分娩镇痛的产科临床处理郭晓玲

1、分娩镇痛的产科临床处理佛山市妇幼保健院1有关分娩镇痛的基本问题分娩是妇女生命的里程碑 -迎接新生命母亲的痛苦宝宝的诞生2有关分娩镇痛的基本问题产痛：第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的第五大生命体征 在医学疼痛指数中,产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二产痛可导致产妇及胎儿的异常反应3产痛的不良后果产妇紧张、焦虑、恐惧、疲惫,体内儿茶酚胺释放增多、肾上腺皮质激素增高，血压升高、心脏负荷加重可使产妇的痛阈下降,本来较轻微的疼痛也会感到剧烈对分娩的恐惧，对胎儿的担心等原因,可直接影响子宫收缩力的强度及协调性,使产程延长疼痛喊叫，可引起产妇过度的通气,出现呼吸性碱中毒、血管收缩，

2、影响胎盘循环，胎儿缺氧发生肠胀气、尿储留，影响产后恢复4医学模式的改变，生活质量的提高产妇要求-无痛分娩医学领域探索的目标-减轻或消除产痛5分娩镇痛的要求理想的分娩镇痛必须具备对母婴影响小方便给药,起效快作用可靠,满足整个产程镇痛的需要不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒可参与分娩过程必要时可满足手术需要6有关分娩镇痛的基本问题7分娩镇痛的好处消除产妇痛苦明显减轻应激反应改善胎盘血流及胎儿氧供缩短产后恢复过程8分娩镇痛率:美国85%,英国90%法国儒勒、凡尔纳大学妇产医院96%北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%、全国则不足1% 。9分娩痛产生的机制第一产程:自规律性宫缩开始至宫口开全。初产妇

3、1112小时，经产妇68小时疼痛原因：子宫体部收缩，子宫下段和宫颈进行性展宽、缩短、变薄和扩张，子宫韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁血管暂时受压闭塞，使其周围组织缺血缺氧。痛觉感受器接受的疼痛刺激沿交感神经纤维传导，在T10-L1节断进入脊髓，形成典型的内脏痛。同时邻近盆腔脏器,神经受牵拉和压迫产生牵扯痛疼痛部位：下腹部、腰部，放射至髋部、骶部或沿大腿下行疼痛程度：随着产程进展，疼痛明显加剧，宫颈扩张至78cm时最剧烈10分娩痛产生的机制第二产程：自宫口开全至胎儿娩出。2小时以内痛源：胎先露部下降对盆腔组织的压迫及对骨盆出口及下产道(包括会阴部)的扩张、牵扯、撕裂等，疼痛冲动经阴部神经传入S24脊髓

4、节段，构成典型的躯体痛，宫缩时先露部紧紧压迫盆底组织，产生反射性肛提肌收缩，可出现不自主的“排便感”宫颈扩张的疼痛逐渐减弱11分娩痛产生的机制第三产程自胎儿娩出到胎盘娩出。30分钟以内胎儿娩出，子宫体积缩小，宫内压力下降，会阴部牵拉感消失，疼痛骤然减轻。痛源胎盘娩出时宫颈扩张和子宫收缩12分娩痛产生的机制产痛的强度与产妇的痛阈和分娩次数有关由于痛源及神经传递途径各异，第一产程和第二产程的产痛性质完全不同，前者特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清，后者特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部，因此，分娩镇痛主要应用在第一产程和第二产程。13分娩镇痛的方法 自从1

5、847年产科医生成功地用乙醚实施了分娩镇痛以来,人们一直在寻求能使产妇在清醒无痛苦的状态中分娩的更好办法 。镇痛原则：简便 安全 对胎儿循环无影响14分娩镇痛的方法精神预防性镇痛针刺和经皮电刺激镇痛法全身药物镇痛法椎管内阻滞镇痛法15精神预防性镇痛1944年英国Read指出分娩期的疼痛程度与产妇对分娩恐惧密切相关，产妇积极主动地进行分娩，产痛程度可减轻三分之一1950年苏联Velvovsky提出精神预防性无痛分娩法，强调分娩是自然的生理过程，产程中的呼吸调节，局部按摩16精神预防性镇痛1970年美国Klaus倡导Doula陪伴分娩 Doula-由一个有经验的妇女帮助另一个妇女拉玛泽分娩镇痛法1

