脑出血尼膜同应用问题

1、脑出血尼膜同应用问题脑 出 血流行病学：脑出血的发病率为5080/10万人口/年脑出血占急性脑血管病的2030脑出血的死亡率为40，是急性脑血管病中最高的；目前医院报道的脑出血发生率和死亡率：哈医大二附院 19641980 35.8%(764/2130) 80.2%(431/537)兰州医学院地附院 19651980 23.33%武汉军总医院 19531980 66.4%(89/134)北京神外研究组 19581980 25.4%(77/303) 上述资料表明脑出血急性期的死亡率在20%80%之间，如何把脑出血病人的死亡率下降到最低点，仍是我 们的临床研究中心。2脑出血患者尼膜同应用江苏省人民

2、医院神经科自94年11月将尼膜同输液用于脑出血的治疗，取得了一定的疗效，报告如下：3高血压脑出血早期尼膜同应用（24小时）一般资料均为我院急诊患者，符合下列标准：（1）急性高血压脑出血；（2）发病在24小时内；（3）意识无昏迷；（4）CT进行血肿定量定位检查。凡下列标准之一者均不入选，（1）收缩压100mmHg；（2）有消化道出血；（3）有明显的肝功能损害；（4）有昏迷者。入选者被随机分为两组，治疗组35例，男22例，女13例，年龄45-84岁，平均6511岁；对照组30例，男21例，女9例，年龄36-79岁，平均6111岁。4高血压脑出血早期尼膜同应用（24小时）方法两组在急诊，给予测血压，

3、体格检查和头颅CT检查，治疗组采用尼莫地平10mg，加入10%葡萄糖水500ml，3-10小时内滴完，每日1-2次，治疗7天；对照组用20%甘露醇250ml，每日q8h-q12h，治疗7天，每次半小时内滴完，并加用利血平1-2mg肌注以控制收缩压超过180mmHg以上的患者，两组除上述不同外，还同时给予六氨基已酸16g、神经细胞营养剂等7天。治疗组在发病12小时后，如有昏迷者，可给予甘露醇或速尿脱水，以降低颅内压，保证脑灌注压，两组第一天测量血压两次，两周内复查头颅CT，了解血肿变化情况。5两组治疗中第一天血压的改变6 两组治疗时的血压变化7两组两次CT时间（xs,小时）8 两组两次CT血肿量

4、9两组两次平均血肿量的变化10两组近期的死亡率治疗组 = 2.85%对照组=23.33%对照组中死亡7例，6例为脑疝所致，1例因肺部感染高热于第九天死亡；治疗组1例因肺部感染、高热、消化道出血，于病程的第15天死亡。11高血压性脑出血的病理过程长期高血压微动脉瘤形成微动脉瘤破裂阻碍出血因素增大脑血流增加血压降低颅压增加脑出血出血减少血肿不易增大血压骤然增高尼膜同治疗12高血压性脑出血的病理过程长期高血压微动脉瘤形成微动脉瘤破裂阻碍出血因素减低脑组织体积缩小颅压降低脑出血出血加重血肿增大血压骤然增高脱水治疗13尼膜同治疗脑出血脑出血超早期使用尼膜同输液的意义 尼膜同通过降低血压，增高颅压，使血肿

5、不再继续增大 减轻血肿周围缺血范围 透过血脑屏障，防治神经细胞钙超载引起的损害14脑出血48小时后使用尼膜同治疗97年本科首先报告了脑出血48小时后使用尼膜同输液治疗的情况，内容如下：15方法：两组172例均为住院脑出血病人。经临床检查及头颅CT证实，符合1986年第二次全国脑血管病学术会议第三次修订标准。两组病人的脑出血量均在40ml以下。症状、体征见表1，出血量及出血部位见表2。16表1 两组患者症状和体征 神态改变 智能障碍 言语障碍 肢体瘫痪 肢体感觉障碍 共济失调 精神症状尼膜同组 18 14 20 80 38 8 7 常规组 19 12 16 81 45 5 8表2 出血量与出血部

6、位 基底节区 出血量 脑干 小脑 脑叶 脑室 外侧型 内侧型 混合型 20ml 2140ml尼膜同组 22 26 12 8 4 12 4 55 33 常规组 28 20 10 7 3 14 2 59 25 17结果1个月后所有患者均进行神经系统检查及头颅CT复查。基本痊愈：功能缺损评分减少91%100%，病残程度0级。显著进步：功能缺损评分减少46%90%，病残程度为13级。进步：功能缺损评分减少18%45%。无变化：功能缺损评分减少17%左右。两组功能恢复情况见表3。 18 两组患者功能恢复情况19两组患者功能恢复情况（%） 基本痊愈 显著进步 进步 无变化尼膜同组 8(9.1) 46(52

7、.3) 30(34.1) 4(4.5) 常规组 4(4.8) 21(25.0) 53(63.1) 6(7.1)可看出尼膜同治疗组基本痊愈及显著进步54例(64.4%)，进步30例(34.1%)，总有效率92.5%。常规治疗组基本痊愈及显著进步25例(29.8%)，进步53例(63.1%)，总有效率92.9%。统计学处理，尼膜同治疗组显著进步高于常规治疗组(P0.01)；总有效率两者无统计学差异；治疗中发现尼膜同治疗组患者神志、智能、记忆等高级神经活动改善较显著。20讨论尼膜同的有效成分为1.4-二氢吡啶衍生物尼莫地平，系Ca2+拮抗剂，由于其良好的脂溶性可很好地通过血脑屏障。在中枢神经系统内，

8、尼膜同可显著地扩张脑血管，促进已停止出血的脑内血肿的吸收。尼膜同还可高度特异地与Ca2+通道受体可逆地结合，调节Ca2+的细胞内流量，保持神经元线粒体的完整，保护脑组织，提高神经元线粒体的完整。21Ca2+通道有关受体在海马和新大脑皮层区域发达，故尼膜同在上述区域的作用较明显 脑出血的病理改变主要为血肿形成的占位效应使脑组织受压、移位（脑疝）、软化、坏死；若血肿破入蛛网膜下腔极易出现继发性血管痉挛致病情加重。讨论22（1）扩张脑血管，促进血肿的吸收。（2）若血肿破入脑室或蛛网膜下腔，尼膜同可预防治疗脑血管痉挛所致的缺血性神经损害。（3）保护脑组织，保持神经元线粒体的完整，提高神经元对缺血的耐受性。（4）尼膜同在海马、大脑皮层区域作用显著，对脑出血患者的智能障碍、神志障碍、记忆力减退等状况改善明显。尼膜同在脑出血治疗中的作用机理23尼膜同治疗脑出血注意事项：对出血量应有较严格的限制：（参见下页）24血肿量增加在不同部位的不同反应（尼膜同早期应用出