提高病案首页完整率 品管圈PPT

1、提高病案首页完整率圆满圈 2016年8月9日1阳山书屋圈活动主要内容圈名及圈徽确定现状把握主题选定活动计划拟定解析目标设定对策拟定标准化对策实施效果确认检讨与改进0123456789102阳山书屋序号圈名圈员投票数结果1硕果圈马赛克42同心圈马赛克03奋进圈马赛克24圆满圈马赛克6 5平安圈马赛克16光明圈马赛克27亮剑圈马赛克18和谐圈马赛克29爱心圈马赛克010金秋圈马赛克211彩虹圈马赛克0注：每位圈员可投2票，共11人，累计票数最多的确定为圈名。圈名的选定3阳山书屋圈名及圈徽确定圈徽含义：病案首页完整无缺就像一个圆一样，满指的是病历数据填写完整准确，各部门对各种统计数据统计满意。圆满合

2、起来也期待圆满完成工作的意思。人代表工作人员，红心代表责任心 用负责的态度去书写病历。圈 徽圈 名：圆满圈4阳山书屋我们的圈成员5阳山书屋让我们一起成长肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权6阳山书屋序号职责姓名性别职称科室1圈长马赛克女副主任护师质控科2圈员马赛克女主管护师质控科3圈员马赛克男网络工程师信息科4圈员马赛克女主治医师神内科5圈员马赛克女医师妇产科6圈员马赛克男主治医师骨一科7圈员马赛克女病案编码员病案室8圈员马赛克女主治医师急诊科9圈员马赛克女主管护师护理部10圈员马赛克男主治医师胸外泌尿外科11圈员马赛克男主治医师普外科我们的圈成员7阳山书屋召开第一次品管圈会

3、议，制定圈名、圈徽；确定活动计划、人员分工、各级职责及现状把握大家加油哟！8阳山书屋圈长职责1、领导品管圈活动。2、决定品管圈活动的进行方向。3、拟定每次会议的议题。4、督导每次交办事项完成情况。5、建立圈员协助，全员参加，全员发言，全员分担的体制。6、建立全体圈员的良好人群关系。7、指导圈员有关QCC方法等。9阳山书屋圈员职责1、热心参加圈会，积极参与活动。2、圈会时积极发言，建立活泼的开会气氛。3、扎实落实所分配的项目。4、将发现的问题积极向小组汇报。5、确实遵守作业标准、实施作业。10阳山书屋一、主题选定主题选定说明11阳山书屋对医院而言患者参与信息采集，保证信息客观、准确，给患者诊疗提

4、供正确数据。对医生而言对患者而言提高病案的质量，使病案更具有医学价值和社会价值，使医院的管理制度更完善选题理由采集信息准确完整，便于医生了解患者住院信息，为医疗安全提供依据。12阳山书屋二、活动计划拟定13阳山书屋姓名人员分工马小玲负责主题收集、进度追踪、课程安排以及进度报告等工作常仁昌负责PPT制作杨 娜负责收集内科系统数据调查统计、对策拟定刘 玫负责收集急诊及儿科数据调查统计、对策拟定杜奇峰负责收集骨科及五官科的数据调查统计、对策拟定王东栋负责收集普外科及神外科数据调查统计、对策拟定吴向艺负责收集胸外泌尿外科及肿瘤科数据调查统计、对策拟定刘丽华负责收集妇产科数据调查统计、对策拟定亓 毅负责

5、收集病案首页填写缺陷及频次、对策拟定、措施推进崔淑清负责整理资料及会议记录、解析、对策拟定、措施推进圈员工作分配表14阳山书屋脑力激荡15阳山书屋三、现状把握 2015年9月归档病历1544份，质控999份，首页缺陷446，完整率55.4%；10月份归档病历1478份，质控1478份，首页缺陷590份，完整率60.1% 说明：完整率=（质控份数-缺陷份数）质控份数100%16阳山书屋问卷调查说明：为收集病案首页缺陷原因，制作问卷调查表（一）发放15张，质控病历150份，调查结果与实际不符，随机制作问卷调查表（二），发放15张，质控病历150份。17阳山书屋问卷调查汇总说明：随机发放调查表15张

