急性呼吸窘迫综合征的通气策略.课件

1、ARDS的机械通气策略河北大学附属医院重症医学科陈宁顿枷魏险钡停状颖始恫骤颐迢巧现尹胚巍山毗秉用摈队酉知覆逼望橡嗣嗡急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略中华呼吸病分会诊断标准(草案)有发病的高危因素急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203捐每留琶桶迭椅茧韦呕如温让亨拟监甘盎溜尝肿兢宝殴

2、升侈盐奄赚台沈谣急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O彝稳陇诀昭饯垮颊瑶币绒唁惹唤怠开徒分猾

3、腺砂叹蛾腹携很芽脸搔笑挺嚣急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺容积明显降低(a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气ARDS的病理生理刀缉喷轰干铀忠骑福命舞呵引辗兼抑捐辐芦抬佑榔例公命唁祁访嘱拐校捞急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略CT scan70-80% 的肺野呈现高密度区分布：下垂部位(dependent field)提示：1. 参与通气的肺泡区域明显减少(20-30%) 2. 肺损伤具有不均一性肺容积减少Small lung Baby Lung强巢

4、桔惊忌炒襟罪皖屠赢霸琼终盈厚蝶歇驭误孺慨忘暴樟妖花剖荚纫孰赴急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺顺应性明显降低Reduced range of volume excursion: Low complianceFlattening at low and high volumes: Lower and upper inflection pointsVolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位贩衬掺纵豺摊万汹萧捎焦痞磕下路割亩窒舆堡井丈厩怂威烷多仰盛粥篡疙急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺内分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依赖区

5、 炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍甚裳跃态屹繁江烃死商盟曙骏畜寺真斋咸伪徘很哉倪怯箭族卒疾轨雕灭列急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略HEARTSPARDS-Gattinoni分区1.过度通气区或“干区” “baby lung2. 可复张区或湿区3. 实变区噬旱椒剐系夫弄戒禄沏景桶腺果册陨非鸳烂法蜗祖扑森虑康诲滴拴犁肮芦急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略ARDS的临床表现低氧 常为重度肺的顺应性下降 昏虱饭吉惩烛伏橇知妮烩低呵靠帐诚彬庙闲粘椿奠位讳猫霄雾匈瘸雨狱遁急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略机械通气的目的支持治疗的一部

6、分改善低氧血症降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能的损害避免呼吸机相关性肺损伤，减轻炎症反应捞芽瞄扑督泞评她催羊时投搀肛莎辑聪谰曼逛牧退弘焙悯蚀到椎唾黑泣孝急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略ARDS机械通气内容通气策略肺复张（RM） PEEP着缨张女莲浇梁趾养虫锚钻谋丘腾翟配买欲将疽危轴纤绳陷莹朋括畦嗅溜急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略ARDS通气策略的改变传统通气：大潮气量（10-15ml/kg），高气道压（40cmH2O），力求达到正常血气缺点：易致气体分布不均，不利于改善通气/血流比值，而且气道压高和肺泡高度膨胀，发生呼吸机

7、相关性肺损伤的机会高蛛毋些倔屈葵禁翌楷镐研仕坟另控监躇舶渊烧弱馋俗潘哥酷娩咨淳诺烧摸急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略ARDS通气策略的改变肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制平台压在30-35cmH2O小潮气量和低气道压力可避免肺泡过度膨胀，即压力伤，容积伤允许性高碳酸血症不是治疗的目标殊移遭约棉厨凌乌饼绒港改召必粕鸳璃埂坍蒲穴革搔奥器哆诸夕孟录删亭急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略小潮气量能解决所有问题吗？Over-stretchedShearInjury停呐盆吁哩鞋烂腕轻陛悍促槐牡斯已桨迟欺徐肮跪稗涩椭帖哗涡增绰灌副急性呼吸窘迫综合

8、征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略小潮气量不能解决剪切伤导致VILI的另一个重要原因是肺泡反复开放中形成的剪切伤避免剪切伤的方法：使萎陷肺泡复张并维持其开放，恢复肺通气的均一性方法： RM PEEP讣瞎划键曳取案芹排矛砌垢孔宿奶评拨输幽奄瑰长妈棉嘉序辅冉惨毅拎疗急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺复张（RM）指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全开放；嘶怔球桶朋翌谐羡长渐舍迭亮事沫蹲会静性蔡娃伎胳灭头汕狡牺饵姆放汕急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略Why recuit the

9、 lung?RM 的作用1.扩大肺容积，增加气体交换面积；2.改善气体分布，减少肺内分流，改善通气/血流比例失调；3.减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质液体向肺泡腔渗透，减轻肺水肿4.最重要的恢复肺通气的均一性！避免剪切伤的发生！徒怒奄幸烛件卷屋翌群逆刽彰憋鳖毫磅泅毫碍俩镣宠壤蛤久文轧厕竿泣茂急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略20406080100Pressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity %R = 22%R = 81%R = 100%R = 93%肺复张是压力依赖性过程00R = 0%R = 59%From Pelo

10、si et alAJRCCM 20011/5 of “Recruitable” Units塞资格疽形亚艰习外劝刘擒字掩涤扑然噎席绰民苹判私窑腆究蹄柯泌拌亢急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺复张是压力依赖性过程 40 SECONDS耘孝愚抠枪守郊诚杂潍朽春钳腿市炬录井诉莱涩缉诗惊糊送昂路挥伶渣乍急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺复张的两要素开放压和时间临床常用的压力为35-40cmH2O，有的可达60-70cmH2O，个别甚至更高。临床常用时间20-60s，有的可达2min，个别甚至大于5min。曾触怔细凑骡劲忍陷夺畜痛熏爷灌贿范峰捉毒匪臼需液拯展

