精神卫生法的实施问题quanzhou课件

1、精神卫生法在临床工作中的实施谢 斌2013年4月背景概述3精神卫生法？4法律国家制定或认可的，由国家强制力保证实施的，以规定当事人权利和义务为内容的具有普遍约束力的社会规范 5权利法律赋予人实现其利益的一种力量。从通常的角度看，权利是法律赋予权利主体作为或不作为的许可或认定通常包含权能和利益两个方面权能是指权利能够得以实现的可能性，它并不要求权利的绝对实现，只是表明权利具有实现的现实可能利益是权能现实化的结果，是被实现了的权能6义务法律关系的内容，指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。与权利相对应。法律义务同基于道德、宗教教义或其他社会规范产生的义务不同，它是根据

2、国家制定的法律规范产生，并以国家强制力保障其履行的。违反法律义务就要承担法律责任法律上的义务与权利具有不可分割的联系。没有权利就无所谓义务，没有义务也就没有权利WHO精神卫生法十项基本原则应保证精神障碍患者能享受到精神保健应使用与国际通用的原则相一致的精神保健应保证所提供的精神保健具有恰当的质量应在最少限制的环境中为患者提供精神保健对患者采取的任何干预措施必须征得其本人或代理人同意在患者自行决策时有权得到他人帮助对采取的任何措施应有复查或复核的程序作出决策的法官或法定代理人应该是合格的、能真正维护患者权益的对作出的决策应有自动的定期复查程序所做出的决定应符合现行的法律法规 8精神卫生立法需要平

3、衡的利益患者的健康权(该治疗的患者是否获得恰当的治疗）患者公民权(患者的自主、自由、隐私等是否获得最大限度保障）公众人身财产权（公众安全不受患者影响的需要是否获得满足 普通公民人身自由（不被精神病）?910第二十四条 国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度，组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作精神卫生法、其他相关法律的规定和实践操作11精神障碍诊疗的场所和基本条件有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续第25条精神障碍诊疗的

4、场所和基本条件配备适宜的设施、设备保护就诊和住院治疗的患者的人身安全，防止其受到伤害为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件第38条精神障碍的诊断 原则：自愿就诊诊断主体：精神科执业医师依据：精神健康状况分类和诊断标准（由卫生部组织制定）疾病分类与代码（GB/T14396-2019）中F00-F99ICD-10“精神与行为障碍”临床描述与诊断要点第26、27、30条补充:执业医师法第23条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件15需要进一步明确的问题无知情同意能力患者

5、的自愿住院能否受理？非精神科执业医师能否作焦虑、抑郁等障碍的诊断？第27条（以精神健康状况为依据。不得违背本人意志进行医学检查）如何理解？精神障碍的诊断 送诊主体近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）第28、31、32条精神障碍的诊断 医疗机构职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论目标确诊有无精神障碍以及何种精神障碍评估严重程度评估是否需要住院治疗第28、29、30

6、条补充：侵权责任法第60条患者应当向医务人员告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，配合医务人员进行必要的检查和治疗患者未尽到该项义务，造成误诊等损害的，医务人员不承担赔偿责任19需要进一步明确的问题对“及时出具诊断结论”如何理解？无法得出诊断结论的，如何救济？留院观察（未明确诊断）期间能否采取治疗措施？补充：执业医师法第24条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置21精神障碍的治疗 原则：自愿、协商场所：门诊、开放病房；封闭病房（特例）；社区（家庭）技术标准：临床路径临床诊疗指南-精神病学分册专家共识/权威专著第26、30、39条23非自愿医疗的核心问题对哪些患者采取非自愿

7、医疗（对象/标准）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（危险评估和预测/社会服务） 24国际上非自愿入院的一般程序提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等） 检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议 作出决定：监护人（保护人）、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构 救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼 自愿住院非自愿住院救济发生伤害自身行为或具有危险发生危害他人安全行为或具有危险严重患者监护人同意监护人同意监护人不同意单位/村、居委会办理办理住

8、院手续患者本人没有能力的，由监护人办理查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理住院治疗特例强制住院触犯刑法/治安法第30-36、53条刑法第十八条精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗在必要的时候，由政府强制医疗26警察法第十四条公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人27何为强制住院？对象实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序

9、鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的申请和移送公安申请并送检察院，检察院向法院申请决定者人民法院临时保护性约束措施法院决定之前，由公安采取诊断评估医疗机构定期进行建议解除医疗机构对不具人身危险性、不需继续强制医疗的，应及时提出解除意见申请解除被强制医疗的人及其近亲属解除决定者人民法院28刑事诉讼法（2019年修正案）需要进一步明确的问题严重精神障碍：诊断分类or功能损害分类？危险性：伤害自身危险：自杀/自伤足够吗？危害他人安全的危险：口头还是行动？相关救济措施的申请、实施时限？29严重精神障碍的定义是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能