6、，质控病历150份。18阳山书屋问卷调查原因百分比19阳山书屋问卷调查结果20阳山书屋四、目标设定目标值：至2016年3月底，将病案首页完整率从改善前的60.1%提升到96.7%。 目标值=现状值+（现状值改善重点圈能力） =60.1%+（60.1%78%78%） =60.1%+36.6% =96.7%改善前完整率：60.1%改善幅度 = 100%=60.8%改善后-改善前改善前改善幅度60.8%21阳山书屋五、解 析临床医师给出疾病诊断、手术名称与ICD编码不对应22阳山书屋重要要因选取方式历史资料圈员选择问卷调查临床科室对ICD10知识缺乏了解质控员审阅不认真采集病史不细致习惯性用IND疾

7、病命名标准患者未携带身份证习惯质控员审阅不认真患者未携带身份证习惯临床科室对ICD-10知识缺乏了解陪护人员不固定、容易忘出生地、籍贯、现住址混淆质控员审阅不认真患者未携带身份证习惯临床医师给出疾病诊断名称、手术名称与ICD10名称不能对应或不能归类临床科室对ICD10知识缺乏了解采集病史不细致23阳山书屋重要要因选取结果问卷调查：24阳山书屋六、对策拟定25阳山书屋实施对策整合对策（一）诊断信息：开展ICD10编码知识培训对策（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD10编码对应对策（三）诊断信息：加强责任心教育对策（四）患者基本信息：完善基本信息填写对策（五）管理信息：质控员严格审核、

8、规范管理26阳山书屋七、对策实施（2016年2月2016年6月）27阳山书屋（一）诊断信息：开展ICD-10编码知识培训对 策对策名称开展ICD10编码知识培训主要原因临床科室对ICD10编码知识缺乏了解对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：疾病诊断编码空缺，12月份出现频次83次。对策内容：1、2月份组织ICD10编码知识培训，加大培训力度，提高临床医生对疾病分类重要性的认识，改变以往习惯。2、编码员统计外科系统常见疾病诊断及对应编码，并对外科医生进行针对性培训。3、到病案室轮训，编码员一对一传授国际疾病分类知识，使之熟悉疾病分类标

9、准。4、病案室编码员不定期外出参加上级举办的ICD10编码知识短期培训，进一步巩固疾病编码知识。5、选择书写优秀的病历进行展评。对策实施：负责人：马小玲实施时间：2016.2.1-2016.2.28实施地点：临床科室持续改进：1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；2、改变以往用IND疾病命名标准，熟悉正确疾病分类编码方法及标准。 效果确认： 12月出院诊断空缺83次， 2月出院诊断空缺64次28阳山书屋病案首页 培训29阳山书屋（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD-10对应对 策对策名称 及时维护ICD10编码数据库及建立对照表主要原因 临床医师给出疾病诊断、手术名称与ICD

10、10编码不对应对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：HIS中的疾病编码不够完善，有的疾病在ICD-10中找不到对应的编码，如12月份病理诊断及手术编码空缺34次。对策内容：1.病案室编码员首先掌握国际疾病分类ICD10编码标准。2.编码员日常收集常用诊断，将疾病诊断与ICD10编码一一对应，对在HIS ICD10中找不到对应的编码，及时添加导入数据库。3.对常用ICD-10编码，编码员及时添加到对应疾病诊断与ICD-10对照表对策实施：负责人：亓毅实施时间：2015.2.1-2016.5.31实施地点：病案室持续改进：1、经效果确认制

11、定的对策为有效对策，长期坚持；2、通过及时维护，逐步完善ICD10编码数据库及对照表。 效果确认：12月病理诊断、手术编码空缺34次，4月病理诊断、手术编码空缺26次 （完善中）30阳山书屋维护ICD-10编码数据库及对照表维护ICD10编码数据库及对照表31阳山书屋（三）诊断信息：加强责任心教育对 策对策名称 加强责任心教育主要原因 采集病史不细致对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：血型、药物过敏史空缺，12月份出现频次12次。对策内容：1、加强与患者沟通，认真采集基本信息，及时完善首页内容。2.学习岗位说明书，落实岗位职责。3.

