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文档简介
1、產前及產後出血 (Antepartum and Postpartum Hemorrhage, APH & PPH)闕貝如產前出血 (Antepartum Hemorrhage, APH) 一、定義:懷孕 28 週後,生產之前的陰道出血。二、原因:(1) 胎盤及子宮異常A. 前置胎盤 (Placenta previa)B. 低位胎盤 (Low lying placenta) 一般較輕微,嚴重者少見。C. 邊緣血竇破裂 (Marginal sinus rupture)D. 胎盤早期剝離 (Abruptio placentae)E. 前置血管 (Vasa previa):常合併低位胎盤,出血常出現於
2、分娩或胎膜破裂時。F. 子宮破裂 (Uterine rupture)(2) 子宮頸與陰道疾患A. 子宮頸:糜爛、息肉、癌症。B. 陰道:外傷、靜脈曲張破裂、異物留置。(3) 泌尿道生殖感染。(4) 血液科疾病。三、診斷方式與處理原則(1) 詢問病史A. 曾創傷否B. 流血程度C. 是否疼痛D. 是否有其他內科疾病(2) 一般狀況的評估A. 生命現象。B. 理學檢查。C. 暫時禁食。D. 打上 20 號針頭靜脈點滴。E. NST。F. 超音波檢查,包括有無前置胎盤,估計胎兒體重。G. 勿作陰道內診。H. 可考慮小心用擴陰器檢查。(3) 實驗室檢查A. CBC. PT. PTT. U/A B. F
3、DP. Fibrinogen (有 Abruptio placentae 可能者)前置胎盤A.分類: B.發生率(Incidence):1/2000 pregnanciesC.特徵“: 無痛性陰道出血” D. 說明:a. 隨著子宮下段 (lower segment) 的形成,胎盤會 Migration 而離開子宮頸內口。b. 一般不作內診,如果要作內診一定要在 Double set-up的情形下才可以(即舖好手術檯,隨時可以緊急 C/S)。(2) 胎盤早期剝離 A. 定義:妊娠第20週後,生產第三產程前正常著床的胎盤與基蛻膜 (decidua basalis) 分離的現象。可分 a. 外出血型
4、b. 內出血型 c. 混合型B. 發生率(Incidence):1/100 pregnancies.C. 臨床評估及處理:查 FDP 和 Fibrinogen:注意子宮底高度的變化。給予止痛、鎮靜劑。超音波:注意胎盤後血腫塊 (Retro-placental hematoma)但沒有血腫塊也不能排除早期剝離的可能。G. 說明: a. 嚴重程度:b. 破水可降低子宮內壓力,避免胎盤 thromboplastin 釋放到血液循環中,引起 fibrinogen 降低的作用,並可促進產痛,縮短產程。c. 若有耗損性凝血病變 (Consumptive Coagulopathy) 要先控制好,以免會陰切開
5、或C/S 時大量出血。(a) Fresh whole blood:500ml/unit.(b) Cryoprecipitate:20-25ml/unit.可提供 025gm fibrinogen(c) Fresh Frozen Plasma (FFP):200-250ml/unit,可提昇 fibrinogen 25mg%.(d) Platetet (當 Plt50000/ul):35-50ml/unit.(e) Platelet:200-300ml/unit 含 12gm fibrinogen(f) DIC 的追蹤PlateletFibrinogenFDPPTPTT(g) 產後 24-28
6、小時內 Hypofibrinogenemia 會自行改善 Coagulation factors 於 24 小時內 Platelet 於 2-4 days 內會恢復正常H. 其他合併症a. 出血性休克。b. Couvelaire 子宮:廣泛性子宮肌層滲血造成子宮收縮不良。c. 其他器官缺血性壞死:尤其是急性腎小管壞死(ATN, Acute tubular necrosis.)Couvelaire uterus(3) 子宮破裂A. 誘發因素:生產創傷、難產、催產過度、子宮接受過手術多胞胎、羊水過多、胎位不正 (橫位或臀位)。B. 症狀:突然撕裂感腹痛、合併劇烈胎動後又告停止、陰道出血、 嚴重者休
