帕金森病年指引解读

1、关于帕金森病年指南解读第一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月我国帕金森病形势严峻我国65岁以上人群总体患病率为1700/10 万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会都带来了沉重的负担据估计，大于55岁的老年人中有170万PD患者Zhang ZX，et al. Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):595-7.第二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月Braak分期H & Y分期Hawkes CH,et al. Parkinsonism and Related Disorder, 2010,16:79-84.临床发病症状嗅觉减退便秘睡眠障碍抑郁立体视觉障碍I

2、单侧震颤肌强直运动不能II双侧肢体疾病III平衡障碍IV跌倒部分依赖性认知功能下降V活动受限完全依赖痴呆520年前驱症状1530年发病阶段0+10y+20y-10y-20y123456病理肠道神经丛嗅球舌咽迷走运动神经背核受累蓝斑中缝核尾端大细胞网状结构 延髓受累脑黑质扁桃体（CN）桥脑被盖受累颞叶皮层神经原纤维CA-2丛丘脑髓板内核前额皮质第三感觉联合区初级、第二运动和感觉区帕金森病病理发展与临床进展第三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月疾病分期易感人群高危人群患者携带易感基因有环境危险因素生物标记物异常分子影像学异常存在非特异症状出现典型运动症状特征携带易感基因、存在环境暴露PET

3、显像多巴胺神经元减少/突触核蛋白增加嗅觉减退、交感神经节变性单独震颤或动作慢多个症状符合诊断标准一级预防二级预防帕金森病临床分期诊断第四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月MDS制定的帕金森病新定义一种临床上以运动障碍为主要表现、左旋多巴治疗有效、其它临床表现典型、同时缺乏提示存在其它疾病表现的帕金森病综合征；病理改变以黑质致密部突触核蛋白沉积和多巴胺神经元丢失为特征；但也有临床表现为帕金森的病人无多巴胺神经元丢失（SWEDD）；典型病理改变可以“偶发性”出现（15%机会，是临床路易小体疾病的5倍），但缺乏运动症状或存在非运动症状（如RBD或自主神经障碍）：临床前期（无症状）：指存在突触

4、核蛋白，并没有非特异症状；前驱期：存在突触核蛋白病理变化，并有非运动症状第五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月临床诊断对经验的依赖性目前PD诊断仍然依靠大夫的经验，专家的意见是金标准绝对准确不可能（7595%）PD相关疾病谱的异质性不同的病理基础（经典与叠加）不同的疾病进程（如SWEED）因此，设立规范统一的临床诊断标准的目的是让经验少的大夫能尽可能按照“标准”而提高其准确率和诊断的可重复率，从而提高临床研究中入选病人的一致率第六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月诊断的确定性临床诊断无法达到100%的准确性在实际工作中必须平衡敏感性和特异性（假阳性与假阴性误诊与漏诊）Clini

5、cally Established PD: 特异性达到90%以上Clinically Probable PD: 特异性和敏感性都达到80%以上通过增加辅助标准调节敏感性（支持标准）和特异性（排除标准）通过权重指标进一步调节所需特异性：绝对排除指标（absolute exclusion criteria）和警示指标（red flag）时间/病程因素需要考虑辅助检查的作用第七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月MDS帕金森病诊断标准帕金森综合征： 必须有运动迟缓和静止性震颤或肌张力增高两者之一。Bradykinesia=slowness of movement AND decrement i

6、n amplitude or speed (or progressive hesitations/halts) as movements are continued. Evaluated using finger tapping (MDS-UPDRS 3.4), hand movements, pronation-supination movements, toe tapping, and foot tapping. Limb bradykinesia must be documented to establish a diagnosis of PD.Rest tremor= 4-6 Hz i

7、n the fully resting limb, which is suppressed during movement initiation. Kinetic and postural tremors alone (MDS-UPDRS 3.15 and 3.16) do not qualify for parkinsonism criteria.第八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月MDS帕金森病诊断标准临床确诊PD （Clinically Established PD） 缺乏绝对的排除标准 absence of absolute exclusion criteria 至少存在两个

8、支持标准 at least two supportive criteria, and 无警示指标 no red flags临床可能PD （Clinically Probable PD）缺乏绝对的排除标准 （absence of absolute exclusion criteria）警示指标与支持标准相对冲 （presence of red flags counter balanced by supportive criteria），如：有一个警示指标，至少存在一个支持指标有两个警示指标，至少存在两个支持指标不存在多于两个警示指标 第九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月支持标准明确有益

