2022年区本级定点医疗机构、零售药店协议管理申请书、承诺书_第1页
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文档简介

1、附件2定点医疗机构协议管理申请书医疗机构名称统一社会信用代码注册地址注册面积建筑面积法定代表人姓名联系方式身份证号医保负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号医疗机构成立时间医疗机构等级医疗机构性质医疗机构类别医疗机构执业许可证发证机关医疗机构执业许可证登记号医疗机构执业许可证发证日期许可证有效期开始日期许可证有效期截止日期执业地址行政区划执业地址服务对象诊疗科目编制床位数实际开放床位数收费等级医疗用房性质银行账号银行开户行是否配有专（兼）职医保管理人员是否设有内部医保管理部门是否具有医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心制度是否具有符合医保协议管理要求的信息系统是否设

2、立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库是否建立进销存信息系统是否建立门诊信息系统是否建立住院信息系统卫生技术人员构成高级职称中级职称初级职称医生护士药师医技合计已设主要管理制度、台账名称联系人姓名联系人固话联系人手机号申请日期年月日单位承诺本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签字：单位公章： 年月日、注：本表以电子形式填写， 申请单位法定代表人签字、盖单位公章后以PDF格式扫描上传。定点零售药店协议管理申请书零售药店名称成立日期统一社会信用代码法定代表人姓名联系方式身份证

3、号医保负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号药品经营许可证证号发证机关发证日期有效期截止日期经营方式经济类型经营范围注册地址仓库地址营业地址行政区划经营药品品种数量药店负责人姓名医保目录内药品数量药店负责人手机号是否配有专（兼）职医保管理人员是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度是否建立药品进销存信息系统是否设立医保/非医保专区，并有明确标示是否经营中药饮片是否具有符合医保协议管理要求的信息系统执业药师人执业中药师人从业药师人从业中药师人其他药师人药师总人数人已设主要管理制度、工作台账名称单位承诺本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签字：单位公章： 年月日、注：本表以电子形式填写， 申请单位法定代表人签字、盖单位公章后以PDF格式扫描上传。附件4个人承诺书本人 证件号码： ，办理申请自治区本级医疗保障定点 (医疗机构/零售药店)业务，本人保证符合此业务办理条件，所述信

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