甲状腺结节与甲状腺癌详解课件

1、甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊: 3%-7% 超声: 20%-70% 尸检: 约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高一生中发生甲状腺结节的危险性为15% 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%病因及分类增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤囊肿炎症性结节甲状腺结节的评估 美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)直径1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤, 因此均需要进行评估直径1cm的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评估甲状腺结节的评估包括

2、全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查临床表现查体或超声检查发现多数无症状极少数有局部压迫表现少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现病 史年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardners综合征体格检查甲状腺结节与淋巴结：数目大小质地活动度压痛局部淋巴结是否肿大提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为20%-50%有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁：年龄小于20岁20%-50%孤立性结节为恶性，70岁

3、以后出现甲状腺癌者预后较差男性：男性恶性为8%，女性4%提示恶性病变可能的临床证据结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大实验室检查 甲状腺功能检查绝大多数恶性结节患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性实验室检查 甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（CT）水平的测定对髓样癌有

4、诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平实验室检查 血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤实验室检查 中国甲状腺疾病指南 所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清CT测定实验室检查美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)对须行评估的每例病人都应先行血清TSH测定不推荐在初始评估时常规进行血清Tg检测不推荐也不反对结节评估时行血清降钙素测定甲状腺超声检查触诊与甲状腺超声检查

5、比较通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱 评价： 三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在2

6、种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱甲状腺核素显像惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”甲状腺MRI和CT

7、检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲状腺细针吸取细胞学活检FNA可能因为不能获得满意标本而失败，其原因：操作技术不够熟练细胞病理学家经验不足标本中细胞数目过少或是没有细胞标本被稀释或为囊性液体 甲状腺细针吸取细胞学活检结果：良性

8、病变恶性病变交界性病变不能诊断甲状腺细针吸取细胞学活检对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状 腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡 细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴 瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断对不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤辅助检查 中国甲状腺疾病指南所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查 甲状腺核素显像只对10左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行FNA 辅助检查 美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)如血清

9、TSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态FNA是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响FNA的结果,建议超声引导下穿刺。如为有功能结节，不须行细胞学检查不推荐手术前常规进行CT、MRI检查判断甲状腺结节良恶性时须注意的几点结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关治疗 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节

10、的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每6-12月随诊一次甲状腺超声检查，必要时重复FNAC只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗L-T4抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想不良反应明确不

11、推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节如果L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNACL-T4抑制治疗适用于：生活在缺碘地区结节体积小，且年纪轻结节功能非自主不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病手术治疗适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射是一种微创性治疗甲状腺结节的方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，

12、一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施放射性131碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态有效性高达80%-90%。适用于 自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见恶性率高于成年人，甲状腺癌占15对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查当细胞学检

13、查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行甲状腺癌流行病学甲状腺癌在恶性肿瘤中的比例小于1%在内分泌恶性肿瘤中,其最常见发病率 男性: 1.2 - 2.6/10万 女性: 2.0 - 3.8/10万瑞典、法国、日本和美国发病率较高流行病学甲状腺癌发病率有增高趋势 美国:

14、1973年 发病率 3.6/10万 2002年 发病率 8.7/10万发病率增高主要是由于微小乳头状甲状腺癌的发现甲状腺癌的分型分化型甲状腺癌 乳头状甲状腺癌(PTC) 75% 滤泡状甲状腺癌(FTC) 16%低分化甲状腺癌(PDTC) 未分化甲状腺癌(ATC) 3%甲状腺髓样癌(MTC) 5%乳头状甲状腺癌可发生于任何年龄，但常见于30-50岁，平均45岁女性更常见，60-80%肿瘤大小多1-4cm如果出现于单独一叶，通常是多灶性，双叶出现的频率为20%-80%在初次手术时，发现约15%（5%-34%）甲状腺邻近软组织受侵犯乳头状甲状腺癌淋巴结受侵犯(组织学检查)：35%-50%，在17岁患