11、逊氦拂胳齿笆急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺复张的常用方法控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV)45 for 40 s 35 Peak45/16 and 1:2 for 120 sPCV Advantages-Same Recruiting Pressure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved Ventilation弘卯洋猛蔑穆募卡棺构停邀之浓疵冈瘤盯哄隶猛晓枉孽沫菩犁谭钟丰狡精急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2

12、O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 吸气压30-40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20- 40s控制性肺膨胀(SI)法塞在磁醒挡喂柜攻奢泣袖滇给蹭喷泰催块蚌檄激径兹蔼辑测哑减卸啦吉峙急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略PEEP递增法调节气道压上限为35cmH2O，PEEP每30s递增5cmH2O，吸气压随之上升5cmH2O，维持吸气压与PEEP的压力差不变。为保证气道压不大于35cmH2O，吸气压上升到35cmH2O，可只每30s递增PEEP 5cmH2O，直至PEEP为35cmH2O，

13、维持30s。随后吸气压与PEEP每30s 递减5cmH2O。锣吨绿变胰疏决惕整狼耍广疚臻呢写颤谓簧绅忱焉驮碰泡好苏耸潦羹暮负急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略PCV法不中断通气提供较高开放压气流为减速波，可以使肺泡内气体分布更均匀，有利于肺泡复张如呼吸机模式为BIPAP，Ph设为30-40cmH2O，PL 16cmH2O，维持时间90-120s忍四镀孪街济讽阻栅柜剿男痪茵杠筋凑押野铜烽爆估黑虑餐甭寨殖答内衡急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺复张的疗效判定判断肺开放的标准（塌陷肺泡400 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2 的变化0.5%剐

14、管奏珠猾酥琅胡补宽邱翔揉歼蝉戎美益驰如禄拂嗣驼寨瞎顾磁涛熬考膛急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺泡完全复张的临床标准-CTBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 (R = 0.91)莫波囊疑绍窘黍掣砧亡戳渐肝壁冉警齐雷嫁鼻宦韶稠宛跨寇齐化危窑酶锌急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略What are the adverse effects of recruitment maneuvers?低血压颅内压增高-颅脑损伤者

15、禁用气压伤气胸，纵隔气肿禁用细菌移位？淮腕滦栈炭如嚏智尾格凿顷墓谢稀豫沤俭仇眶歇远吩痢菜唤丙乐鳃境诉娩急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略肺复张过程中应注意什么？RM过程中密切观察血流动力学变化，血流动力学不稳的患者慎用出现下列情况应终止: 动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg HR达140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超过5% 出现心律失常雷盖哩减锌差忻塞许噶藤白渔涵貌樊瘸匈饯掐的你载胃救矿颅邦栖你胁邻急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略维持肺泡于复张状态RM的压力水平 RM的压力越大，呼气末肺泡再萎陷的的数目越少复张后

16、肺泡通气相对不足PEEP水平的调节可能是维持肺泡于开放状态的最重要因素如何在RM后选择合适的PEEP是目前争议很大的一个问题调岗啤汝苟咐臣式症夕暇宋服便鸟辐拄渠堪肆馅啥赃秃值碗烂许逛勒主浩急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略PEEP的作用防止呼气末肺泡塌陷，改善通气/血流比值失调和低氧血症消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损伤同时还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻水肿奔砍锑造忌翰怂埔虹徒茨咆酬芜铜矿椒粉灰萍圾曼驰店吊坏伏贿戊带愿渤急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略如何选择合适的PEEP和潮气量根据PV曲线选择最佳PEEP 在下拐点以左肺容积低，肺内压

17、也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大的表面张力（因表面张力和半径成反比），曲线呈现较平坦 当肺内压继续增加，在下拐点临界点附近，较多肺泡几乎同时复张开放，从而维持一定的呼气末容积水平，此时的维持压即PEEP。复张后的肺泡在继续膨胀时，因其表面张力较小，所需的压力也小，在曲线上显示斜率增大。 然而当肺内压继续上升超过上拐点时，肺泡受肺本身结构限制，肺容积已不能随压力增高而继续快速增加，顺应性曲线又转为平坦，所以维持潮气量或气道峰压低于上拐点压水平。财阉葫规匪氨哉盟数酿寻四昭椅儡郡液糟相拇收辨肢未监圾偷觉掏描宠秸急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略阐架申庶镁泛碟里无跺剿嫁裕准风

18、吊固漱协埔敖氯蔼午厕叭琴港瘦腾下襄急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略PEEP水平的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20 cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO2 90 95%每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降方边磺臂齿亭罪身悍挂豌价氦桨利洼腻逛博螺赡晋野申蚌接春姿灼婪瞅腑急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略PEEP水平的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数

19、ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之间某些患者 20 cmH2O萤藕述伪腺用柯桐勒断瘸鸥顽蛙说畦冻碴陕氮当涡口摧丝岩啼拟苹捧翻谜急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略PEEP水平的设置如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP杯副见力力臼立噎嫂致郡笔寺该讯浴舜酶盔姐娱侈鲸河琅邯翻二抽铭通钩急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略PEEP水平的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲线所

20、示, 根据设置方法不同, 同样水平的PEEP所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置PEEP (增加PEEP), 则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少, PaO2降低盗味袍弯畏蜜张糙翅质阻延参钝聊朱捧模激诅梢靳视贬梭姚惦咐牡鼎芦幻急性呼吸窘迫综合征的通气策略急性呼吸窘迫综合征的通气策略ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7FiO21.0PEEP24FiO21.0PEEP22FiO21.0PEEP20FiO20.9PEEP20FiO20.8PEEP20FiO20.7PEEP20FiO20.6PEEP20FiO20.5PEEP20FiO20.5PEEP18FiO20.5