经皮椎体成形术(PVP)课件

1、应用国产药械行经 皮 椎 体 成 形 术 Percutaneous vertebroplasty with drug and instrumennts with made in China 孙 钢 济南军区总医院放射科 经皮椎体成形术（ PVP） 概念：经皮椎体成形术是在影像设备监视下，采用经皮穿刺的途径向椎体内骨质缺损区注射骨水泥，治疗脊柱溶骨性破坏及钙缺失病变的一种新技术。 历史发展1987年Galibert 首次报道采用PVP治疗椎体血管瘤（法国）1988年Bascoulegue Y 将PVP技术介绍到美国1889年Kaemmerlen，PVP治疗椎体转移瘤1990年Deramond，P

2、VP 治疗椎体骨质疏松症1994年Cardon T，PVP治疗朗罕细胞椎体组织囊性变（Langerhans cell vertebral histiocytosis.）1995年Cotton，PVP治疗髋臼转移瘤2000年-2001年，Liebeman IH 等，PVP治疗椎体压缩性骨折 （急性和陈旧性）2000年Lane JM等,Kyphoplasty治疗椎体压缩性骨折PVP相关解剖颈椎相关解剖 1、椎弓根较细，椎体小，棘突分叉，有横突孔。2、活动度大，易发生退变。胸椎相关解剖1、椎弓根短而细，棘突较长。关节突水平，不易滑脱。2、活动度小，但易发生骨质疏松。腰椎相关解剖1、椎弓根短而厚，椎体

3、大，松骨质多，骨皮质薄。2、承重大，易退变，压缩骨折。PVP的适应证椎体血管瘤椎体溶骨性转移瘤 椎体骨髓瘤椎体骨质疏松或伴有压缩性骨折 PVP应用于椎体良恶性肿瘤主要有三个目的：1）增加椎体的稳定性；2）止痛；3）防止局部病变进一步发展。最佳适应证是脊柱恶性肿瘤导致局部剧烈疼痛，活动受限需要卧床休息并靠止痛药缓解症状者，并且无椎管内硬膜结构受侵。合并椎体压缩性骨折时，椎体至少保持正常高度1/3以上 ，椎体后部的皮质不必完好无损。 椎体血管瘤 血管瘤是椎体的一种常见良性肿瘤，常无任何症状，但侵袭性血管瘤可有严重的背痛或神经根痛的症状。根据影像学表现将血管瘤分为侵袭性和潜在侵袭性两大类。血管瘤的主

4、要影像学表现有椎体骨小梁呈不规则栅栏状，可涉及整个椎体及椎弓，病灶边缘可清晰与不清晰，可突破骨皮质并向硬膜外间隙扩展。 T11椎体血管瘤椎体骨小梁呈不规则栅栏状。 L2椎体血管瘤椎体骨小梁呈不规则栅栏状,涉及整个椎体及椎弓。 T8椎体血管瘤椎体骨小梁呈不规则栅栏状椎体恶性肿瘤转移瘤和骨髓瘤是最常见的脊柱恶性溶骨性肿瘤，常致使病人背部剧烈疼痛并丧失活动能力。治疗措施取决于受累椎体数量、部位、椎管内受累程度、神经症状、病人的一般情况、疼痛程度及病人的活动受限状况。目前广泛应用的放射治疗能够缓解90%以上病人的症状，但一般需在1020天后才能显示效果。同时这种方法不能加强病变椎体的稳固性，病变椎体有

5、发生压缩性骨折的可能，肿瘤仍可在放疗后的椎体复发。 椎体多发性骨髓瘤颈椎转移瘤 骨质疏松症骨质疏松症多见于60岁以上的老年人，轻微的外伤即可诱发压缩性骨折，也可自发产生压缩性骨折，常常伴有局部疼痛，使病人活动受限。目前常规治疗包括止痛处理与卧床休息，病人的活动受限可导致骨质疏松加重并可诱发褥疮等并发症。PVP适用于疼痛持续存在，导致活动受限12周的病人。选择疼痛部位的椎体进行PVP， 椎体注射应从两侧注射以使整个椎体得到充盈。 骨质疏松症全球约有10亿人面临骨质疏松症1美国约有2千8百万人面临骨质疏松症1美国约有1百50万发生骨质疏松症骨折1 70万位于脊柱30为椎体，多为男性2 30万位于骨