15、者，可高达90%远处转移：1%-7%15%的患者可能复发5%患者死亡肿瘤包膜完整者，患者寿命正常肿瘤入侵血管，1/3患者有10年生存率滤泡状甲状腺癌多数研究显示，平均年龄大于50岁女性多于男性大多数患者表现为无痛性甲状腺结节肿瘤大小较PTC大淋巴结转移(临床检查)：4%-6%可引起甲亢恶性程度超过PTC滤泡状甲状腺癌有将其分为高风险和低风险，有二个或以上以下危险因素为高风险 年龄大于50岁 明显血管侵润 有转移低风险：5年生存率99%，20年86%低风险：5年生存率47%，20年8%低分化甲状腺癌1983年由Sakamoto等提出对PDTC的定义等尚有争议有将其定义为来源于甲状腺滤泡上皮，有能

16、力分化形成小的分散的滤泡结构，可产生甲状腺球蛋白，但缺乏乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌的一般特点有认为占甲状腺癌10%中度恶性未分化甲状腺癌诊断ATC的平均年龄为55-65岁女性占55%-77%多数病人在颈前部出现生长迅速、疼痛、质地硬和固定肿块，大小3-20cm，平均8cm多数病人有压迫症状，局部淋巴结转移40%，声带麻痹30%，附近组织侵蚀70%，远处转移75%，肺最常见高度恶性，诊断后平均生存时间中位数为4-6个月近几十年发病率呈现稳定下降趋势甲状腺髓样癌肿瘤来源于甲状腺C细胞75%为散发，25%为MEN和家族性甲状腺髓样癌多见于40岁后50%患者有淋巴结转移，可经血行播散至肺、骨和肝可

17、分泌降钙素生存率5年86%，10年78%，有远处转移5年36%分化型甲状腺癌的治疗 手 术甲状腺单叶切除术甲状腺近全切除术甲状腺全切除术淋巴结清扫术后进行肿瘤分期，以便评价病人的预后,决定后续治疗方法 分化型甲状腺癌的治疗 131I治疗可减少肿瘤复发、降低病死率和期分化甲状腺癌病人所有年龄45岁的期病人选择性期病人，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和组织学类型属于恶性程度高的病人分化型甲状腺癌的治疗 抑制TSH疗法分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激起反应，TSH可促进细胞生长，使甲状腺特异蛋白表达增加高于生理剂量的L-T4，可抑制垂体TSH分泌，减少甲

18、状腺癌复发的危险分化型甲状腺癌的治疗抑制TSH疗法对肿瘤长期存在者，在没有特殊禁忌的情况下应将TSH长期保持在0.1mU/L以下对临床已经治愈的高危患者应考虑将TSH保持在0.1-0.5mU/L临床完全痊愈，尤其低危患者将TSH保持在正常偏低的范围(0.3-2.0mU/L)分化型甲状腺癌的治疗长期管理 目的是监测和处理肿瘤的复发和转移 对低危、中等危险和高危患者随访有所不同分化型甲状腺癌的治疗低危:手术及消融治疗后无局部和远处转移,肿瘤被完全切除,无肿瘤局部浸润,无恶性度较高的组织特点及血管浸润,行131I扫描时除甲状腺床外无131I摄取。中等危险:手术时有肿瘤向周围软组织浸润的显微镜下表现,或有血管浸润,或组织学恶性度较高。高危:肉眼可见肿瘤浸润,肿瘤未完全切除,有远隔转移,或对残余甲状腺组织消融治疗后在甲状腺床外有碘的摄取分化型甲状腺癌的治疗监测方法血清Tg测定诊断性全身放射性碘扫描超声其他影像学检查分化型甲状腺癌的治疗肿瘤完全缓解甲状腺全切或近全切并进行了甲状腺I消融治疗的病人,若无肿瘤的临床证据、无肿瘤的影像学证据，在TSH抑制状态下或刺激后未测到g，则可认为肿瘤完全缓解。分化型甲状腺癌的治疗转移与复发的处理局部转移病灶(颈淋巴结肿大和软组织肿块)应优先采用手术切除对不能手术切除或手术后残留的病灶，诊断性全身放射性碘扫描阳性者应行放射性碘治疗肺内转移的微小病变应行放