘫 4、 COPD5、颅脑损伤 6、颅内出血7、骨折患者 8、营养不良9、糖尿病压疮的分期及护理分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期172007年美国压疮管理小组进行的分期可疑深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或紫黑色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 I期压疮 局部皮肤完整，有指压不 变白的红肿。与周围组织 相比，可能有疼痛、硬结、 松软、热或凉等表现。压疮的分期护理 1、除去病因，加强预防2、做好六勤，加强营养3、红、紫外线

5、照射原则：表皮19压疮的分期期压疮 真皮层部分缺失，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可以表现为一个完整或破溃的水疱。护理保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下21压疮的分期22期压疮 全层皮肤受损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，有腐肉，但不涉及深部组织，可有潜行和窦道。23护理应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。 肌肉25 期压疮 全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死

6、，累及肌肉、肌腱、骨骼，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常见有潜行和窦道。 压疮的分期26护理此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。 28代表干净健康的肉芽组织，可见于伤口愈合过程中的增生期，伤口的特色有明确的边界，并且有肉芽组织增生以及表皮生长。伤口组织的血氧浓度也是决定伤口颜色的重要因素 红色伤口 “三色”概念 护理原则：提供保护以及适当的愈合环境，保持适当的湿度，避免脱水，

7、使肉芽组织与表皮细胞能够生长。29伤口的特色是一直分泌液体。甚至是化脓，有着坏死组织并且呈现液体或半液体状态。伤口内有脓液、组织碎裂物，以及粘稠的分泌物。 “三色”概念 护理原则：帮助伤口中白细胞完成清除细菌的工作，让伤口转成红色伤口，持续的清洁伤口，去除坏死组织，并且移除多余的组织分泌物。黄色伤口30 :颜色可以从棕色到灰黑色，伤口覆盖着焦痂以及厚厚的一层坏死组织。黑色伤口 “三色”概念 护理原则：伤口清创是此种伤口的护理原则，清创可以减低伤口感染的风险并促进伤口进行修复。使用局部抗生素可以使焦痂软化，另外更可以减少细菌的数量。31伤口的测量深度的测量把一根无菌长棉棒或探针直接放入伤口的最深

8、处，然后标示出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标点的长度就是伤口的深度。32伤口的测量伤口潜行的测量潜行指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。无法用肉眼见到的深部被破坏的组织，通常外表可见伤口边缘内卷。测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。记录方法：用顺时针方向记录，如6-7点间3cm潜行。33伤口的测量窦道的测量周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。测量方法：同伤口深度测量方法。34伤口的测量伤口容量的测量先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。35根据伤口的表现如何正

9、确选择合适的敷料 分期选择敷料伤口的处理绿期（红斑期、创面愈合后）皮肤营养保护剂、超薄水胶体敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力黑期（干性坏死期）机械清创、水凝胶加速坏死组织的分解与吸收黄期（炎症反应期）澡酸盐敷料、泡沫类敷料、水分纤维敷料加速坏死组织的分解与吸收、吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料促进各类生长因子的释放，刺激毛细血管的生成粉期（上皮形成期）水胶体敷料、透明薄膜上皮细胞在湿性的环境里移行的适度最快使用中应注意选择大小合适的敷料，确保敷料覆盖至伤口周围至少 1.5cm处的健康皮肤上，并可用手掌按在敷料上30s加温固定，以确保敷料粘贴牢固及边缘密闭平整。 36

10、各类敷料的优缺点 敷料的种类优点缺点水胶体敷料： 提供湿润的愈合环境，吸收少量至中量渗液，支持自溶清创，利于上皮移行与肉芽生长，防止细菌的侵入与防水，舒适与减少摩擦，减少换药次数不适合感染的伤口和有骨头、筋腱暴露的伤口。溶解后有气味易被混淆为感染，更换敷料会影响周围脆弱的皮肤，不透明，不适合渗液多的伤口水凝胶敷料: 水化伤口，用于黑痂清创，利于上皮移行与肉芽生长，不粘伤口、止痛、糊状能填充空洞伤口 无细菌屏障、周围皮肤浸渍，不利于多量渗液的伤口，需第2层敷料，不适于感染伤口，敷料会变绿色，易与感染混淆 37各类敷料的优缺点 敷料的种类优点缺点藻酸盐敷料：止血、能吸收1720倍的渗液、顺应伤口外

11、形，保护伤口基地，提供湿性愈合环境，促进上皮生长、与坏死组织形成水和物，帮助自溶清创、使用去除方便需要第2层敷料覆盖不能用于少量渗液与焦痂的伤口，可能会与感染混淆 泡沫类敷料： 提供湿润密闭的愈合环境，无粘性不影响伤口周围的脆弱皮肤，吸收中至大量渗液，支持自溶性清创，可用于感染伤口，透气。 不建议使用干性伤口。黑色坏死组织和焦痂的伤口 38各类敷料的优缺点 敷料的种类优点缺点银离子敷料：具有抗菌作用，减轻伤口感染，促进愈合，主要用于感染伤口。可能导致过敏，使用时需用注射用水激活，皮肤可有银沉积表现为皮肤出现灰蓝色，不能用于正在进行核磁共振检查的病人。3940四、压疮的预防护理措施护理目标评估易

12、感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施压疮的预防措施要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病增加皮肤韧性健康教育六勤六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换定期变换体位 解除压迫保护骨骼隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定 2h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡四 压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压 四压疮的预防 （二）避免局部刺激床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉四 压疮的预防 （三）促进局部血液循环每日进行全范围关节活动（ROM)经常检查受压部位,每日行温水擦浴四 压疮的预防 （四）改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素 （六）健康教育患者及其家属掌握预防压疮的知识和技能已发生压疮的患者，能积极配合治疗和护理，压疮得到控制，创面愈合，未发生感染。四 压疮的预防 （五）增加皮肤韧性49护理误区 气圈、橡胶圈的使用 按摩 侧身体位90度热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自移动危重病人