9、的左旋多巴治疗效果：初期治疗时，病人基本恢复或接近正常；或显著改善（见下定义）随剂量增加或减少均出现明显改善或加重，轻度改善不算。UPDRS III评分改善30%或病人及照料者获得可靠有显著改善的记录。有明确或显著的症状波动，应该是可预测的剂未现象明确存在左旋多巴诱导的异动症明确的肢体静止性震颤存在至少一个特异性大于80%的阳性鉴别诊断指标。目前满足本准则的指标包括：嗅觉障碍心脏交感神经丧失第十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月如何定义对左旋多巴治疗有明显反应UPDRS第三部分评分客观改善30%初始治疗时运动症状改善明显，或整体印象评分为“明显改善”、“非常明显改善”增加药物剂量时出现

10、显著临床运动症状改善药物剂量减少时出现临床运动症状显著恶化包含明显剂未现象的“开-关”运动波动第十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月绝对排除标准明确的小脑症状：包括小脑性步态、肢体共济失调和动眼障碍（持续性眼球震颤、眼球颤动、过度眼球跳动）核上性下视共视障碍或颤动发病5年内出现额颞痴呆或原发性进行性失语（不包括其它痴呆）病程三年后仍仅局限于双下肢PD症状多巴胺受体拮抗剂导致剂量和时间依赖的帕金森综合症中重度PD病人对高剂量左旋多巴治疗仍无疗效明显皮层感觉障碍（如：肢体失用、进行性失用）分子影像检查显示纹状体多巴胺神经元突触前未稍数量正常有证据显示PD表现是由其他病因所致，或运动障碍病

11、专家经过评估认为可能有其它疾病引起的PDS第十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月警示指标病情进展迅速（发病5年内经常依赖轮椅）发病5年内病情无进展发病5年内出现明显球麻痹（如：构音障碍、吞咽障碍）发病5年内出现吸气性呼吸障碍，如吸气喘鸣发病5年内出现严重植物神经障碍，并排除其它原因。如：体位性低血压（站立3分钟内出现收缩压减低30mmHg，舒张压减低15mmHg明显尿潴留或尿失禁（排除其它原因：女性尿失禁、前列腺肥大）发病3年内频繁出现跌倒（1年）（不包括晕厥、癫痫）发病10年内出现不对称性手、脚挛缩 发病5年后仍缺乏常见非运动症状（如：睡眠障碍、白天过度睡眠、RBD、植物神经症状、

12、体位性低血压、精神症状）存在明显锥体系损害症状双侧对称性发病或检查时双侧运动症状对称第十三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月帕金森病全程管理的内容如何发现帕金森病高危人群？如何预测帕金森高危个体向疾病转化？如何鉴别诊断不同病因导致的运动障碍？如何制定早期病人个体化治疗？如何预测、延缓和治疗药物并发症？如何减少和控制非运动症状？如何提高中晚期患者生存质量？第十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月Motor Dynamic Network - Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Motor Symptoms in PDJA

13、MA Neurol 2015, 72:432第十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月关注长期管理临床前期前驱期诊断和治疗蜜月期 运动并发症 (3 to 10 y)药物失效(8 to 15 y)活动受限认知障碍早期中期晚期非运动症状、运动减少运动症状+非运动症状运动并发症+非运动并发症1. Braak H, et al. J Neural Transm. 2003; 110: 517-5362. 陈彪, 等. 中国现代神经疾病杂志. 2011; 11(1): 1-3. 未发生运动并发症患者早期未雨绸缪、延迟/减少其发生 已发生运动并发症患者亡羊补牢第十六张，PPT共五十八页，创作于202

14、2年6月国际指南对PD治疗的认识日益深化AAN指南延缓病情进展改善症状减少运动并发症EFNS指南控制症状预防运动并发症SIGN指南EFNS指南EFNS/MDS指南控制症状提高生活质量延缓疾病进展控制症状预防运动并发症延缓疾病进展改善运动不能和非运动症状预防运动并发症20132011201020062002治疗目标1.Inzelberg R, et al. Neurology. 2002 Oct 22;59(8):1292; author reply 1292.2.The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinso

15、ns disease: national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. 2006; 1-242.3.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and pharmacological management of Parkinsons disease. A national clinical guideline. 2010; 1-68.4.Oertel W.H, et al. European Handb