6、7全身药物镇痛法一、吸入全麻药乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚等镇痛作用不确切、空气污染、呼吸道刺激或呼吸道抑制等,现已弃用 18全身药物镇痛法一、吸入全麻药 氧化亚氮,即笑气1880年在圣彼得堡首次用于产科镇痛，目前常用50%笑气+50%氧气,混合气体氧浓度较高,能明显改善胎儿氧合。方法：用面罩，在宫缩前2030秒深呼吸几次（由于笑气吸入体内至产生镇痛作用需3040s的潜伏期）19（一）吸入全麻药氧化亚氮,即笑气优点：其最显著特点是镇痛作用强而麻醉作用弱毒性小、镇痛可靠、迅速、失效也较快。对胎儿影响轻微,不影响宫缩、产程、血压稳定,对呼吸道无刺激、味甜。缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心、返流误吸

7、及由于吸入方法掌握欠佳造成的环境污染。效果：有80%的产妇可取得满意的镇痛效果。20（二）静脉麻醉药适应症：静脉自控镇痛(PCIA)在一些不适合(凝血机制障碍或背部疾患)或拒绝使用局部区域麻醉的患者.应用药物：静脉注射胃复安 、,纳布啡、芬太尼、哌替啶 特点：操作简单,起效快,效果可靠,但其用药针对性差,对母婴有一定影响,较易产生嗜睡、新生儿呼吸抑制。 美国斯坦福大学指出,静脉镇痛产妇呼吸抑制较硬膜外镇痛高7倍,新生儿呼吸抑制率高9倍。单纯应用镇痛药因效果不确切,副作用大,现临床很少应用21（三）椎管内阻滞镇痛法硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞（腰麻）腰硬联合麻醉优点：镇痛效果确实 对呼吸循环影响小

8、对中枢神经无抑制作用 可控性强，产妇易接受22镇痛后的效果：实施硬膜外阻滞用于分娩镇痛,可通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出,可以有效的减少儿茶酚胺、 -内啡肽、促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放,减少由疼痛引起的心输出量增加及血压升高,降低产妇的应激反应和耗氧量。还可以减少血浆肾上腺素的水平,并能降低胎儿酸中毒的发生 23（三）椎管内阻滞镇痛法椎管内阻滞镇痛法的分类：1、单次给药(LDI)：无法持续用药来维持整个产程,现已少用2、连续输注(CIEA)3、硬膜外自控镇痛（PCEA）4、微导管连续脊麻镇痛（CSA）5、可行走的硬膜外镇痛24罗哌卡因心脏毒性小,对母婴安全,其感觉运动阻滞分离明显,

9、低浓度时更加显著。与布比卡因相比,从减少并发症和对新生儿神经系统的影响。应用罗哌卡因后自然分娩率明显增加,产程缩短,用药量减少,运动阻滞减轻,有助于提高镇痛效果和安全性。是目前分娩镇痛最理想的局麻药25腰一硬联合麻醉(CSEA) CSE综合硬膜外与脊髓麻醉的优点,不增加并发症,与常规EDA同样安全,产妇更为满意,近年来应用日益普及。优点在于：1）起效快,镇痛完善,不易出现单侧阻滞不全的现象,平面易于控制2）安全:由于SAS用药量小,药物在母婴体内的血药浓度低,发生局麻药中毒及全脊麻的几率也就微乎其微3）灵活性:即使在分娩后期, SAS也可注射芬太尼,能提供快速而安全的分娩镇痛26分娩时先以快速

10、起效的脊麻镇痛,而后用硬膜外自控镇痛(PCEA)维持。用低浓度,小剂量局麻药加阿片类药使可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞,使产妇可安全活动,此即为“可行走的硬膜外镇痛”。据报道产程中保持直立位可缩短产程,提高自然分娩率,减少催产素和麻药的用量及胎心异常的发生率 27CSEA的用药方案：较理想的CSEA蛛网膜下腔用药为苏芬太尼2.510ug或芬太尼1025ug加布比卡因2.02.5mg或罗比卡因2.53.0mg.注药后,即开始连续硬膜外腔注入0.6250.125%布比卡因加23ug/ml芬太尼,速度10ml/h,可从蛛网膜下腔镇痛平稳过渡到EDA。 28分娩镇痛方法腰硬联合：由腰椎23间隙