12、科室通过不良事件警示教育，提高工作人员责任心。对策实施：负责人：王东栋实施时间：2015.2.12016.2.28实施地点：普外科持续改进：1、经效果确认，为有效对策，长期坚持； 效果确认：12月血型、药物过敏史空缺12次，2月血型、药物过敏史空缺9次32阳山书屋（四）患者基本信息：完善基本信息填写对 策对策名称 加强医患沟通，做好宣教主要原因 患者未携带身份证习惯、陪护人员不固定对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：身份证空缺，12月份出现频次93次。对策内容：1、提醒病人及家属尽快提供，以完善身份信息。2、做好解释，尽可能固定陪护

13、，如不能固定也不能更换频繁，并积极与其沟通。3、办理住院证时主管医师仔细询问患者基本情况，并将所有项目填写完整。对策实施：负责人：杨娜实施时间：2015.2.12016.2.28实施地点：神内科持续改进：1、经效果确认，为有效对策，长期坚持； 效果确认：12月身份证空缺93次，2月份身份证空缺26次33阳山书屋（五）管理信息：质控员严格审核、规范签名对 策对策名称 强化质控员病案首页填写重要性及相关知识培训主要原因 质控员审核不认真对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：医师、质控医师、护士、质控护士漏签，12月份出现频次89次。对策内

14、容：1、选择责任心强的医师担任科室质控员。2、加强培训，提高质控员对病案首页填写重要性认识。3、落实质控员质控工作与绩效挂钩。4、病案室下科收取病历时严格把关，对首页信息填写不全者，当即退回，整改后再上交。对策实施：负责人：王东栋实施时间：2015.2.12016.2.28实施地点：普外科持续改进：1、经效果确认，为有效对策，长期坚持； 效果确认：12月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名89次，2月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名62次34阳山书屋科主任质控病历35阳山书屋36阳山书屋八、效果确认有形成果： 2016年6月20日30日每个圈员对分管科室病案首页完整率进行改善后现况调查，调

15、查180份病历，首页缺陷17份，病案首页完整率90.6%。37阳山书屋改善前与改善后首页完整率对比完整率提高30.5%38阳山书屋目标达成率=（改善后改善前）（目标值改善前)100% 90.660.1达成率% = 100% = 83% 96.760.1进步幅度=（改善后-改善前）改善前 90.660.1 100% = 51%进步幅度%= 60.1目标达成率：83%进步幅度：51%39阳山书屋项目改善前改善后总分平均总分平均工作积极性313.4424.7团队凝聚力273.0 434.8工作责任心303.3444.9解决问题能力242.741.84.6维权意识242.7404.4协调沟通能力232

16、.6424.7工作成就感232.6414.5品管手法应用202.2404.4 注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分45分无形成果：40阳山书屋无形成果：41阳山书屋九、标准化主管医师填写病案首页信息质控员质控科主任审核并签字病案室收取病历进行再次审核当即收取归档退回科室完善首页信息自行上交归档完整不完整42阳山书屋活动项目优点缺点努力方向主题选定主题切实可行，符合政策性、迫切性及重要性。题目单一、选题局限。开展更多品管圈，努力提高医疗安全。活动计划与拟定每个阶段由不同圈员负责，落实到人，增强工作积极性及责任心。计划与实际执行时间不一致。根据项目完成难易程度而制定计划，计划与实际

17、相一致。现状把握认真查检，数据真实调查份数受限，没有覆盖全部病历科室落实一级质控，医务科加大运行病历督导力度。目标设定目标明确，工作有动力。目标值高力争按照目标数值认真完成。解析共同参与，运用头脑风暴法，集思广益。对品管工具使用不熟练加强品管圈学习，熟练掌握品管工具使用。对策拟定积极发言，群策群力。思路不够开阔集中精力，善于思考，拓宽思路。对策实施与检讨责任到人，按时间节点、按部就班逐项落实。部分措施需多部门协调完成，导致时间较长各科室密切配合，认真实施对策。效果确认收获阶段，增强自信心及成就感与目标有差距巩固效果，达到预期目标标准化所涉及科室按照标准执行科室一级质控执行不严格各科室按照标准认真落实圈会活动情况增强圈员凝聚力、积极性活动单一、不灵活形式多