DB11-T 1645-2019 医疗行为关键控制点编码规范

1、ICS 11.020C 50DB11北京市地方标准DB11/T 16452019医疗行为关键控制点编码规范Coding guidlines for critical events in medical behaviors2019 - 06 - 18 发布2019 - 10 - 01 实施北京市市场监督管理局发 布DB11/T 16452019目次 HYPERLINK l _bookmark0 前 言II HYPERLINK l _bookmark1 范围1 HYPERLINK l _bookmark2 术语和定义1 HYPERLINK l _bookmark3 编码规则1 HYPERLINK

2、l _bookmark4 编码内容2I前言本标准按照GBT 1.12009 给出的规则起草。本标准由北京市卫生健康委员会提出并归口。 本标准由北京市卫生健康委员会组织实施。本标准起草单位：北京市医院管理中心、北京积水潭医院、北京大学国际医院、北京安贞医院、北京朝阳医院、北京市卫生健康委员会、北京世纪坛医院、北京市卫生计生委信息中心。本标准主要起草人：谷水、刘宇、陈伟、姚铁男、况海涛、刘立飞、袁江帆 、赵双、许学敏、赵铁夫、王勇、杨新乾、郭默宁、黄高平、刘诗卉、侯佳、陈辉、刘坤。II医疗行为关键控制点编码规范范围本标准规定了医疗行为关键控制点的编码原则、编码分类和方法及编码内容。本标准适用于医疗

3、机构医疗行为关键控制点的编码。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1医疗行为 medical behavior医疗机构及其医务人员在组织、实施诊疗活动中通过各种检查，使用药物、器械及手术和操作等方法，对疾病诊断和治疗的行为。2.2关键控制点 critical events在组织、实施诊疗活动中为提高医疗质量、保障医疗安全所需要密切关注的、对诊疗结果实现具有明显影响的以及能够体现诊疗计划是否得以有效实施的因素。3 编码规则3.1 代码结构医疗行为关键控制点编码分四段对应四级分类，共由六位字符构成。其结构如下： 四级分类三级分类二级分类一级分类1DB11/T 16452019编码层级划分医疗

4、行为关键控制点四级划分如下：一级分为八类，分别是医疗管理关键控制点、医疗制度流程关键控制点、医疗操作关键控制点、医疗产品关键控制点、医疗环境关键控制点、医疗人文关键控制点、医疗文书关键控制点及医学发展关键控制点；二级是对一级分类中项目的不同方面进行细分；三级是根据二级分类中项目涵盖的不同情况进行细分；四级分类是确定关键控制点唯一性。编码方法编码由阿拉伯数字和英文字母组成，编码应具有唯一性。具体划分如下： 一级分类：由一位数字构成。取值范围由 19，按照从小到大的顺序作为序列标志； 二级分类：由一位英文字母构成，取值范围由AZ，按照字母顺序作为序列标志； 三级分类：由两位数字构成。取值范围由 0

5、199，按照从小到大的顺序作为序列标志，位置在二级分类之后，无三级编码时，标识为 00； 四级分类：由两位数字构成。取值范围由 0199，起始标志为 01，按照从小到大的顺序作为序列标志。位置在三级分类之后，无四级编码时，标识为 00。具体编码表见表 1：表1 医疗行为关键控制点编码表24 编码内容一级分类二级分类三级分类四级分类编码1. 医疗管理关键控制点A.医疗资质01 医疗机构执业范围01 在许可的诊疗科目内执业1A010102 开展的技术项目经备案/许可1A010202 医务人员执业资质01 进行执业注册1A020102 在许可的执业范围执业1A020203 多点执业经备案1A0203

6、B.医疗资源01 医疗岗位设置01 医疗岗位数量满足需要1B010102 医疗岗位结构合理1B010202 人力资源安排01 人力资源数量满足需要1B020102 人力资源结构合理1B020203 医用物品配置01 医用物品数量满足需要1B030102 医用物品配置有序1B0302DB11/T 16452019表 1 （续）一级分类二级分类三级分类四级分类编码C.医疗收费01 收费管理01 收费合规1C010102 收费流程合理1C010203 收费金额正确1C010302 收费告知01 履行自费告知1C020102 费用告知充分1C0202D.医疗制度01 核心制度01 建立核心制度1D01