10、完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍 （第83条）不是一个医学诊断名词，也不等同于专业上的“重性精神病”要以疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自知力、处理自身事务的能力进行综合评估操作范畴第一类：按照精神卫生法第24条（发病报告制度）、第55条（基本药物维持治疗）、第68条（免费提供基本公共卫生服务）、第69条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可以按照第30条第二款第二种情况实施“非自愿住院”包括：精神分裂症（F20.900）、偏执性精神病（F22.002）、癫痫性精神病（F06.801）、分裂情感性精神病（F25.900）、双相性情感障碍（F31.900）、精神发育迟滞（F7

11、9.900） 第二类：符合精神卫生法第八十三条“严重精神障碍”的定义，并可以按照第三十条第二款进行非自愿住院治疗的，标准是同时符合下列两种情况：具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或者造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍，以及拒食、受冻、意向倒错等行为障碍因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗操作范畴33危险性（风险）评估方法临床评估（第一代方法）精算方式（第二代方法）结构式临床评估（第三代方法）生物学预测（第四代？）管理规范中危险性分级评估0级：无符合以下1-5级中的任

12、何行为1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合 3435国际上常用风险评估工具行为状态目录，Behavioral Status Index (BSI) 历史临床风险20项（第二版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20) Novaco愤怒量表，Novaco Anger Scale 精神病态清单，Psycho

13、pathy Checklist (PCL)风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Management and Audit System (RAMAS)暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 暴力风险量表，Violence Risk Scale (VRS) 必要性判断实例例一诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁例二诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗风险：本次无自杀行

14、为，但自杀量表评分23分再次诊断医学鉴定相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治机构按照诊疗规范实施住院治疗患者/监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议患者/监护人对再次诊断结论有异议有危害他人情形3日内提出申请2名非初次诊断医师进行面见、询问患者医疗机构应公示经公告的鉴定机构名单和联系方式受委托的鉴定机构指定具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行出具鉴定报告救济程序行政检查38医学鉴定依据：第三十二至第三十五条程序鉴定机构名单和联系方式公示患者/监护人申请（接到再次诊断结论之日起3日内 ）鉴定机构受理（7-10个工作日）实施鉴定（30-60个工作日）阅卷、调查检查、讨论分析制作鉴定意

15、见书出具鉴定意见书：审核、签发39医学鉴定主要鉴定内容诊断严重性危险性住院必要性再次诊断（医学鉴定）申请表 本申请表依据中华人民共和国精神卫生法第三十二条第一款制定，用于再次诊断（医学鉴定）申请并存档。您有任何问题可以随时咨询你的医师或医院工作人员。 申请人（姓名） ，现就住 医院 _病房 床患者（姓名） 的诊断问题申请 再次诊断 医学鉴定申请人（打印体） 申请人签名 与患者关系_ 日期 受理机构：_受理人（打印体） 受理人签名 日期 附件十 附件十一医学鉴定意见书 经（机构名称） （参加医师姓名） 医生检查讨论后，现就 年 月 日（申请人姓名） 申请的（患者姓名） 医学鉴定意见报告如下：1.

16、维持原诊断；2.修改诊断为： ； ；3.继续住院治疗4.立即出院；5.其他： 。理由如下：1. ；2. ；3. ；4. 。参加鉴定医师签名 日期 鉴定机构盖章 日期42不实施住院治疗监护人同意住院公安机关协助实施不能确定为严重患者，或者不需要住院治疗有病且需要住院治疗监护人阻碍或者患者擅自脱离救济程序出院相关问题自愿出院自愿住院治疗的患者，自己可以随时要求监护人要求出院伤害自身的患者，监护人可以随时要求不宜出院医疗机构认为不宜出院的，应告知理由自动出院不宜出院的患者或者其监护人仍要求出院的，医师应在病历资料中详细记录告知过程，提出出院后的医学建议，患者或其监护人签字确认通知出院伤害他人的患者，

17、医疗机构检查评估后认为可以出院的，应立即告知本人及其监护人办理出院手续患者本人没有能力办理的，由监护人办理第44、45条“不宜出院”的情形“不宜”的决定必须完全出于保护患者“不宜”的决定应从纯医疗角度出发“不宜”的常见情况原属于严重精神障碍，申请出院时医生明确判断其病情不仅未缓解，而且加重原诊断不属于严重精神障碍，住院期间诊断改变，且不继续住院治疗则存在潜在危险，比如病情恶化、对自身健康造成威胁、或者对他人存在危险住院期间多长时间作一次评估：至少7天通知出院前需要有什么准备：出院讨论需要进一步明确的问题本法中的“监护人”如何理解？“监护人”之间有争议怎么办？自愿出院的患者在院外发生伤害自身或危

18、害他人行为，谁承担责任？通知出院后监护人不办理出院怎么办？补充：民法通则第30条不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由其法定代理人代理民事活动不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意 46补充：民法通则第17条无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶父母成年子女其他近亲属关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的47补充：民法通则第17条对担任监护人有争议的，由精神病人的所在单

19、位或者住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决没有第一款规定的监护人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人48知情同意主体：患者本人或者（无能力时的）监护人责任人：医疗机构及其医务人员患者在诊断、治疗过程中享有的权利（医患双方的权利和义务）治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果导致人体器官丧失功能的外科手术、与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案等需书面同意和伦理委员会批准；特殊情况需机构负责人和伦理委员会批准病历资料中记录的患者病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容患者查阅、复制

