慢性肾功能衰竭课件

1、慢性肾功能衰竭 郑 智 华 中山大学附属第一医院肾内科肾脏病国家重点学科 卫生部肾脏病临床研究重点实验室慢性肾功能衰竭(CRF)主要内容概念病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗基本概念慢性肾功能衰竭（CRF、 ESRD、Uremia、CKD）：慢性肾实质性疾病的严重阶段的临床综合征各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状 临床分期 GFR（Ccr ml/min） BUN（mmol/L） SCr（mol/L）肾功能不全代偿期 3550 9 9 178 （氮质血症期）肾功能衰竭期 20 445尿毒症晚期/终末期 30 707CRF 病因

2、原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、 IgA肾病继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、 糖尿病肾病梗阻性肾病 尿路结石、前列腺增生肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎肾血管性疾病 高血压肾病先天性肾脏病 范可尼综合症遗传性肾脏病 多囊肾CRF发病顺序 西方 糖尿病性肾病、 高血压性肾病、肾小球性肾炎、多囊肾 中国 肾小球性肾炎、 梗阻性肾病、 糖尿病性肾病 狼疮性肾炎、高血压性肾病、多囊肾发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾小球三高学说（高灌注、高压力、高滤过）肾小管高代谢学说尿毒症毒素学说 jonas Bergstrom其他：脂质代谢 细胞生长因子 肾内凝血 肾小球和肾小管的生理功能临床表现一 水、电解质和

3、酸碱平衡失调水、钠儲留, 低钠血症高钾血症：酸中毒、饮食因素, 输血 、保钾利尿剂酸中毒：常见的死因之一, CO2CP13.5 mmol, pH70高镁血症临床表现二 全身各个系统症状胃肠道表现： 最早和最常见的症状 厌食、恶心、呕吐, 胃出血溃疡, 肝硬化血液系统表现 贫血：EPO 出血倾向: PF3 白细胞功能减弱临床表现 心血管系统表现 高血压： 多为容量依赖性，部分为肾素依赖性 心力衰竭：常见死亡原因 尿毒症性心包炎：血性心包积液为特征 动脉粥样硬化： 主要死亡原因之一临床表现 皮肤表现 皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面容 神经、肌肉系统 精神症状、 中枢神经系统症状 周围神经病变、 肌

4、肉病变 呼吸系统 尿毒症性肺炎临床表现肾性骨营养不良症病因: 1,25(OH)2D3 、 iPTH、营养不良、 铝中毒、铁负荷 、B2MG.分类： 纤维性骨炎: iPTH 尿毒症性软骨病:（小儿：肾性佝偻病) 1,25(OH)2D3 钙化障碍 骨质疏松症: 代谢性酸中毒 骨硬化症: 转移性钙化:临床表现内分泌失调 体温调节异常 糖、 脂代谢异常：TG 高尿酸血症易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆菌、真菌、金黄色葡萄球菌, Or SARS 。是主要死亡原因之一。诊 断病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检基础疾病的诊断：寻找促使肾功能恶化的因素：血容量感染尿路梗阻心

5、衰和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙和高磷转移性钙化治疗 ?治疗原则治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和营养疗法，控制高血压，纠正代谢紊乱并发症的治疗药物的使用肾替代治疗 治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素早期预防、及时诊断和治疗基础疾病；SLE、梗阻性肾病、高钙血征避免和消除危险因素；可逆危险因素血容量感染尿路梗阻心衰和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压、高血脂高钙和高磷转移性钙化延缓肾衰竭的进展合理饮食方案和营养疗法饮食治疗：蛋白摄入、总热量摄入、水-电解质平衡必需氨基酸疗法：予必需氨基酸与酮酸饮食治疗的原则限制膳食中蛋白质 优质蛋白质的比例，占总量

6、的60%。热量摄入应充足 热量要求 30- 35 Kcal/kg.d， 热量来源 60%来自碳水化合物, 脂肪要求 胆固醇少于300mg/日盐摄入 1-3克/日（40-130mlq/日） 水摄入 1500-3000ml/日 前一日尿量+500ml磷 GFR50-70ml/分 磷摄入400-600mg/日CRF饮食疗法方案GFR70ml/min 正常饮食 0.8/1 g/kg/d蛋白GFR 50-70ml/min 低蛋白高生物效价蛋白饮食 0.60.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR 25-50ml/分 极低蛋白饮食 0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR5 ml/min, 中止

7、低蛋白饮食疗法透析情况下：1.1-1.3克/kg/日。延缓肾衰竭的进展控制全身和肾小球内高压： ACEI、 ARB高脂：降脂药 （他丁类）其他： 高尿酸、抗血小板药并发症的治疗水电解质失调: 水钠平衡失调的治疗高钾血症的治疗：紧急处理、消除病因酸中毒:心血管： 高脂血症、高血压、心包炎、心衰血液系统： 铁剂、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素(EPO)并发症的治疗肾性骨营养不良症治疗: 活性维生素D3、碳酸钙神经精神和肌肉症状治疗：感染的治疗：根据肾功能，避免使用肾毒性药物其他：高尿酸、皮肤搔痒的治疗药物的使用 （140年龄year)体重kg)Ccr(ml/min)= 72SCr mg/dl

8、(女性0.85)减少药物剂量延长用药时间肾替代治疗治疗肾替代治疗透析治疗 血液透析 腹膜透析肾移植 血液透析PS AccessReturnEffluentDialysateHF+腹膜透析小 结概念：CRF、 ESRD、 Uremia机制：健存肾单位学说、肾小球三高学说、肾小管高代谢学说、尿毒症毒素学说临床表现：诊断：病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检治疗：基础疾病和加重肾衰竭的因素、延缓肾衰竭的进展、并发症的治疗、药物的使用、肾替代治疗。Thank You Very Much !其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼

9、此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽

10、地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我