6、盆；250万位于腕关节250万位于其他部位1.National Osteoporosis Foundation2.Cooper,et al. J Bon Min Res 1992 1995年美国住院与家庭护理骨质疏松症 骨折患者花费138亿美元（3800万日） 1 骨质疏松症导致脊柱压缩性骨折 每年15亿美元的住院花费2 每年住院15万天3（8天人）4 1.National Osteoporosis Foundation 2。MedPAR1996 3。Riggs and Melton Bone 1997 4.National Center For Health Statistics,1996骨

7、质疏松并压缩骨折禁忌证多数学者认为无绝对禁忌证，但对于严重出凝血疾病，有造成穿刺部位血肿可能的病人应视为相对禁忌症。对于椎体后缘骨皮质完全破坏，骨水泥易向椎管内溢入，压迫椎管内结构者应慎用。伴有严重椎管狭窄的病人也需慎重。 对于临终期患者及肿瘤侵及脊髓形成截瘫的患者多无治疗意义。 术前准备常规实验室检查X线平片及CT扫描 椎体塌陷范围溶骨性破坏部位和范围病变是否累及椎弓根有无骨皮质破坏或骨折有无硬膜囊或侧隐窝狭窄PVP器械手术器械：(龙冠公司产） 颈椎用带芯穿刺针，直径2.5mm，长10cm，前端呈尖椎形或斜坡形。 胸腰椎用带芯穿刺针，直径2.53.2mm，长1015cm，前端呈斜坡形。 注射

8、器：由于骨水泥在浆糊期向椎体内注入，粘稠度大，应用旋进式加压注射器。龙冠公司产 骨水泥的成份 骨水泥化学名为甲基丙烯酸树脂，主要有两种成份组成：粉状的甲基丙烯酸树脂多聚体（Polymethylmethacrylate, PMMA），液态甲基丙烯酸树脂单体（methylmethacrylate monomer, MMA），二者按一定比例混合能自行固化坚硬成为高分子聚合物，其弹性模量介于松质骨和金属之间，在PVP应用中需加入一定量的钡粉/钽粉非离子型造影剂以利于X线监视骨水泥的注射量及分布。骨水泥的特点 国产骨水泥（天津） 由40g粉剂PMMA和20ml液剂组成，厂商推荐的两者混合比例为2:l，此

9、比例的浆糊期较短,约50,在此时间段注射仅有微量PMMA进入椎体,难以达到确切疗效,同时,此比例配制聚合过程中产热温度较高,可达86.8。参照国外低粘度PMMA，我们进行了不同比例与加入非离子造影剂PMMA的实验研究（I组为2:1、II组为3:2、III组为1:1、IV组为2:1:1、V组为3:2:1、VI组为1:1:1）不同比例PMMA的物料状态（秒）不同比例PMMA的密度体外不同比例PMMA的抗压强度（Mpa）各尸体的抗压强度（Mpa）国产PMMA （3:2比例）与国外PMMA 的比较稀薄阶段 （秒）最高温度（）最大抗压强度（Mpa）国外产品国内产品 247（ Coriplast TM 3

10、） 220 72.6（ Coriplast TM 3） 70 91.7 （Simplex P） 86.84骨水泥的临床作用机理（1）骨水泥应用于临床起始是在开放式外科手术中，利用其压强、硬度和弹性功能将其注入病灶清除后的缺损区，或植入新骨或假体的部位，以增加局部稳定性、缓解疼痛。后发现其注入椎体肿瘤区具有稳固脊柱、止痛与抗肿瘤作用。抗肿瘤作用表现为局部很少复发和进展，但机理尚不完全清楚。 骨水泥的临床作用机理（2） 一般认为骨水泥的止痛与抗肿瘤作用与以下因素有关：1.骨水泥注入后，因其机械作用使局部血管截断，其化学毒性作用与聚合时产生的热效应可使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏死。2.骨水泥的

