电子病历应用赋能医疗质量管理

1、电子病历应用赋能医疗质量管理新医疗，新智慧01医疗信息化背景简介目 录02医疗质量管理背景与现状03医疗质量管理实践04思考与展望信息化背景简介医院信息化发展历程1997年HIS2002年LIS2006年OAEMR2009年全院级2008 年 PACS数字化 医院物联网2011年 2012年 医疗互联网+分级诊疗2016年2015年 平台与2014年 医联体 数据中心智慧 医疗2018年2017年电子病历5级2019年电子病历6级 &互联互通4 甲医院信息化建设情况信息化建设整体架构智医生工作台 EMR CPOE临床路径 移动查房临床决策支持临床医技平台 LIS PACS/RIS输血管理系统

2、超声系统重症监护系统 手术麻醉系统病理系统血透系统临床辅助平台 院感管理不良事件 病历质控 病案管理合理用药管理 闭环管理临床护理护理路径护理管理人力资源财务一体化数字化后勤设备全周期管理移动护理智慧病房门诊护理耗材管理科研管理临床教学办公自动化（输液、治疗）智慧护理智慧管理检验申请医嘱医院信息平台报告 放射线申请医嘱信息集成平台图文报告 （ESB+ETL+消息） 输血申请医嘱 患者挂号服务输血情况回馈数据中心患者费用信息（CDR+MDR+EMR）患者身份认证超声申请医嘱患者结算图文报告门户集成（工作门户、用户门户） 互联网应用链接转人重症监护申请监护情况手术申请医嘱主数据服务预约登记（患者/

3、科室/职工/术语字典）辅诊提醒业务预警平台扩展服务（电子签名改造/闭环管理）数据直报和区域合作医院综合运三甲综合医业务科室工辅助诊疗知 营指标院报表指标作指标识库医疗大数据应用平台智慧服务门诊诊疗服务中心入院服务中心 检查服务中心围手术期管理中心 病员服务中心互联网医院分级诊疗信息平台 自助服务患者门户区域共享传染病上报 不良事件HQMS上报 电子健康档案省平台市平台慧医疗基础设施及信息安全保障平台基础设施综合管理信息安全等保三级ISO20000管理体系信息安全保障体系以集成平台和数据中心为基础，在信息安全保障的框架下，打造智慧医疗、智慧护理、智慧服务、智慧 管理一体化架构体系预约 挂号预约

4、检查入院 服务日间 手术MDT管理LIS超声病理内镜PACS/RIS心电/脑电门急诊电子病历住院 医护临床 路径输血 管理治疗 系统病历质控前置审方危急值 管理处方点评单病种 管理传染病 管理院感 管理5大中心 系统PET信息集成平台以电子病历为核心的临床诊疗一体化信息平台临床数据中心运营数据中心科研数据中心手麻/重症合理用药以电子病历为核心的智慧医疗建设诊前服务诊中服务诊后服务实名制挂号分时段预约挂号 官方网站掌上苏北APP 院前急救多渠道统一支付全程智能导医智能化精准健康宣教全程服务以患者服务为核心的智慧服务建设实名制/健康卡院内自助服务 院中急救诊疗信息实时推送智能导航与指引智能随访平台

5、出院患者健康宣教 满意度及投诉平台以“人财物”及精细化管理为核心的智慧管理建设人力资源管理HRP药品物流 管理数字化后勤医疗设备 管理化试耗材 管理精细化管理院务管理任务督办计划总结刷脸签到 排班考勤质量管理 考核平台科研教学管理护理管理 不良事件管理基于大数据的BI运营决策分析平台合同 管理会计 核算成本 核算财务一体化管理预算 管理绩效 考核网络安全及等级保护测评网络 安全事前 预警事中阻断事后 追溯运维监控环境监控通过部署信息安全软硬件设备和系统，不断巩固和完善网络安全防护能力，通过等 保测评：HIS系统三级，门户网站二级防病毒防火墙终端准入 IDS网闸深信服VPN堡垒机日志审计数据库审

6、计信息基础建设主干万兆，链路全冗余实现存储虚拟化实现服务器虚拟化实现异地双活医疗质量管理背景及现状一、政策背景1、医疗质量管理办法【第10号委令 2016年11月1日起施行】强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制一、政策背景2、现代医院管理制度【国办发201767号】建立覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质 量管理与控制工作制度加强重点科室、重点区域、重点环节、 重点技术的质量安全管理严格落实医疗质量安全核心制度一、政策背景3、电子病历系统功能规范（试行）在以下几个方面为医疗质量管理与控制提 供