7、0102 核心制度正确1D010202 现行其他制度01 现行其他制度及时更新1D020102 现行其他制度可操作性强1D02022.医疗制度流程关键控制点A.制度执行01 首诊负责制01 执行首诊负责制2A010102 首诊负责制落实规范2A010202 三级医师查房制度01 执行三级医师查房制2A020102 三级查房制度落实规范2A020203 分级护理制度01 执行分级护理制度2A030102 分级护理制度落实规范2A030204 疑难病例讨论制度01 执行疑难病例讨论制度2A040102 疑难病例讨论制度落实规范2A040205 会诊制度01 执行会诊制度2A050102 会诊制度落

8、实规范2A050206 急危重患者抢救制度01 执行急危重患者抢救制度2A060102 急危重患者抢救制度落实规范2A060207 手术分级管理制度01 执行手术分级管理2A070102 手术分级管理制度落实规范2A070208 术前讨论制度01 执行术前讨论制度2A080102 术前讨论制度落实规范2A080209 死亡病例讨论制度01 执行死亡病例讨论制度2A090102 死亡病例讨论制度落实规范2A090210 查对制度01 执行查对制度2A100102 查对制度落实规范2A100211 病历管理制度01 执行病历管理制度2A110102 病历管理制度落实规范2A11023DB11/T

9、16452019表 1 （续）一级分类二级分类三级分类四级分类编码2.医疗制度流程关键控制点A.制度执行12 危急值报告制度01 执行危急值报告制度2A120102 危急值报告制度落实规范2A120213 信息安全管理制度01 执行信息安全管理制度2A130102 信息安全管理制度落实规范2A130214 抗菌药物分级管理制度01 执行抗菌药物分级管理制度2A140102 抗菌药物分级管理制度落实规范2A140215 新技术和新项目准入制度01 执行新技术和新项目准入制度2A150102 新技术和新项目准入制度落实规范2A150216 手术安全核查制度01 执行手术安全核查制度2A160102

10、 手术安全核查制度落实规范2A160217 值班和交接班制度01 执行值班和交接班制度2A170102 值班和交接班制度落实规范2A170218 临床用血审核制度01 执行临床用血审核制度2A180102 临床用血审核制度落实规范2A1802B.医院感染01 器械相关性感染01 控制手术部位感染2B010102 避免其他器械操作相关性感染2B010202 非器械相关性医院感染01 控制肺部感染2B020102 控制法定传染病医院感染2B020203 避免其他医院感染2B020303 医院感染管理相关01 设置医院感染管理部门2B030102 医院感染管理制度健全2B030204 医疗废物管理相

11、关01 建立健全管理制度2B040102 管理制度落实规范2B0402C.诊疗识别01 患者识别01 患者身份识别正确2C010102 操作部位识别正确2C010202 物品识别01 医疗器械识别正确2C020102 药品识别正确2C020203 消毒药剂识别正确2C02034DB11/T 16452019表 1 （续）一级分类二级分类三级分类四级分类编码2.医疗制度流程关键控制点D.岗位职责01 在岗状态01 依责在岗2D010102 值岗人员状态正常2D010202 岗位职责履行01 履行岗位职责2D020102 履行岗位职责规范2D0202E.传递过程管理01 检查结果管理01 及时报告

12、危急值2E010102 避免忽视检查指标2E010203 避免丢失检查结果2E010302 标本管理01 避免丢失检验标本2E020102 避免丢失病理标本2E020203 避免丢失其他重要人体标本2E020303 医嘱传递01 医嘱信息管理规范2E030102 口头医嘱传递正确2E03023.医疗操作关键控制点A.治疗相关01 诊断01 诊断正确3A010102 诊断及时3A010203 诊断全面3A010302 治疗01 治疗及时3A020102 治疗方案正确3A020203 治疗操作正确3A020303 转诊01 转科恰当3A030102 转院恰当3A0302B.手术/器械操作相关01

13、术前准备01 手术适应征掌握恰当3B010102 注意手术禁忌征3B010203 手术方案选择恰当3B010304 术前讨论充分3B010405 术前风险评估充分3B010506 手术时机选择恰当3B010602 术中操作01 手术部位正确3B020102 手术避免并发症3B020203 改变手术方案恰当3B020304 手术避免遗留异物于体内3B020405 术中突发情况处置及时3B02055DB11/T 16452019表 1 （续）一级分类二级分类三级分类四级分类编码3. 医疗操作关键控制点B. 手术/ 器械操作相关02 术中操作06 避免术中组织器官损伤3B020607 避免术中大出血

