发热胃寒病历模板书写规范范文

1、 （ ）XX市XX医院住院病程记录表20XX-4-2 13：00 首次病程记录患者曾XX，女性，59岁，云落镇人，因“反复发热畏寒半个月”收入我科。（一）、 病例特点:1、中年女性，急性起病。2、患者于半个月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0 ，伴畏寒头晕乏力，伴纳差，曾在当地诊所就诊，予输液治疗（具体用药不详），效果欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“发热查因”收入本区，作进一步诊治。起病以来，无意识障碍，无咽痛流涕，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无胸闷气促，无腹痛腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，精神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。 3、体查: T：37.0 P：96 次/分 R：20 次/分 BP：121

2、/67 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作，轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。 4、辅助检查：胸片示：主动脉粥样硬化。（二）、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断: 发热查因2.诊断依据:中年女性，急性起病。因“反复发热畏寒半个月”收入我科。T：37.0 ，BP：121/67 mmHg轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，无杂音。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。胸片示：主动脉粥样硬化。

3、3.鉴别诊断：肺结核 可有发热畏寒消瘦咯血胸痛等症状，查胸片或CT可协诊。 （三）、诊疗计划： 1、完善相关检查：如心电图、胸片等。 2、予消炎及对症支持治疗。3、待诊断明确，必要时调整方案。 张三XX 姓名： 曾XX 住院号： 372917 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 曾XX 住院号： 372917 20XX-4-3 患者仍有反复发热畏寒，伴头晕乏力，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，一般情况欠佳。查体：T：37.8 轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水

4、肿。血常规示：WBC 9.9109/L，GRAN 63.3%，HB 83g/L，PLT 182109/L。急诊生化示：K4.09mmol/L,CREA116umol/L,GLU 14.43mmol/L，KET（-）。血凝常规示：未见明显异常。TB-Ab（-）。结合患者病史、体征及辅助检查结果，目前患者诊断尚未明确，继续予完善相关检查。治疗上予抗感染、补液及对症等处理，观察体温变化。 张三XX20XX-4-4 陈德俊副主任医师查房记录 患者诉间有腹部不适，无发热畏寒，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，一般情况尚可。查体：T：36.8 双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音。腹

5、平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。子宫双附件B超示：盆腔内实性占位，肿瘤良恶性判断级，考虑病变来源于右侧盆腔附件区可能，绝经后子宫。泌尿系B超示：双肾体积缩小，左肾未见占位，右肾占位性病变，右肾轻度积水，考虑肿瘤压迫所致，膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。肝胆脾胰B超示：肝脏轻度肿大，肝脏受损表现。心电图示：窦性心律，偶发房性早搏，ST段改变。肿瘤标志物示：未见异常。盆腔B超示：盆腹腔内实性占位，腹腔大网膜增厚，肿瘤良恶性判断级，考虑来源于前腹膜病变可能，少量腹水。陈德俊副主任医师查房示：结合患者病史、体征及辅助检查结果，考虑腹腔肿瘤可能性大，给予查中下腹部CT

6、以尽快明确诊断，必要时邀请外科大夫会诊。方案上同前处理，加强巡视。 张三X2015-4-6患者诉间有腹部不适，无发热畏寒，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，一般情况尚可。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。查中下腹部CT示：腹腔巨大混合性包块，考虑错构瘤可能，估计来源于双肾，正常形态双肾未见显示，右侧腹股沟淋巴结肿大，盆腔少量积液，肝门区胆管结石继发肝内胆管扩张。今予邀请泌尿外科大夫会诊协诊，治疗上继续予同前处理。加强巡视。 陈奕彬 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 曾XX 住院号： 372917 20XX-4-7 转 出 记 录 患者曾XX，女性，59岁，云落镇人，因“反复发

7、热畏寒半个月”收入我科。T：37.0 ，BP：121/67 mmHg轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，无杂音。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。胸片示：主动脉粥样硬化。血常规示：WBC 9.9109/L，GRAN 63.3%，HB 83g/L，PLT 182109/L。急诊生化示：K4.09mmol/L,CREA116umol/L,GLU 14.43mmol/L，KET（-）。血凝常规示：未见明显异常。TB-Ab（-）。子宫双附件B超示：盆腔内实性占位，肿瘤良恶性判断级，考虑病变来源于右侧盆腔附件区可能，绝经后子宫。泌尿系B超示：双肾体积缩小，左肾未见占位，右肾占位性病变，右肾轻度积水，考虑肿瘤压迫所致，膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。肝胆脾胰B超示：肝脏轻度肿大，肝脏受损表现。心电图示：窦性心律，偶发房性早搏，ST段改变。肿瘤标志物示：未见异常。盆腔B超示：盆腹腔内实性占位，腹腔大网膜增厚，肿瘤良恶性判断级，考虑来源于前腹膜病变可能，少量腹水。查中下腹部CT示：腹腔巨大混合性包块，考虑错构瘤可能，估计来源于双肾，正常形态双肾未见