11、注入加强了椎体强度，减轻了骨折区对椎体神经的刺激。可防止新的或进一步的椎体塌陷，文献报告，所有的以加固椎体为目的的患者，术后均未出现椎体塌陷。与外科手术比较，PVP用于加固椎体的优势显而易见。 穿刺途径 前外侧入路：用于颈椎区的穿刺。病人取仰卧位，术者手指推移气管与颈动脉鞘的间隙，穿刺针经此间隙进入椎体。对于C2椎体可经口腔或CT引导下后外侧入路。 椎弓根入路：用于胸腰椎区的穿刺。患者取侧卧位或俯卧位，穿刺针经椎弓根进入椎体，此种入路时骨水泥不易沿针道逸出。 后外侧入路：用于椎弓根崩解或有椎体内固定病人的胸腰椎区穿刺。患者取侧卧位或俯卧位，穿刺针经椎体后外侧进入。穿刺途径椎弓根在正侧位透视下的

12、投影胸椎穿刺手术操作术前镇静、镇痛（吗啡10MG肌注或静推） 局部麻醉。 在影像监视下进行。CT具有解剖结构显示清晰的优点，但CT监视下操作不能动态观察，且耗时较长；在X线透视下操作，可动态观察穿刺过程、骨水泥在椎体内的分布以及有无外溢的发生，多数学者采用透视下操作。 前外侧入路病人仰卧于监视穿刺过程的X线检查床上，肩下垫枕，双肩尽量下移，头部后仰。在透视监视下，选定病变椎体，确定穿刺点。在X线透视监测下，用1%利多卡因局部麻醉至颈前筋膜。 用中指和食指在气管与颈动脉之间按压到椎体前缘，并将颈动脉推向外侧，气管推向对侧，在侧位透视监视下穿刺针取与椎体矢状面成150250夹角，于颈动脉内侧缘，见

13、穿刺针送入椎体。在穿刺过程中应注意监测病人的一般情况、发音、吞咽等。用双向透视确定进针位置。椎弓根入路椎弓根入路时，应根据术前CT片和脊椎X线侧位片，测量椎弓根的倾斜角度和穿刺点的棘突旁开距离及穿刺点皮肤至椎弓根前缘与至病灶的深度。 椎弓根入路在正位透视下，适当倾斜C臂，使X线束垂直于椎弓根走行，在影像监测下选择穿刺点, 穿刺点一般位于棘突旁开23cm处。当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时，针尖应位于椎弓根透影“牛眼征” 之内 。穿刺针位于“牛眼征”之内手术操作常规穿刺区域消毒，用1%利多卡因局部麻醉。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时，常需借助外科锤。第5颈椎穿刺胸椎穿刺胸椎穿刺腰椎穿

14、刺腰椎穿刺手术操作根据CT扫描测量的数据,用公式V43（D/2）3（V为肿瘤体积,D为肿瘤平均直径）计算病灶体积(5),预计骨水泥用量。在透视下观察骨水泥在椎体内的分布。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时，应立即停止注射，避免骨水泥进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质，插入针芯，旋转穿刺针，避免骨水泥将针粘住，在骨水泥硬化前拔针。透视下观察骨水泥的分布透视下观察骨水泥的分布 透视下观察骨水泥的分布透视下观察骨水泥的分布手术操作对于骨质疏松或压缩性骨折的病人多采用双侧进针。穿刺针尖尽可能位于椎体的前1/3处。在注射骨水泥前，可应用1015ml的碘造影剂行椎体血管造影，观察椎体

15、静脉丛的位置。若针尖位于血管内，应进行调整。但对于肿瘤病人，则不宜进行血管造影，因为造影剂易滞留于肿瘤血管内，影响注射骨水泥时观察其注射量及分布状况。T12双侧进针L 1双侧进针L 5双侧进针椎体血管造影第2、4腰椎椎体压缩骨折注意事项颈椎平面穿刺时，应避免损伤颈动脉和颈静脉。通过手法推移，使它们移出穿刺途径区。C2椎体穿刺可经过口腔咽后壁有对病人麻醉耐受的问题，可采用CT引导下穿刺。在胸椎平面穿刺时，应注意避免误伤胸膜，经椎弓根入路时，应避免损伤椎弓根内侧骨皮质而导致的骨水泥溢入椎间孔和椎管，特别是在上段胸椎水平，此处椎弓根直径较小，应注意观察椎弓根内侧骨皮质。PVP疗效评价 PVP的主要效