20、病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外第37、39、40、43、47条补充：执业医师法第26条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意50补充：侵权责任法第55条医务人员在一般诊疗活动中应当向患者简要说明病情和医疗措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意51补充：侵权责任法第63条医务人员应当按照规定填写并妥善保管门诊病历、住院志、医嘱单、检验报告、

21、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医学文书及有关资料患者要求查阅、复制医学文书及有关资料的，医务人员应当提供52权益的告知：英国的案例英国精神卫生法规定在医疗过程中，精神病人应被充分告知医生的权力以及病人依法享有的权利，包括病人指定其代理人（1983 年法律中为“近亲属”）的权利病人可以在预先协议中指定代理人在特定情形下，医务人员可以与病人的家属或其他代理人讨论有关病人的治疗情况（获取知情同意）53545556权益的告知：诊疗工作规范（草案）见相关附件程序：评估、告知、同意57知情同意（决策）能力能否理解自身的病情及医生所建议的治疗能否根据自身的情况及治疗的利弊进行权衡和选择能否对

22、自身的病情及决定做出正确的评价能否合理表达自己的选择和意愿对疾病无自知力没有决策能力无民事行为能力58常用量化评定工具能力问卷，Competency Questionnaire（CQ）两部分同意表，Two-Part Consent Form（TPCF）：主要针对患者对电休克治疗的知情同意能力Hopkins能力评估测验，Hopkins Competency Assessment Test（ HCAT）MacArthur治疗同意研究用成套工具，MacArthur Treatment Competency Research Instruments（MacTC-RI）：临床研究用MacArthur治疗

23、用同意能力评估工具，MacArthur Competency Assessment Tool-Treatment（MacCAT-T ）：临床治疗用中国：半定式知情同意能力评估问卷，Semi-Structured Inventory for Competence Assessment（SSICA） 5960患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属：患者 作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，现向您告知如下信息：住院时限紧急观察住院的一般时限为72小时，最长不超过14日，我院将在该期限内作出诊断结论。如果诊断结论认为该疑似患者系严重精神障碍患者，需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其

24、他具有监护资格的人来办理非自愿入院手续；如果诊断结论认为不需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理出院手续。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，紧急观察住院最长将延期至14日。如果在该时限内仍不能确诊，疑似患者或对其具有监护资格的人可以申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。诊断与治疗疑似患者与负有监护责任的近亲属对医师提出的诊断及诊断性治疗方案享有选择权和决定权。对疑似患者实施诊断性治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取

25、得负有监护责任的近亲属的书面同意后，才会实施治疗。如果负有监护责任的近亲属与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。附件八紧急观察住院同意书61信息公开疑似患者及其负有监护责任的近亲属可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。疑似患者或者负有监护责任的近亲属可以在疑似患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。疑似患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；负有监护责任的近亲属索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与疑似患者代理关系的法定证明材料，以及

26、写明索要的理由的申请书。知情同意疑似患者及其负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权：疑似患者在诊断、治疗过程中享有的权利。疑似患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。有关疑似患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。对疑似患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。告知真实的信息可能不利于疑似患者的健康或者治疗时，在该情况

27、下将由负有监护责任的近亲属行使知情同意权。疑似患者及其负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。附件八紧急观察住院同意书62隐私保护疑似患者的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：疑似患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。疑似患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：当疑似患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。当疑似患者有可能实施危害自身的行为时。如果疑似患者系从事高度责任性工作，因精神症状

28、的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客疑似患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离疑似患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人或负有监护责任的近亲属。其他事项疑似患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间；疑似患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。（此处各医院自己定）附件八紧急观察住院同意书（续）63为了您能尽快熟悉我院病区环

29、境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度，请予合作。（此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定）患方意见：本人（监护人或送诊者姓名） 已阅读并理解紧急观察住院通知书与紧急住院观察入院同意书（入院须知及入院宣教共 页）提供的信息，同意（疑似患者姓名） 自 年 月 日起在 医院住院治疗。我会遵守医院有关疑似患者紧急观察住院的规定。患者姓名（打印体） 患者签名 日期 患者家属或监护人姓名（打印体） 患者家属或监护人签名 日期 其他代理决定人姓名（打印体） 单位 其他代理决定人签名 日期 医护人员陈述：我已经将疑似患者目前状况，在紧急观察住院时的权利与注意事项向患者以及（监护人，近亲属，其他代理决定人）详细告知。医护人员签名 签名日期 年 月 日附件八紧急观察住院同意书（续）隐私保密包括患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息依法履行职责需要公开的除外不得限制患者的通讯和会见探访者等权利急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制者除外 64第6、46条补充：侵权责任法第64条医务人员应当对患者的隐私保密未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担赔偿责任65保护性医疗措施的实施实施前实施中实施后不能作为惩罚或方便工作人员而滥用应当遵循诊断标准和治疗规范操作有医嘱