7、克、子宮收縮停止,容易摸到胎兒部位。C. 診斷:a. CBC,Coagulation profileb. KUBsonography、胎位不正、胎體伸出子宮外、腹膜內有空氣 D. 處理:緊急剖腹探查a. C/S修補b. 若a 無效 兩側 Hypogastric arteries 結紮兩側 子宮動脈結紮兩側 卵巢動脈 結紮c. 若b 無效,切除子宮E. 預防:a. 小心好發因素。b. 剖腹產後行陰道生產(VBAC)時: (a) 不可催產。(b) 先打上 20 號針頭的靜脈點滴。(c) 禁食。(d) 產後要小心探查子宮。產後出血 (Postpartum Hemorrhage PPH)一、定義:在胎
8、兒出生後,陰道出血超過 500ml一般分為兩大類:(1) Immediate指胎兒出生後在 24 小時之內的出血,臨床上最常見,危險性最大。最須馬上處理的一種。(2) Late生產 24 小時後,六週之內的出血。三、原因:(1) 立即性(Immediate)A. 子宮收緒不良 (Uterine atony)子宮收縮和縮腹能力欠佳產生子宮無力。主要的原因有生產的時間過長,而使子宮筋疲力竭;多胎懷孕;羊水過多;經產婦麻醉過深。B. 第三產程處理在胎盤未分離前,過早的擠壓子宮,不但沒有幫忙,反而增加陰道的出血。必須要等到子宮有了收縮變硬之後,才可以行擠壓術 。C. 滯留性胎盤 (Retained p
9、lacenta)胎盤若未完全排出會影響子宮的收縮胎盤排出後要檢視是否完整,必要時,必須用圓鉗探查子宮。D. 產道損傷子宮裂傷,子宮頸裂傷: 最常見的情況包括有子宮頸未開全而強行陰道接生急產 (Precipitate labor),會陰裂傷: 常見於過度的會陰保護。E. Hypofibrinogenemia死胎、羊水栓塞及胎盤分離過早,都可能用掉血液的 Fibrinogen 而產生凝血問題。(2) Late:A. 滯留性胎盤B. 子宮內感染 (Intrauterine infection)C. 子宮復舊不全 (Subinvolution)四、臨床處理預防性:(1) 產前檢查必須包括血液檢驗,看是
10、否有貧血或血小板不足的情形。(2) 有過一次以上產後出血之產婦,產後尤須特別小心觀察。(3) 死胎或胎盤早期剝離的病例,必須準備充分之血液,以備緊急輸血之用。(4) 妥善的處理第三產程,不可太早牽引臍帶,強行剝離胎盤。在胎盤排出之後要注射 Ergonovine,促進子宮收縮。(5) 除了低位產鉗接生外,中位以上之產鉗扭轉術,儘量少用。治療性:(1) 馬上點滴靜脈注射。(2) 備血,必要時得馬上輸血。(3) 找出出血的原因,對症處理。A. 子宮收縮不良。a. 檢查胎盤是否完整b. 按摩子宮,單手或雙手壓迫法均可,以恢復子宮硬度為目的,c. 藥物使用:同時靜脈注射 Ergonovine; 必要時再
11、加 Pitocin 靜脈滴注。如果子宮經過上述處理仍無良好的收縮,可直接在 子宮下段 注射 PGF2。B. 產道裂傷如果子宮收縮良好,但仍然有陰道出血,就要考慮產道裂傷的問題了。a. 先檢查有無子宮頸裂傷,再檢查有無陰道壁裂傷,如果有,要小心修復。b. 較少見的是陰唇的靜脈曲張破裂。在處理上可壓迫止血,或者以較深層的縫合可達到止血的目的。延遲性產後出血C. 有 1/3 是由滯留胎盤所引起,而一半以上是找不到原因的,治療方法有:a. 。b. 用動情素治療。c. 子宮切除。五、產後出血的合併症:(1) 死亡: 產後出血約佔產婦死亡之 10%。(2) 腎小管腎病 (Tubular nephrosis): 當收縮壓低 80mmHg,而持續數小時以上,產婦便可能由於腎小管損壞,而發生無尿症。(3) Sheehans Sy
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