妇产科学课件：子宫颈上皮内瘤变及宫颈癌

1、 子宫颈上皮内瘤变及宫颈癌Cervical intraepithelial neoplasia and Cervical cancer一、概述(宫颈癌）：1.宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤；又称宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri)2.患者年龄呈双峰状，3539岁和6064岁 平均年龄为52.2岁,近年有年青化的趋势;3.发病率有明显地区差异： 最高：歌伦比亚等，发病率30/10万以上； 最低：以色列等，发病率7.6/10万以下; 我国生殖道恶性肿瘤中居首位。50万/年。 一、概述（宫颈癌）：中国：我国每年有新增宫颈癌病例约13.5 万,占全球发病数的

2、1/3.高发区：山西、内蒙、陕西湖北、湖南 江西农村城市山区平原发病率：最高11.88/10万一.概述(宫颈上皮内瘤变):宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia CIN):是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。CIN有两种不同结局：一是病变自然消退，很少发展为浸润癌；二是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。 一.概述(宫颈上皮内瘤变):发病相关因素：与宫颈癌相同。宫颈上皮内瘤变诊断程序：1.宫颈/阴道细胞病理学；2.阴道镜检查；3.组织病理学诊断。一.概述(宫颈上皮内瘤变):目前采用子宫颈/阴道细胞病理学诊断的TB

3、S(the Bethesda system)报告系统。如：未见上皮内病变细胞或恶性细胞、其他细胞和上皮细胞异常。鳞状细胞异常：ASC：非典型鳞状细胞；AS-CUS:无明确诊断意义的非典型鳞状细胞；ASC-H:非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变。一.概述(宫颈上皮内瘤变):LSIL:鳞状上皮内低度病变，包括核周挖空 细胞和轻度分典型增生或CIN；HSIL:鳞状上皮内高度病变，包括中、重 度非典型增生（CIN2和CIN3)和原位 癌（CIS);SCC:鳞状细胞癌。ACG:非典型腺细胞，分典型颈管腺细胞和 非典型宫内膜腺细胞；一.概述(宫颈上皮内瘤变):ASC: atypical squamou

4、s cells ;AS-CUS: atypical squamous cells of undetermined signification ;ASC-H: atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous itraepithelial lesion;LSIL： low grade squamous itraepithelial lesion;HSIL: high grade squamous itraepithelial lesion;CIS: carcinoma in situ;SCC: squamous cell car

5、cinoma ;AGC: atypical glandular cells. 肉眼观 涂错酸后 涂碘后 粘膜白斑 异型血管 3型转化区转化区也称移行带：(transformation zone)。型：宫颈转化区全部位于宫颈外口外，阴道镜下可以看见全部 转化区及病变区域的全部边界。 型：宫颈转化区部分/或全部位于宫颈管口，阴道镜下仅能看到部 分转化区及部分病变区域。 型：转化区与病变区域全部在宫颈管内不可见。 型转化区 型转化区 型转化区 LSIL LSIL伴尖锐湿疣 HSIL 早期宫颈癌二、病因流行病学调查发现CIN和子宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPV)感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早（16岁）

6、 、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。二、病因病因至今:尚未完全明了(目前基本原因)可能与下列因素有关： 性生活紊乱、过早性生活、早年分 娩，多产、密产、经济状况低下、 种族和地理环境等因素； 多次结婚也是发病因素。二、病因人乳头瘤病毒（HPV）:120多个型别，30余种与生殖道感染有关。其中10余种与CIN和宫颈癌发病密切相关；70%与HPV16、18相关疱疹病毒型（HSV-）、及巨细胞病毒（CMV）等感染；高危男子：凡配偶有阴茎癌,前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌均为高危男子；吸烟者；社会经济地位低下、从事重体力劳动者。组成：子宫颈阴道部鳞状上皮和 子宫颈管柱状上皮。1.子宫颈阴道部

7、鳞状上皮：由深至浅可分为基底带、中间带及浅表带3个带。 中间带与浅表带为完全不增生的分化细胞，细胞渐趋死亡、脱落。三、组织发生和发展基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成，基底细胞和旁基底细胞含有表皮生长因子受体、雌激素受体及孕激素受体；基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现，在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞；旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。三、组织发生和发展2.子宫颈管柱状上皮： 柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中见不到。三、组织发生和发展柱状上皮下储备细胞的起源，有两种不同观点：（1）直接

8、来源于柱状细胞。细胞培养和细 胞种植实验结果显示，人柱状细胞可以双向分化，即分化为CK7和CK18阳性分泌黏液的柱状细胞和分化为CK13阳性的储备细胞；（2）来源于子宫颈鳞状上皮的基底细胞。三、组织发生和发展三、组织发生和发展1、原始鳞-柱交接部：2、生理性鳞-柱交接部：3、移行带区（转化区transformationg zone）：4、鳞状上皮化生：squamous metaplasia5、鳞状上皮化：squamous epithelization6、宫颈上皮内瘤变（CIN）：三、组织发生和发展鳞状上皮化生（squamous metaplasia): 当鳞状交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的

9、鳞状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备(reserve cell)细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称之。三、组织发生和发展鳞状上皮化（squamous epithelization): 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入 柱状上皮与基底膜之间，直至 柱状上皮完全脱落而被鳞状上 皮替代，称之。三、组织发生和发展宫颈上皮内瘤变（CIN): 移行带区未成熟的化生鳞状上皮 代谢活跃，在一些物质（如精子， 精液组蛋白及人乳头瘤病毒等） 的刺激下，可发生分化不良，排列 紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加， 形成宫颈上皮内瘤变。 宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫

10、颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌四、病理1、宫颈上皮内瘤病变： 宫颈不典型增生：CIN 、 宫颈原位癌：2、宫颈浸润癌： 鳞状细胞癌：占80%85%。 腺癌：约占15%，粘液腺癌、宫颈 恶性腺瘤、鳞腺 癌。四、病理鳞状细胞癌大体：1。外生型：又称菜花型。2。内生型：3。溃疡型：4。颈管型：四、病理鳞状细胞癌镜下：1.镜下早侵癌2.宫颈浸润癌： 级：分化较好（即角化性大细胞型） 级：中度分化（非角化性大细胞型); 级：多为未分化（即小细胞型）。四、病理宫颈腺癌大体和镜下:肉眼:乳头状,牙状,溃疡或浸润型.镜下:1.粘液腺癌2.宫颈恶性腺瘤(又称微偏的腺癌)3.鳞腺癌五、转移途径：1、直接蔓延：2、淋巴转移

11、：一级组（宫旁、宫颈旁或输 尿管旁、闭孔、髂内髂外淋巴结）；二 级组（髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉 旁淋巴结）。3、血性转移：可转移至肺、肾或脊柱等。 六、临床分期： 采用国际妇产科联盟（2009）的临 床分期标准， 具体见教科书306页。 国际妇产科联盟 FIGO （Federation International of Gynecology and Obstetrics）七、临床表现： 早期宫颈癌常无症状、明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。有些宫颈癌患者，病灶位于宫颈管内，宫颈阴道部外观正常，易被忽略而漏诊或误诊。 一旦出现症状主要表现为： 七

12、、临床表现：1、阴道流血： 年轻患者接触性出血、经期延长、 周期缩短、经量增多。 老年患者绝经后不规则阴道流血。 一般外生型癌出血较早，血量也多； 内生型癌出血较晚。 七、临床表现：2、阴道排液： 阴道排液增多，白色或血性稀薄如水样或米泔样，有腥臭。 晚期癌组织破溃组织坏死继发感染大量脓性或米汤样恶臭白带。七、临床表现3、晚期癌的症状： 恶病质。根据病灶侵犯范围出现继发症状。 侵犯盆腔结缔组织、坐骨神经疼痛。 侵犯膀胱、输尿管尿频、尿急输 尿管梗阻、肾盂积水尿毒症。 侵犯直肠肛门坠胀、大便秘结、里 急后重。 七、临床表现4、体征： CIN 镜下早期浸润癌 局部无明显 极早期宫颈浸润癌 病灶。

13、宫颈癌的生长、发展： 外生型：息肉状、乳头状菜花状 触之易出血。 七、临床表现 内生型： 宫颈肥大、质硬宫颈膨大如桶状， 表面光滑或有浅表溃疡。 晚期： 癌组织坏死凹陷性溃疡空洞，并 有灰褐色坏死组织、恶臭。七、临床表现 妇检： 1、癌灶浸润阴道壁阴道壁赘生物。 2、癌灶向两侧宫旁组织侵犯两侧 增厚、结节状，质地与癌组织相 似浸润达盆壁冰冻骨盆。八、诊断 根据病史、临床表现、辅助检查作出诊断。 辅助检查： 宫颈刮片细胞学检查 ：巴氏染色(papanicolaou stain) 、级。 薄层液基细胞学检查（thinprep cytologic test ,TCT). 八、诊断碘实验：称席勒（Sc

14、hiller）或卢戈 （Lugol）试验。阴道镜检查：发现异常上皮和异型血管,并选择病变部位进行活组织检查，提高诊断准确率。八、诊断 宫颈和宫颈管活组织检查： 是确诊宫颈癌及其癌前病变 最可靠和 不可缺少的方法。 人乳头瘤病毒检测。 宫颈锥形切除术。 宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excision procedure ,LEEP)。 九、鉴别诊断1、宫颈糜烂和宫颈息肉；2、子宫粘膜下肌瘤；3、宫颈结核；4、宫颈乳头状瘤；5、宫颈尖锐湿疣；十、治疗 原则： 应根据临床分期、患者年龄、 全身情况、设备条件和医疗技 术水平决定治疗措施。综合考 虑制定适当的个体化治疗方案

15、。 总原则：为采用手术和放疗为主、 化疗为辅的综合治疗。十、治疗1、CIN： CIN ：暂时按炎症处理，36个月随 访刮片必要时活检。 CIN ：电熨、激光、冷冻或宫颈锥 切，术后36个月随访。 CIN ：主张子宫全切。年轻患者迫 切要求生育，宫颈锥切术， 术后定期随访。十、治疗2、宫颈浸润癌： 手术治疗：aa期患者。 放射治疗：是治疗宫颈癌的 主要方法， 适用于各期。 手术及放射综合治疗。 化疗。十一、预后 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌；淋巴结无转移者，预后好。 晚期病例的主要死因： 1、尿毒症。2、出血。3、感染。4、恶病质。十二、汉英名词1、宫颈鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of cervix2、原位癌carcinoma in situ3、微灶型浸润癌microinvasive carcinoma4、浸润癌invasive carcinoma5、鳞状上皮化生squamous metaplasia十二、汉英名词6、鳞状上皮化squamous epithelization7、宫颈上皮内瘤样变cervical intraepithelial neoplasia（CIN）8、电脑细胞扫描Cellular computer tomography（CCT）9、鳞-柱交接部squamo-columnar