11、进针,蛛网膜下腔注入0.2%罗哌卡因1.5ml后,硬膜外腔头向置管4cm,注药30min后,将微量自控泵接硬膜外导管,将0.1%罗哌卡因与2ug/ml芬太尼混合液,按6ml/15min速度给药。 29硬膜外：由腰椎23间隙进针,硬膜外腔头向置管4cm,首次注入0.2%罗哌卡因试验量5ml,观察5min后再注入0.2%罗哌卡因510ml出现镇痛平面。注药30min后接泵。 30腰硬联合选择L3-4进行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔给予1%罗哌卡因 0.2-0.25ml(2-2.5mg)+0.005%芬太尼0.2-0.25ml (10-12.5g)。硬膜外腔给予0.1%罗哌卡因+0.0002%芬太尼混合

12、液，首剂量8ml，并持续泵注上述混合液，背景输注量3ml/h，自控PCA3ml/次，间隔时间30min。宫口开全不再给药。31我院的给药方案： 硬膜外麻L2-3或L3-4 。硬膜外腔给予0.1罗哌卡因0.0002芬太尼混合液，首剂8ml，持续量3-4ml，间隔时间30min，宫口开全后停药，出头后高位30度。给予混合液8ml，以保缝针无痛32分娩镇痛 的产科处理33分娩镇痛适应症：产妇自愿要求分娩镇痛无产科阴道分娩禁忌证无凝血功能异常、局部或全身感染、低血容量、营养不良、精神异常无脊柱解剖异常无年龄、孕周及孕产次的限制34分娩镇痛禁忌证绝对禁忌证 产妇拒绝接受 不能使用硬膜外麻醉者 穿刺部位皮

13、肤局部感染 全身感染（败血症、菌血症） 脐带脱垂的产妇 凝血功能异常 颅内压增高35相对禁忌证 血容量不足(前置胎盘,胎盘早剥) 中枢神经系统疾病 慢性腰背痛 持续宫缩乏力经静点催产素后无明显变化 的产妇36分娩镇痛对产程和母婴的影响一、对产力的影响-有影响资料显示 分娩镇痛和无镇痛阴道分娩的两组初产妇,比较血中前列腺素E1、前列腺素E2及内皮素的变化37前列腺素E1：抑制子宫肌肉收缩前列腺素E2：兴奋子宫肌肉，临产宫缩后,羊水中前列腺素E2明显增多,并随宫颈扩张而进一步上升内皮素：是血管内皮细胞产生的血管活性肽,在胎儿-胎盘单位浓度最高,本身是一种强大的子宫及子宫血管收缩物质 38结果在第三

14、产程末,前列腺素E2、内皮素测定值下降显著,研究组与对照组之间有显著性差异。前列腺素E1的含量虽下降,但研究组与对照组之间无显著性差异 。39结论在分娩镇痛后,促使子宫平滑肌收缩的激素含量下降分娩镇痛对宫缩有一定程度的抑制,出现了其特有的宫缩特点: 宫缩间隔时间延长 持续时间缩短 强度减弱40一、对产力的影响-无影响：观察分娩镇痛前后宫缩强度及变化结论：对宫缩无影响具体的体现：第一和第二产程都缩短机理：分娩镇痛消除产妇疼痛紧张-宫缩协调有力 盆底肌肉松弛-促进胎头下降-神经体液反射-垂体后叶释放催产素增加41二、对产程的影响-有影响 BoderAdler等在一项多中心的研究中,认为硬膜外镇痛可

15、使器械助产率提高,第1、第2产程延长,催产素用量增加镇痛后宫缩力减弱， 第一和第二产程均延长催产素的使用率手术助产率增加42Malonc等通过对1990-1994年间自然分娩,产程持续时间长于12h,单胎、头位、孕周37周的产妇回顾性调查研究,共有9018例孕妇符合要求,147例(1.6%)产妇产程延长,其中65%产程延长是由于无效宫缩,24%因为持续性枕横位,11%因为头盆不称,表明硬膜外镇痛使产程延长的危险性增加了6倍,潜伏期应用镇痛使产程延长的危险性增加了42倍 43二、对产程的影响-无影响：Chen在第一产程早期,产妇开始疼痛时即镇痛,结果第一产程持续时间和分娩方式与产程晚期(宫口开至