7、信息支持病历质量管理与控制合理用药监管医院感染监测一、政策背景4、三级综合医院评审标准实施细则有信息化的医疗风险监控与预警系统手术、麻醉等质量监测指标数据库合理用药信息系统能满足临床查询、监管和决策需求医院感染监测指标和医院电子病历系统能够提供对医院感染危险因素监测一、政策背景质量管理，高级临床决策支持6级要求医疗安全质量管控，区域医疗信息共享健康信息整合， 医疗安全质量持 续提升8级要求5、电子病历分级评价新标准（2018版）7级要求全流程医疗闭环三、医疗质量管理现状与难点质控没有 形成闭环 质控诊疗过程 知识库未 发挥作用内涵质量监管难事后监管多事中、事前监管难关键过程环节监管难医疗质量管

8、理实践总体建设思路以电子病历6级 评级为抓手抓重点环节、重点区域以集成平台和数据 中心建设为基础以质量管理中的难 点问题为导向不断提升医疗质量管理内涵电子病历分级评价新标准（ 2018版）医疗质 量管理重点诊疗环节身份认证识别药品、输血、手 术等闭环管控临床决策支持 辅助诊疗全过程质量控制一、夯实身份认证基础系统类别项目代码工作角色评价类别主要评价内容身份识别02.02.6病房护士基本（1）医嘱执行过程中有病人、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对身份识别04.02.7检查科室（2）具有针对检查记录的病人识别和防止数据对照 差错规则与工具身份识别05.01.5检验处理（2）标本采集可根

9、据检验知识库进行标本类型、病 人关联、采集要求等的核对，防止标本差错身份识别06.02.5治疗信息处理（2）提供机读手段标识病人并提示部位、术式、麻 醉方式的信息患者身份安全识别一、夯实身份认证基础医、护、技身份认证系统类别项目代码工作角色评价类别主要评价内容身份认证（医师）01.06.6病房医师基本病历具有分块安全控制机制和访问日志有法律认可的可靠电子签名身份识别（医师）03.06.6门诊医师基本门诊病历具有安全控制机制，分科室访问权限 机制和日志有法律认可的可靠电子签名身份识别（护士）02.03.6病房护士基本具有分组安全控制机制和访问日志，以保障分组护理时信息的安全性有法律认可的可靠电子

10、签名身份识别（医技）04.03.6检查科室具有法律认可的可靠电子签名检查报告有安全控制机制与访问日志一、夯实身份认证基础1、推进实名制就医措施一：公安一号人脸识别自助认证+人工认证在门诊大厅设置公安一号人脸识别自助机， 患者输入身份证号、姓名后进行人脸识别 确认后，打印身份二维码由现场工作人员在“警务通”查询确认后，打印身份认证二维码收费员扫码办理实名健康卡全院门诊实名制率超过97%（儿科除外）一、夯实身份认证基础1、推进实名制就医措施二：与扬州市人口库实时比对认证针对特殊患者如儿童、无法人脸识别的患 者开放手输身份证和姓名，与扬州市经信 委身份认证库进行实时比对，通过后办理 实名就诊卡一、夯

11、实身份认证基础1、推进实名制就医措施三：限制临时卡门诊挂号门诊窗口和自助机限制临时卡预约、挂号，必须经过实名认证后方可就诊一、夯实身份认证基础2、建立患者主索引在推进实名制的基础上，建立全院级患者主索引库以主索引为主键，实现同一主索引下患者历史就诊资料串联整合，为临 床诊疗提供连续全面的信息一、夯实身份认证基础3、正确识别患者身份在实施标本采集、输液、输血、血透治疗、 手术等关键医疗行为，利用信息化手段严格 把关并执行查对制度检验标本采集核对：PDA扫检验条码+患者腕带输血采用双人核对：PDA扫血袋条码+患者腕带血透患者身份核查：PAD扫描条码+核对照片手术病人交接身份核对：PDA扫手术接送单

12、条码+患者腕带一、夯实身份认证基础4、医、护、技人员数字签名认证临床系统医技系统门诊电子病历住院电子病历护理系统重症系统手麻系统LISPACS超声内镜病理心电神经电 生理二、基于闭环管理实现重要环节安全管控系统类别项目代码工作角色评价类别主要评价内容闭环（药物）01.01.6病房医师基本（4）更够实时掌握医嘱执行各环节的状态闭环（检查）01.04.6病房医师基本（2）形成完整的检查闭环，检查执行状态可实时查看闭环（入出转）02.01.6病房护士（2）能够查询患者在医院内其他科室诊疗活动记录闭环（药品）02.02.6病房护士基本（2）完成医嘱执行的闭环信息记录闭环（门诊药品）03.01.6门诊医