16、ook of Neurological Management:2nd Edition. 2011; 237-2675.Ferreira JJ, et al. Eur J Neurol. 2013; 20(1): 5-15第十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月新版指南适应发展的需要，将更好地指导临床新版指南的制定，更好地适应PD治疗的发展、指导临床实践200620092014第一版第二版第三版中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月目 录指南制定的背景第三版PD治疗指南解读新版指南较

17、既往指南的更新312第十九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月帕金森病的治疗原则应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益治疗原则中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第二十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月帕金森病治疗的用药原则以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标提倡早期诊断、早期治疗应强调个体化特点，不同患者需要综合考虑患者的疾病特点和严重程度、有无认知障碍、发

18、病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征治疗原则中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第二十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月帕金森病的治疗，需考虑多方面因素何时开始治疗？用药时需考虑哪些因素？何种用药方式更优？第二十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月指南将帕金森病的病程分为早期和中晚期Hoehn-Yahr分级12.5级Hoehn-Yahr分级 35级根据临床症状严重程度的不同，将帕金森病的病程分为早

19、期和中晚期早期中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 中晚期第二十三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月早发型且不伴有智能减退的患者首选药物原则非麦角类DR激动剂MAO-B抑制剂复方左旋多巴COMT抑制剂经济原因遵照美国、欧洲治疗指南经济原因因特殊工作之需，或出现认知功能减退金刚烷胺复方左旋多巴或+COMT抑制剂小剂量非麦角类DR激动剂、MAO-B抑制剂、COMT抑制剂+小剂量复方左旋多巴首选方案首选方案首选方案对于早发型且不伴有智能减退的早期患者中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428

20、-433 第二十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月晚发型或有伴智能减退的患者首选药物原则尽量不应用抗胆碱能药物尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗一般首选复方左旋多巴中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 对于晚发型或有伴智能减退的患者第二十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月需警惕高剂量左旋多巴与运动并发症相关复方左旋多巴：苄丝肼+左旋多巴、卡比多巴+左旋多巴研究表明，高剂量左旋多巴是运动并发症的危险因素异动症剂末现象低龄起病低龄起病

21、高剂量左旋多巴高剂量左旋多巴左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治疗低体重女性女性UPDRS II基线评分高UPDRS II基线评分高UPDRS III基线评分高运动并发症相关危险因素1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 2. Warren Olanow C, et al. Mov Disord. 2013 Jul; 28(8): 1064-71.第二十六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月运动并发症风险随左旋多巴剂量呈依赖性增加Warren Olanow C, et al. MovDisord.2013 Jul;28(8):1064

22、-71.600mg/d31.3%57.1%65.7%81.8%运动并发症发生率无运动并发症的患者比例左旋多巴剂量第二十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月指南依然推荐多巴胺受体激动剂作为早期PD患者治疗的一线选择目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂：吡贝地尔缓释片普拉克索这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第二十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月29普拉克索在 中国上市200720世纪70年代麦角类多巴胺受体激动剂(如溴隐亭

23、)在临床上最先治疗帕金森病11994 培高利特在 中国上市21996泰舒达(第一个非麦角类多巴胺受体激动剂)最先在中国上市2003培高利特导致瓣膜心脏病的报道32008培高利特在 中国退市陈生弟. 帕金森病临床诊治手册. 人民卫生出版社. 2008; 108孙忠实. 中国医院用药评价与分析. 2007; 7(3): 166-167.中国处方药. 2003; (4): 80.泰舒达在中国拥有18年临床经验第二十九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月301.Kvernmmo T, et al. Clin Ther.2006;28(8):1065-78.2.Millan MJ. Pharmac

24、ol Ther. 2010;128(2): 229-73.3.Lebrun-frenay C, et al. Curr Med Res Opin. 2002; 184(4): 209-14.吡贝地尔唯一具有2受体拮抗作用的选择性D2/D3受体激动剂受体普拉克索吡贝地尔D2+D3+2+ATGATG：拮抗剂;+ ：激动剂;第三十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月31吡贝地尔全面控制各项运动症状治疗7个月时患者UPDRS*运动评分改善P0.0001P0.0001P0.0005P80%不需要补充左旋多巴的患者比例(%)治疗7个月P0.0001超过80%的患者，至少6个月以上不需要使用左旋多巴第