14、3B020708 避免术中物理损伤3B020803 术后管理01 术后及时发现并发症3B030102 术后合理处置并发症3B030203 术后不遗漏重要诊断3B030304 术后复诊告知到位3B030405 术后突发状况抢救及时3B0305C.麻醉相关01 术前相关01 术前按规定访视患者3C010102 术前正确判断病情3C010203 术前麻醉告知充分3C010302 术中相关01 麻醉药物选择正确3C020102 麻醉药物剂量正确3C020203 麻醉技术操作正确3C020304 麻醉中及时发现患者重要病情变化3C020405 麻醉中及时处理患者病情变化3C020503 术后相关01 麻

15、醉恢复阶段发现患者重要病情变化3C030102 麻醉恢复阶段及时处置患者病情变化3C0302D.输血相关01 输血过程01 及时输血3D010102 必要输血3D010203 血型正确3D010302 输血反应01 避免输血导致感染3D020102 恰当处置输血反应3D0202E. 检验相关01 检验问题01 检验操作规范3E010102 检验操作正确3E010202 报告问题01 报告正确3E020102 报告及时3E0202F.医学影像、介入技术01 影像诊断01 适应症选择恰当3F010102 注意禁忌症3F010202 检查操作01 操作前准备充分3F02016DB11/T 16452

16、019表 1 （续）一级分类二级分类三级分类四级分类编码3. 医疗操作关键控制点F.医学影像、介入技术02 检查操作02 依照诊疗常规操作3F020203 造影剂避免外漏3F020304 操作正确避免导致损伤3F020405 正确处置并发症3F020503 报告相关01 报告正确3F030102 报告及时3F0302G.用药相关01 药品开具01 按照适应征用药3G010102 注意禁忌征用药3G010203 药品名称正确3G010304 药品剂量正确3G010405 给药途径正确3G010506 注意药品配伍禁忌3G010602 药品调配01 药品调配正确3G020102 药品剂量调配正确3

17、G020203 医嘱执行01 医嘱执行正确3G030102 给药技术正确3G030203 给药途径正确3G030304 进行药敏实验3G0304H.病理相关01 病理操作01 病理操作正确3H010102 病理报告01 病理报告正确3H020102 病理报告及时3H0202I.护理质量01 护理操作01 执行医嘱正确3I010102 穿刺部位处置得当3I010203 避免损伤神经3I010304 避免局部感染3I010405 避免断针遗留体内3I010506 避免异物/空气输入体内3I010607 护理有创操作正确3I010708 生活护理规范3I010809 病情监护规范3I010910 药

18、液外渗处理规范3I011002 其他护理01 护理与护理级别相符3I020102 护理级别与病情相符3I02027DB11/T 16452019表 1 （续）一级分类二级分类三级分类四级分类编码3.医疗操作关键控制点I.护理质量02 其他护理03 病情观察及处理及时3I020304 避免护工进行医疗操作3I020403 护理不良事件01 避免压疮3I030102 避免管路滑脱3I030203 避免跌倒（坠床）3I030304 避免用药错误3I030405 避免意外事件3I03054. 医疗产品关键控制点A.器械相关01 器械资质01 采购制度流程合理4A010102 采购流程执行规范4A010

19、203 器械质量合格4A010304 产品质量标识依规留存4A010402 器械使用01 医疗器械使用规范4A020102 避免医疗器械过期使用4A020203 保证医疗器械正常运转4A0203B.药剂相关01 药品资质01 采购制度流程合理4B010102 采购流程执行规范4B010203 药品、试剂质量合格4B010302 药品质量01 避免药品过期使用4B020102 药品依规保管4B02025.医疗环境关键控制点A.医院物理环境相关01 基础设施01 设施质量合格5A010102 规范设施使用5A010203 规范设置标识5A010302 环境安全01 警示标识设置明确5A020102 建筑规划规范5A020203 食品安全01 提供质量合格食品5A030102 提供恰当食品5A03026.医疗人文关键控制点A.医患沟通01 沟通方法01 医务人员具备沟