13、师基本（1）书写处方时可跟踪既往处方执行情况闭环（门诊检验）03.02.6门诊医师基本（1）形成完整的检验闭环，检验申请、标本情况能够随时跟踪闭环（门诊检查）03.04.6门诊医师基本（1）申请后可随时跟踪检查进展情况闭环（门诊检查）03.05.6门诊医师（1）在医师工作站能够跟踪检查过程和结果闭环（治疗）04.01.6检查科室（1）能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态闭环（门诊检验）05.01.6检验处理基本（1）标本采集与传送状态可获得，并能够供实验室、临床科室共享闭环（检验）05.03.6检验处理基本（2）检验的标本接收、分析、审核等过程有完整记录并能够闭环监控闭环（治疗）06.0

14、1.6治疗信息处理基本（1）治疗过程各环节有记录、可监控闭环（输血）07.01.6医疗保障血液记录全程可跟踪管理闭环（危急值）01.03.7病房医师（2）对于危急值通知具有按时效管控、按接收人员分级通知、处理记录反 馈功能；闭环（药品）07.04.6医疗保障基本（1）药品准备与使用过程纳入闭环监控，数据汇总可管理闭环（病历借阅）08.01.5病历管理基本（4）病历借阅与查看授权有示踪管理闭环（病历质控）08.01.6病历管理基本（1）实现病案质控闭环管理，支持病案修改过程状态的监控二、基于闭环管理实现重要环节安全管控1、合理用药与用药安全全流程管理、主动质控监测、智能提醒前提条件审核项目事前知

15、识库、权限设置事中合理用药提醒前置审方事后处方点评及反馈二、基于闭环管理实现重要环节安全管控1、合理用药与用药安全 事前权威知识库&灵活权限管理约10万余条药品权威知识库支撑，根据我院 专科特点逐步完善自定义知识库规则用法用量重复用药适应症配伍禁忌相互作用灵活全面权限管理根据职称、院内资质准入、专科等，对药物 使用进行授权管理二、基于闭环管理实现重要环节安全管控1、合理用药与用药安全 事中审方（药师与医生沟通）医生审方界面药师审方界面针对知识库筛查问题，进人工审方流程，医生在 线陈述用药理由不同意，则医生返回修改处方同意，点击下一步处方保存成功医生、药师双方沟通处方二、基于闭环管理实现重要环节

16、安全管控1、合理用药与用药安全 事后处方点评、医嘱点评系统自动进行全处方点评，问 题处方再进入人工点评医生工作站可追踪查看本人开立处方的点评结果不合格处方短信提醒开方医生医生站查看本人的点评结果二、基于闭环管理实现重要环节安全管控1、合理用药与用药安全 用药安全闭环管理输液用药闭环通过数据重点监管药品核对、执行、不良反应、巡视等环节二、基于闭环管理实现重要环节安全管控1、合理用药与用药安全 用药安全闭环管理口服药闭环重点监管“看服下肚”通过医嘱开具时间、口服药品药 包的发药时间、应服药时间和实 际服药时间间隔、漏服次数等指 标来监管患者安全服药二、基于闭环管理实现重要环节安全管控2、输血安全-

17、全流程闭环安全管控二、基于闭环管理实现重要环节安全管控2、输血安全-申请根据检验结果提醒如：患者血红蛋白100g/L，输 洗涤红细胞，请注意输血前评价， 落实合理用血如：患者诊断【右心衰竭】，是 否确定输注洗涤红细胞？根据诊断提醒输血申请环节智能化提示：系统可根据病人体 征、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控二、基于闭环管理实现重要环节安全管控2、输血安全-配血发血配血发血环节：系统自动审核患者输血品种，避免错误如：患者预定输血为【单采血小板】与当前血袋 血液成分不符合智能审核患者输血品种二、基于闭环管理实现重要环节安全管控2、输血安全-执行输血执行环节严格执行PDA双人核对血袋废弃PDA执