16、果是疼痛缓解，尤其是转移性肿瘤与骨髓瘤患者，疼痛往往比较剧烈，药物治疗通常效果不明显。70以上的转移瘤或骨髓瘤患者治疗后达到明显或完全缓解，而椎体血管瘤与有疼痛的疏松性椎体压缩骨折患者明显或完全缓解者则超过90。一般术后数小时或数天（中位数24小时）内疼痛开始缓解，有时先出现短暂的疼痛加重后再缓解。多数患者由于临床的迅速改善，术后第二天即可站起，住院时间也相应缩（平均4天），这对于提高预期寿命有限的患者生存质量更有意义。国产药械的疗效评价转移性肿瘤：患者49例，病灶累及椎体78个(颈椎5个，胸椎427，腰椎31个)。患者均有脊柱转移灶区域的疼痛，根据主诉疼痛分级法（verbal rating

17、scale,VRS）和视觉模拟划线法（visual analogue scale,VAS），进行疼痛程度分级，0级（无痛），1级（轻度疼痛）：虽有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛剂，睡眠受干扰；3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位，睡眠严重受干扰，需用镇痛剂治疗。本组病人2级疼痛18例，3级疼痛31例。本组49例患者PMMA的注射量为27 ml。有2例术中注射PMMA时，感到瞬间剧烈疼痛，随即自行缓解。6例在术后3天内疼痛症状无明显改善，但3天后有3例出现逐渐缓解。术后7天内患者的治疗效果为：CR 19例，P

18、R 26例， MR4例，临床治疗有效率达91.8（4549）。CT复查显示PMMA填充病灶均在50以上。所有患者随访712个月，（包括3例术后79月死亡病例），7例术后至今为6 8个月（5例术后至今为3 5个月，未计入远期疗效统计）。在CR与PR的患者中，有8例在术后4 6个月及6例在术后7 11个月，在原疼痛缓解的基础上，症状有所加重，余23例患者无疼痛症状加重的表现，即止痛效果在6个月内为72.7（3244），在612个月为56.1（2341）。C4转移瘤注射骨水泥前后C6转移瘤注射骨水泥前后T 1转移瘤注射骨水泥前后T 4转移瘤注射骨水泥前后T 7转移瘤注射骨水泥前后T 8转移瘤注射骨水

19、泥前后T 9转移瘤注射骨水泥前后T 10转移瘤注射骨水泥前后T 11转移瘤注射骨水泥前后T 12 转移瘤注射骨水泥前后L 1转移瘤注射骨水泥前后L 2转移瘤注射骨水泥前后L 3转移瘤注射骨水泥前后L5椎体转移瘤注射骨水泥前后S1转移瘤注射骨水泥前后国产药械的疗效评价骨质疏松：27例，累及椎体25个(胸椎17个,腰椎22个)。血管瘤: 5例,累及椎体6个(胸椎2个,腰椎4个)。4例穿刺针借助骨锤进入椎体内时，感到局部疼痛。穿刺针到位后疼痛消失。全部患者注射骨水泥后4小时3天疼痛出现缓解。CR27例，PR 5例，临床治疗有效率达100。疼痛缓解时间：4 h 5例，12 h 9例, 24 h11例,

20、 2 d 内5例, 3 d 内2例。患者随访3 24个月，未发现注射PMMA的椎体有新压缩出现。5例椎体血管瘤均未出现症状复发 T12压缩性骨折注射骨水泥（一侧与双侧）前后CT片L 1骨质疏松症（双侧）注射骨水泥前后CT片 L 1骨质疏松症（双侧）注射骨水泥前后CT片L 3骨质疏松症（双侧）注射骨水泥前后CT片L 5骨质疏松症（双侧）注射骨水泥前后CT片L 2血管瘤（双侧）注射骨水泥前后CT片T 8血管瘤（单侧）注射骨水泥前后CT片Deramond等234例PVP结果 在101例恶性肿瘤患者：中80以上止痛 效果明显，生活质量得到改善，有些可重新走路。长期随访显示，即使只行PVP而没有放疗的情