25、三十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月35吡贝地尔睡眠发作风险低，更安全1. Lebrun-Frenay C, et al. Curr Med Res Opin. 2002; 18(4): 209-14.2. Antonini A，et al. CNS Drugs. 2010; 24(10): 829-41.第三十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月36换用吡贝地尔，日间嗜睡显著减轻基线11周后基线11周后爱泼沃斯嗜睡量表(ESS)评分-4换用吡贝地尔组维持原药组研究将既往使用普拉克索、罗匹尼罗治疗存在日间过度嗜睡的患者分为两组，1组转换为吡贝地尔(n=80)，另一组维持原药

26、治疗(n=80)，结果表明换药后，日间嗜睡改善，嗜睡评分较原药组降低更多（-4 VS-2，P=0.01）P=0.01Eggert K，et al. Clin Neuropharmacol. 2014 Jul-Aug;37(4):116-22.爱泼沃斯嗜睡量表(ESS):用于评定白天过度嗜睡睡状态第三十六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月37吡贝地尔性价比卓越，更契合长期用药需求吡贝地尔缓释片普拉克索日均治疗费用 3-15 44-131第三十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月MAO-B抑制剂应用的注意事项在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠司来吉兰胃溃疡者慎用，禁

27、与-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用雷沙吉兰雷沙吉兰1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.2. Ferreira JJ, et al. Eur J Neurol. 2013 Jan;20(1):5-15. 2013年EFNS & MDS-ES 指南：司来吉兰预防运动并发症无效；没有证据支持雷沙吉兰可预防运动并发症第三十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月COMT抑制剂的疗效目前尚存争议可以改善患者症状，而且有可能预防或延迟运动并发症的发生但STRIDE-PD研究表明恩他卡朋双多巴早期应用并不能推迟运动并发症且增加异动症发生

28、未出现运动并发症的患者比例(%)左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋(LCE, n=373)左旋多巴/卡比多巴 (LC, n=372)P=0.038HR=1.2929%Stocchi F, et al. ANN NEUROL . 2010; 68: 1827.第三十九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月其他抗帕金森病药物主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用对60岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降， 所以要定期复查认知功能，一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用对60岁的患者最好不应用抗胆碱能药抗胆碱能药物对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助

29、(C级证据)肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用雷沙吉兰金刚烷胺中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第四十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月早期帕金森病的治疗策略首选中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第四十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月中晚期帕金森病患者的治疗一方面要继续力求改善患者的运动症状另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状临床表现极其复杂疾病进展药物副作用或运动并发症中晚期PD中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍

30、学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第四十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月运动并发症的治疗以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主症状波动的处理原则增加复方左旋多巴次数换用左旋多巴控释剂加用COMT抑制剂加用MAO-B抑制剂换用左旋多巴水溶剂手术治疗异动症的处理原则减量复方左旋多巴，增加服用次数减量复方左旋多巴，加用DR激动剂减量复方左旋多巴，加用COMT抑制加用金刚烷胺加用非典型神经安定剂手术治疗中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 加用DR激动剂第四十三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月帕金森病的

31、非运动症状精神障碍自主神经功能障碍睡眠障碍感觉障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡包括嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征对于抑郁和(或)焦虑的治疗，可应用选择性SSRI，也可应用DR激动剂中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第四十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月姿势平衡障碍的治疗目前缺乏有效的治疗措施主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或 跨越物体(真实的或假想的)等可能有益必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护

32、姿势平衡障碍的治疗中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第四十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月PD治疗中不容忽视的重要措施手术治疗康复与运动疗法心理疏导照料护理F1F2F4F3中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第四十六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月手术需严格掌握适应证和禁忌症手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量禁忌症手术靶点手术方法非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者包括神经核毁损术和DBS包括苍白球内侧部

33、(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)和丘脑底核(STN)术前对左旋多巴敏感可作为STN DBS治疗估计预后的指标(级证据)中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第四十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月目 录指南制定的背景第三版PD治疗指南解读新版指南较既往指南的更新312第四十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月更新1：早期PD治疗时机尽早启动2009年指南2014年指南中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 第四十九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月早期帕金森病患者病情进展迅速该前瞻性研究纳入145例临床患者和124例社区患者，对患者帕金森病的进展情况进行了跟踪，最长随访时间4年；早期：Hoehn & Yahr 1-2.5 期；中晚期：Hoehn & Yahr 3-5 期帕金森病统一评分量表(UPDRS)运动评分每年下降5.1%帕金森病统一评分量表运动评分每年下降病情进展快速0.35%早期中晚期Schrag A, et al. Mov Disord. 2007 May 15;22(7):938-45. 第五十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月更新2：强调对帕金森病应采取全面综合治疗2009年指南2014年指南疾病的运动症状和