18、行输血不良反应上报二、基于闭环管理实现重要环节安全管控2、输血安全-闭环示踪闭环各时间点展示跟踪重点输血执行环节执行情况：时间点及执行人二、基于闭环管理实现重要环节安全管控2、输血安全-质量管理部门基于输血闭环的质控点输血执行及时率(输血PDA执行时间-血袋 出血库时间)30分钟血袋废弃规范率（废弃时间-结束时间）24小时二、基于闭环管理实现重要环节安全管控3、重要治疗全流程闭环血透治疗系统（患者登记医生接诊评估医嘱执行透析记录护士核对下机消毒）康复治疗系统（评估计划&临床路径预约执行&计费评估 ）康复治疗评估（评估自动引用检验检查结果）康复治疗医嘱开立（如：高风险治疗提示）康复治疗预约执行记

19、录二、基于闭环管理实现重要环节安全管控4、手术全流程安全管控二、基于闭环管理实现重要环节安全管控4、手术全流程安全管控-术前智能化申请与安排术前麻醉访视及评估关口前移建立围手术期管理平台，实现手术病人在入院前完成术前麻醉访视及评估，有效降低了 术前待床日、平均住院日等效率指标麻醉访视关口前移手术风险智能提醒访视结果临床共享二、基于闭环管理实现重要环节安全管控4、手术全流程安全管控-术前智能化申请与安排智能化手术排程手术排程的科学性直接影响手术室运行效率，通过信息系统提升手术程的效率，同时手 术安排信息实时推送给医生，以便医生合理安排，逐步淡化手术日，提升接台手术效率根据专科手术日等预设规则 智

20、能安排术间根据预估时长计算手术时间根据预计时间短信通知第二天手术医生二、基于闭环管理实现重要环节安全管控4、手术全流程安全管控-术中信息化安全管控全程扫码记录患者在各室间流转时间手术从申请开立到患者 术后回病房等12个关键 节点进行流程优化改造全程扫码记录患者在各 室间流转时间二、基于闭环管理实现重要环节安全管控手术室医生 休息室电视 大屏临床工作站4、手术全流程安全管控-术中信息化安全管控“手术非常准” 多 方位多形式实时手术进 程展示临床医生及护士可 实时查询手术前序 的“航班”信息家属等候区二、基于闭环管理实现重要环节安全管控4、手术全流程安全管控-术中信息化安全管控手术安全核查闭环二、

21、基于闭环管理实现重要环节安全管控4、手术全流程安全管控-手术安全核查时间节点质控二、基于闭环管理实现重要环节安全管控系统自动获取手术信息 术中确认手术确认单关联手术、麻醉计费手术确认单关联医生手术记录4、手术全流程安全管控-手术信息精准化管理手术相关信息术中确认，根据不同目的统计手术工作量对外数据上报手术量院内精准化考核与绩效（手术收费、麻醉收费与确认单关联）为手术资质准入提供历史数据参考二、基于闭环管理实现重要环节安全管控4、手术全流程安全管控-术后精准化康复根据手术名称及术后日程精准推送术后全面的健康宣教内容手术宣教导管宣教饮食宣教多维度的宣教知识库支撑二、基于闭环管理实现重要环节安全管控

22、4、手术全流程安全管控-建立专科特色的术后随访数据库覆盖胰腺癌，胃肠癌，肝癌，前列腺 癌，肺癌，乳腺癌，宫颈癌，卵巢癌， 子宫内膜癌等多病种自定义专科随访表单，灵活制定专科随访计划（出院后7天、3个月）， 自动随访提醒二、基于闭环管理实现重要环节安全管控4、手术全流程安全管控-手术患者下转医联体康复通过在医联体基层医院建立联合病房、名医工作室等途径将术后病人向下转至基层医院康 复治疗，落实分级诊疗二、基于闭环管理实现重要环节安全管控5、危急值闭环管控1、住院危急值发送至病区护士站，弹窗锁 屏提醒，同时短信通知床位医生2、门诊危急值发送至诊区护士站，弹窗锁 屏提醒，同时短信通知开单医生和患者医技

23、科室发现危急值1、检验类危急值超出范围自动发送危急值 2、PACS、超声等检查科室危急值，医生 进行判断后发送危急值危急值通知危急值处理反馈处理信息危急值处理结束护士站10分钟未处理，主动反馈给检查科室1、住院危急值由护士站通知值班医生，遵 医嘱做好相应措施，医生填写危急值病程录 2、门诊危急值由诊区护士电话通知患者来 院处理，医生填写处理意见危急值主动通知 通知按时效管控按接收人员分级通知 具有处理反馈机制三、深化临床决策支持辅助诊疗应用系统类别项目代码工作角色评价类别主要评价内容CDSS（药品） 03.01.5门诊医师基本（1）具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁

24、忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示（2）对高危药品使用给予警示（3）下达申请时，能够针对病人性别、诊断、以往检查结果等 对申请合理性进行自动检查并提示（2）有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对 分析的知识库，并能够提供相关提示对于高风险治疗有警示和必要的核查可根据评估结果对治疗方案自动给出建议（3）根据检查、检验结果、病人评估信息和知识库，对高风险 手术能给出警示CDSS（检查） 03.04.6门诊医师基本CDSS（检验） 05.02.6检验处理CDSS（治疗） 06.01.6治疗信息处理基本CDSS（手术） 06.02.6治疗信息处理基本CDSS（输血） 07.02.6医

25、疗保障基本药品检查检验（2）系统中在各个环节有根据病人体征、基本情况、检验结果、 诊断等进行用血安全检查监控环节，出现不符合安全条件时自动 给出警示治疗手术输血护理三、深化临床决策支持辅助诊疗应用1、临床决策支持总体架构三、深化临床决策支持辅助诊疗应用2、构建统一架构的知识库6类知识库6个关键 诊疗节 点6类核心系统对接药品、诊断、检验、检查、治疗、手术接诊开立诊断开医嘱写病历文书书写审核检验报告查阅检查报告门诊医生工作站住院医生工作站检验检查（影像、超声）治疗（血透、康复）重症三、深化临床决策支持辅助诊疗应用3、知识库可编辑可扩展知识库系统支持内容的配置在产品知识库基础上，根据医院自身、临床

26、专科的特点，在全院范围内征集与各专科相关知识库内容，并 由医务部组织人员审核确认后维护补充至知识库中三、深化临床决策支持辅助诊疗应用4、各系统调用知识库逻辑一致如：葡萄糖高于6.11慎做葡萄糖耐量试验在开立医嘱和检验系统提示同样的规则医嘱系统检验系统三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程-合理用药(1)开立药品时能够根据诊断、检验结果、年龄、药理作用等自动提示超适应症用药（红霉素软膏与脂溢性角化病诊断结合）肝功能不全用药提醒（二甲双胍片）三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程-合理用药(2)开立药品时能够根据年龄、药理作用等自动提示儿童禁用警示（

27、胸腺法新粉针）药物配伍禁忌（氯化钠注射液与胸腺法新粉针）三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程-合理用药(3)对高危药品使用给予警示高危药品知识维护（氯化钾）高危药品使用警示三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程-检验申请与报告(1)检验知识库后台统一配置结合临床诊断，配置检验知识库（如2型糖尿病性肾病）结合药物使用情况，配置检验知识（如白细胞分类）三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程-检验申请与报告(2)根据病人的性别、诊断、以往检验申请与结果等进行合理性自动审核并提示检验申请与性别（“女性” 禁开立“睾丸活检” ）检

28、验申请与诊断（诊断“再生障碍贫血” 慎开立 “凝血常规” ）三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程-检验申请与报告(3)医生站查阅检验报告，测量结果和病人年龄、性别、诊断等给出提示检验结果与年龄、性别相关设置多参考值检验结果与诊断（诊断“肾病综合征” 尿液红细胞危 急值提示）三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程-检验申请与报告(4)结合临床诊断、药物使用对检验结果核对分析提示诊断“2型糖尿病”透析前，肌酐结 果未超出该病的危急值范围使用“重组人粒细胞刺激因子注射液” 对白细胞结果有影响三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过

29、程治疗(1)治疗知识库后台统一配置治疗项目“膝关节松 动训练”与诊断“炎 性多关节病”的禁忌 关系三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程治疗(2)开立治疗项目时与诊断、检查等关联提示开立“血液透析”项目前，提醒必 行检查项目，如“血小板、血透常 规（首次）”诊断禁忌开立治疗项目（”涉及骨折板和特指内固定装置的随 诊医疗”诊断与“超短波治疗”）三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程治疗(3)评估结果对治疗方案自动给出建议护理评估有出血情况根据出血调整抗凝剂治疗方案“膝关节镜下半月板 切除术” 术前检查、 检验等知识库设置三、深化临床决策支持辅助诊疗

30、应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程手术、麻醉(1)手术&体征知识库后台统一配置手术知识库体征知识库设定三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程手术、麻醉手术申请智能化核查医生开立手术申请时，将手术分级管理等核心制度及重要质控要求通过信息手段实现事 中提醒，高风险评估结果医护共享，等进一步强化手术安全术前必备检查项目提醒如：HIV、凝血常规等术前文档完整性检查如：知情同意、讨论审批手术风险评估结果提醒如：血栓风险等手术分级授权管理如：手术资质授权&手术 申请单资质管控三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程手术、麻醉(3)监护获得的生理参数能够用于自动