21、况下，仍有23的病例疼痛持续缓解。 但溶骨性转移与骨髓瘤患者的疼痛缓解程度似乎与病灶内骨水泥的填充程度并不成比例。有些病例尽管病灶填充并不多，但临床与功能结果很好。T11转移瘤C 2转移瘤T 7 骨髓瘤 T 11转移瘤T 11转移瘤L 1-3 骨髓瘤PVP术后CT重建图C 2转移瘤骨水泥注入前后椎体血管瘤患者 53例： 第一组 38例患者PVP后脊柱稳定性均得到增强，35例背痛很快消失，均未有复发征象；第二组 12例神经症状均缓慢消失，支撑力得到加强，仅一例背痛持续存在，其中的5例PVP后紧接着对未注人骨水泥的血管瘤残留部分进行穿刺，注人26ml无水乙醇，有2例在连续随访中发现硬膜外累及部分逐

22、渐消失。第三组 3例PVP及氰基丙烯酸正丁酯（ NBCA）注人后未出现并发症，随后硬膜外的病灶与椎板切除术很容易进行，术中几无失血。所有患者神经症状均获得改善。18年的随访期间患者的临床状态没有出现变化，支撑力得以增强，随访片并无椎体塌陷的征象。无需进行血管瘤的动脉性栓塞并发症 主要并发症有： （一）骨水泥外溢。骨水泥外溢有三种情况：1.骨水泥溢入椎旁静脉或硬膜外静脉；2.脊柱旁软组织或椎管内硬膜外溢入；3.椎间盘溢入。骨水泥外溢产生的急性临床症状主要有两类：1.神经根痛 2.脊髓受压。 神经根痛的主要机制为骨水泥通过不完整的椎体后壁、骨折线、骨质破坏区或硬膜外静脉进入椎间孔，压迫神经根而产生

23、。在胸椎水平的主要表现为肋间神经痛，可应用局部神经无水酒精浸润治疗，而在腰椎水平则需外科减压手术。应用经椎弓根入路途径，可避免骨水泥沿针道溢入椎间孔。骨水泥溢入椎间隙多无临床意义， 但对相邻椎体有机械作用；骨水泥溢入椎管内导致脊髓受压，则应行外科手术处理；骨水泥溢入椎旁静脉多无临床症状，在透视监视下，出现此类情况应立即停止注射。右神经孔漏L 2血管瘤，骨水泥填于瘤血管，椎旁漏骨质疏松L 2骨髓瘤成型术骨水泥漏入椎间盘L 5骨髓瘤椎体成型术，骨水泥漏入椎静脉 （二）其它并发症1. 局部疼痛加重对脊柱转移瘤行PVP操作后，可能出现局部疼痛加重。其机制为骨水泥注入后局部发生缺血性坏死和无菌性炎症有关

24、，经23天抗生素治疗后症状即可缓解 。 2. 全身状况恶化 患有脊柱恶性肿瘤的病人全身状况较差。在行PVP操作后部分病人出现全身状况恶化，特别是伴有免疫功能损害和体质差的病人。有人认为这种情况与操作过程中患者俯卧位并应用镇静剂有关3.肺动脉栓塞 4.一过性低血压5.椎弓根骨折：见于重度骨质疏松患者结论国产药械在性能上完全达到国外同类产品，且价格低廉，为我国的经皮椎体成形术的推广提供了基础。骨水泥溢出的预防关键在于穿刺途径的正确、骨水泥注射时的粘稠度以及术前应用公式V43（D/2）3（V为肿瘤体积,D为肿瘤平均直径）计算病灶体积(5),预计骨水泥用量。其他并发症的预防应注意选择适应症与观察病人的生命体征PVP技术的延伸 1、Vertebroplasty has already been adapted for treatment of osteolytic metastases and myeloma of the acetabulum and seem to provide marked pain relief and impro