16、4cm)给予镇痛无明显差异。无论潜伏期还是活跃期硬膜外阻滞镇痛均不延长产程不增加缩宫素的使用量不增加手术分娩的发生率 。44Chestnut等对344例产妇分别于潜伏期和活跃期硬膜外阻滞镇痛,结果显示:潜伏期硬膜外阻滞镇痛组缩宫素的使用量与对照组无差异,没有延长宫口开全的时间,在分娩中胎位不正的发生率与对照组相似,因难产而导致剖宫产和阴道器械助产的比率与对照组一致 45国内也有最新的报道行分娩镇痛的产妇均无腹痛,第一产程活跃期平均需时相比,两者之间差异无显著性(P0.05) ，第二产程平均需时(5413.5),与对照组平均需时(55.114.3)相比,无明显差异(P0.05) 。46分娩镇痛效

17、果评价较难的原因之一在于研究方法本身,理想的研究方法应该是前瞻性、随机、双盲和对照。临床上常用依旧是回顾性比较用和不用分娩镇痛后的结果,存在明显的选择性偏倚问题。另一个容易忽视的因素是产妇对疼痛的耐受程度差异很大,产痛出现早者产程相对较慢,产钳和剖宫产率就高, 以前很多研究忽略了这方面的因素。47三、分娩镇痛对剖宫产的影响1、剖宫产率增高：分娩镇痛影响产力、产程，从而使剖宫产率升高2、Sharma等进一步分析认为,椎管内阻滞分娩镇痛可能增加缩宫素用量、延长产程、增加助产率和产妇发热,但并不增加剖宫产率。敖兴亮等观察得出0.25%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛不延长产程,不增加器械助产率及剖宫产率。北大

18、第一医院开展分娩镇痛后剖宫产率由47.1%降为26.7%3、有研究者对几组有差异的试验用Meta法分析后认为,硬膜外组与阿片类肌注组的剖宫产率相同 48四、分娩镇痛对新生儿的影响Porter等认为硬膜外注入芬太尼对新生儿呼吸、Apgar评分等均无影响,并可增强布比卡因的镇痛效果Bodner Adler等在一项多中心的研究中,认为硬膜外镇痛可使催产素用量增加,但胎儿预后、剖宫产率及自主排尿与对照组比较无明显差异 49四、分娩镇痛对新生儿的影响国内朱氏报道：分娩镇痛不增加胎儿窘迫率及新生儿窒息率机理：镇痛后, 精神紧张疲劳过度的产妇疼痛消失,大脑解除了紧张状态,产妇得到了休息,从而避免了母体耗氧量

19、增加,有利于改善胎儿供氧状态,减少新生儿酸碱失衡的发生 50五、分娩镇痛与产后出血分娩镇痛不影响产后出血 在所有的有关分娩镇痛对产妇的影响中，对于产后出血的研究结果是最一致的。51六、分娩镇痛对母乳喂养的影响1、有研究认为硬膜外麻醉会导致产妇低血压,刺激抗利尿激素的分泌,反馈性抑制催乳素(PRL)的释放。522、为敏等研究表明硬膜外分娩镇痛能增加PRL分泌,促进早泌乳。早期有效吸吮刺激乳头,经T46脊神经传递至下丘脑,兴奋垂体前叶细胞产生PRL,作用于乳腺细胞泌乳。分娩镇痛主要是阻断T1012及L24节段的交感神经痛觉传递,所以对产妇泌乳无影响,而有效消除产痛,可减少耗能,减轻母体酸碱失调,使产妇早活动早哺乳。53七、分娩镇痛与产妇与新生儿发热临床观察：椎管内阻滞镇痛的产妇体温升高38 以上原因：产程中体温调节功能的改变产程延长应激-内分泌-免疫网络平衡改变 分娩-应激增强 镇痛-应激减弱54八、椎管内阻滞分娩镇痛的其他并发症低血压神经损伤麻醉药中毒出血头痛、背痛皮肤瘙痒过度刺激综合症-子宫过度收缩（麻药降低体内儿茶酚胺浓度、盆底软化、宫缩密度增强）55分娩镇痛 的产科处理一、分娩镇痛实施的时机：有关镇痛实施时机目前看法尚不一致。过早使用可能导致产程延长、剖宫产率增加、缩宫