31、评分并给出警示综合检验结果和体征数据自动评分危急时自动给出警示（患者VT（ml）为325）体征异常给予治疗建议三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程病历书写(1)在书写主诉及现病史，系统实时提供辅助诊断及推荐治疗方案根据病历内容提供辅助诊断智能提醒再进一步推荐检查检验等治疗方案三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程病历书写(2)根据性别控制不当词汇、字数控制、必填项控制不恰当词汇提醒（男性出 现月经字符）字数范围校验必填项校验三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程护理(1)书写入院评估时有智能模版根据年龄自动显示成人、儿童

32、跌倒评估表三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程护理(1)书写入院评估时有智能模版根据BMI自动跳出营养风险筛查表根据体征数据自动完成改良早期预警评分三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程护理(2)根据病人病情和评估情况，对护理级别或护理措施给出建议根据日常生活能力评估结果给出护理级 别建议根据跌倒风险评估结果给出预防跌倒护理措 施建议三、深化临床决策支持辅助诊疗应用5、临床决策支持贯穿诊疗全过程护理(3)根据护理记录（如病人体征等）有自动的护理措施提示根据体征提示制订护理计划选择合适的护理措施三、深化临床决策支持辅助诊疗应用6、CDSS监控进一

33、步提升医疗质量管理水平CDSS统计禁止、警示及提醒不同类型的辅助 提示数量及各科室使用规则的频次日志记录每一条CDSS提示明细，为质控部 门有针对性地进行质量监管及持续改进提供 抓手病历质控护理质控检查图像质控检验结果质控院感监测不良事件上报系统类别项目代码工作角色评价类别主要评价内容病历质控08.01.5病历管理基本系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量 控制项目，进行病历质控能够记录病历内容缺陷，并对时限、规定必须书写的病案 内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录护理质控02.01.7病房护士有利用病人入出转记录、病人评估记录等信息进行护理质量分析的工具检查图像质控04.04

34、.5检查科室基本（4）具有图像质控功能，并有记录院感监测01.01.7病房医师基本（2）根据检验结果、用药等情况，对传染病、医院感染爆发等 自动预警并给出提示，支持对确认的传染病、医院感染爆发等情 况补充信息并上报医政管理部门不良事件上报01.01.6病房医师基本（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能四、诊疗全过程质量控制四、诊疗全过程质量控制1、病历质控-强化病案首页数据准确性根据“全国三级公立院绩效考核病案首页”、“江苏省医疗服务综合监管平台”及医院内控要求规范我院病案首页数据质量，对首页必填项、可修改项、逻辑关系等共计200多条质量核查规则，对病案首页进行自动检查与提示四、诊疗

35、全过程质量控制1、病历质控-强化病案首页数据准确性改变传统首页大部分项目需医生手工创建，充分发挥医院整合平台和数据的 效用，大部分字段由系统自动获取是否危重病例医嘱系统开立病危、病重医嘱是否MDT病例电子病历系统有MDT讨论记录是否疑难病例电子病历系统有疑难讨论记录医生手工填写系统自动获取四、诊疗全过程质量控制1、病历质控-强化病案首页数据准确性强化首页数据统一来源如：“手术” 的准确来源：申请单手术记录单术中进行手术信息确认单明确手术信息统计统一口径四、诊疗全过程质量控制1、病历质控-在架病历内涵质控管理改变传统质量检查存在的只查问题无法追踪整改的弊端。通过系统实现质控闭环管理：灵活设置质控规则质控检查接收问题整改确认反馈监控整改情况内涵质控问题记录并反馈给临床医生按病历表单灵活设置质控规则四、诊疗全过程质量控制1、病历质控-病历安全管理与追踪病历数据使用访问控制病历借阅病历借阅申请与审批病历查看（水印处理）操作记录追踪四、诊疗全过程质量控制1、病历质控-病历安全管理与追踪病历数据使用访问控制非权限范围内的患者临时授权会诊、手术授权归档病历修改申请归档病历修改申请审批医生修改病历全程留痕，并 支持高亮突出两次差异化对 比，供质量部门督察追踪溯四、诊疗全过程质量控制2、护理质控任意选择质量标 准，生成个性化 合格率查检表形成护理部、大科、病区三级