医疗器械经营许可证质量管理人员变更示范

1、-. z.医 疗 器 械 经 营 企 业 许 可 证 项 目 变 更申报材料*公司2007年*月*日目 录1、关于*公司变更事项的报告2、省医疗器械经营企业变更申请表3、企业主要人员包括新增人员4、质量管理人员登记表、学历或者职称证明复印件及经劳动局备案的劳动合同5、质量管理人员简历6、医疗器械经营企业许可证正副本复印件7、企业法人营业执照副本复印件8、申请材料真实性保证声明*文件 徐*械2007第*号 关于*变更事项的请示省食品药品监视管理局：因本公司业务开展的需要，更好的搞好经营工作。经研究公司质量负责人变更为*以上申请，望予批复为盼。二OO七年*月*日受理编号：医疗器械经营企业变更申请表

2、企业名称盖章：申请人： 联系：企业法定代表人签字：填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明各申请企业必须按照要求填表，容应真实、准确、完整，并对所填容的真实性负责。本表所列各项容填写不下时均可另附页。企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。有关证明文件和附页资料按A4标准制作，文字材料和表格用电脑打印，标明目录及页码并装订成册。医疗器械经营许可变更申请表企业名称许可证编号发证日期组织机构代码有效期限联系人号联系 电子变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所库房地址经营围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，

3、保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人签字企业盖章年月日填表说明：1.本表按照实际容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营围应当按照国家食品药品监视管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。公司人员序号性别岗位学历专业职称备 注1翟萍女法人代表本科2艳女企业负责人大专法律3金欧女质量负责人本科机械制造工程师4晓女质检员大专计算机5华男医技大专医学6新男业务员大专计算机软件7天男业务员大专法律医疗器械经营企业质量管理人员登记表企业名称： 盖章姓 名性 别年 龄二寸免冠照片学 历技术职称从事医疗器械工 作 年 限工 作 简 历何年何月至何年何月工 作 单 位证

4、明人备注在职在岗自我保证： 签名：单位法定代表人或负责人签名： 年 月 日行政许可行政确认申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied医疗器械经营企业许可证工程变更申请人applicant企业名称(或):*号:ID number:ID Name: ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / /如属于企业申请划/。In the case of enterprise applicati

5、on, please fill /.承诺事项Guarantee我们保证：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the relia

6、ble source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人或委托代理人签名：Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)企业盖章the seal of the enterprise日期Date: 年 月 日申请材料真实性的保证声明应由申请人申办企业由法定代表人签署生

7、效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.本表由省食品药品监视管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.市食品药品监视管理局 医疗器械经营企业审批表( 变更 )公示情况公示时间自 年 月 日至 年 月 日公示形式本 局 网 站公示结果发证部门审批意见审查意见经办人：